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1 Membre d’
Cas Clinique SénologieMonaco Age Oncologie
Dr. Alexander Falk
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2 Membre d’
Patiente de 80 ansDécouverte sur mammographie d’une lésion de 8 mm du sein droit du quadrant supéro-externe
Traitement habituelTraitement anti hypertenseur
AntécédentsG2P2, premières règles 14 ans, ménopausée à 52 ans
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3 Membre d’
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4 Membre d’
Micro-biopsie
• 4 carottes de 0,9 à 1,4 cm• Envahies par une prolifération à type de
carcinome canalaire infiltrant Grade SBR I (1,2,2)
• Récepteurs oestrogènes 90%, Récepteurs progestérone 100%• Expression HER2 –• Pas d’engainement péri-nerveux• Ki67 < 5%
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5 Membre d’
Examen cliniquePS = 0Poids : 90 kgBonnet : 95EAsymptomatiquePalpation nodule infracentimétrique QSE
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6 Membre d’
Evaluation onco-gériatrique
Bon entourageIndépendante pour les actes de la vie quotidienneLéger déclin cognitifBonnes réserves fonctionnellesBalducci 2A
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7 Membre d’
RCP sénologie pré-opératoire
Conduite à tenir?
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8 Membre d’
Mastectomie partielle
Radiothérapie adjuvante
+
Quelles modalités de la radiothérapie?Pourquoi se poser la question en pré-opératoire?
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Traitement standard : 33 séances soit 7 semaines de traitement
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Radiothérapie adjuvanteUn bénéfice pour les < 70 ans
•Mastectomie partielle + radiothérapie adjuvante permet un contrôle local similaire à la mastectomie totale (Lancet EBCTG 2005)
•RT adjuvante : Bénéfice en survie globale démontré pour les tumeurs de mauvais pronostic (Lancet EBCTG 2005)
•Problème :
➢ Etudes anciennes (pas de données immunohistochimiques)
➢ Anti-aromatases non disponibles, seulement tamoxifène
➢ N’incluent pas des patients > 70 ans
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Données prospectives RT adjuvante> 70 ans
CALGBHugues et al. CO 2013
Potters et al. IJROBP 2007 PRIME IIKunkler Lancet Oncol
2015
Nombre de patientes 636 869 1326
Age ≥ 70 ans ≥ 50 ans (Moyenne = 66) ≥ 65 ans
Taille tumeur < 2 cm < 3 cm < 3 cm
Récepteurs hormonaux Positifs Positifs Positifs
HER2 Inconnu Inconnu Inconnu
Resultats récidive mammaire
10 ansTAM seul : 10% TAM +RT : 2%
HT seul : 5,1%HT + RT : 0,4%
5 ansTAM seul : 4,1%TAM + RT : 1.3%
Dose RT 50 Gy 50 Gy +/ - boost 10 Gy 50 Gy
Bénéfice modeste en survie sans récidiveAucun bénéfice en survie globale
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Chesney IJROBP 2017
Diminution du risque absolue de
récidive de 5%NNT : 21
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Irradiation partielle accélérée du sein (IPAS)
•80% des récidives à la proximité immédiate tumeur initiale
•Irradier uniquement lit tumoral permettrait d’obtenir un très bon contrôle local sans les effets secondaires et contraintes de l’irradiation du sein entier
•Particulièrement intéressant pour des gros volumes mammaires
•L’irradiation partielle permet d’augmenter la dose/fraction et de diminuer la durée du traitement
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Irradiation partielle accélérée du sein (IPAS)
IPAS
Intra-opératoire
Curiethérapie
RC3D
Stéréotaxie
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15 Membre d’
Traitement per-opératoire1 seule fraction de 20 GyDélivré en quelques minutesNon inférieur à radiothérapie externe classiqueUniquement tumeurs de bon pronostic
Intérêt de l’indication pré-opératoire
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16 Membre d’
Mastectomie partielle
Radiothérapie adjuvante
+
Irradiation sein entier Irradiation partielle accélérée
Per-opératoire Post-opératoire
Contacthérapie Curiethérapie
Volume mammaireBon pronostic
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17 Membre d’
La patiente est opérée
•Mastectomie partielle
•Pas de traitement de radiothérapie adjuvante per opératoire
•Carcinome canalaire infiltrant (NST)
•Grade I
•Taille : 10 mm
•RE 100%, RP 90% HER2 – Ki67 < 5%
•Ganglion sentinelle : 0N+/3
•Marges saines > 5mm, pas de contingent in situ
•pT1bN0(sn)
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18 Membre d’
RCP sénologie post-opératoire
Conduite à tenir?
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19 Membre d’
Mastectomie partielle
Radiothérapie adjuvante
+
Irradiation sein entierRadiothérapie externe
Irradiation partielle accélérée
Post-opératoire
CuriethérapieRadiothérapie externe
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20 Membre d’
Radiothérapie externeTraitements hypofractionnés
•Schémas Start A/B :
• 40 Gy / 15 fractions
• 3 semaines de traitement ou 5 semaines 1j / 2
• Validé à tout âge
•Courdi (Radioth Oncol 2006) :
• 32,5 Gy en 5 fractions
• 1 séance par semaine pendant 5 semaines
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Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche
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22 Membre d’
Une IPAS?
✓Age : post-ménauposique
✓Taille tumorale <= 25 mm
✓Statut ganglionnaire : pN0
✓Histologie : CCI/CCIS non extensif
✓Marges de résection : négatives
✓Emboles vasculaires : négatifs
✓Grade : 1-2
✓Récepteurs hormonaux : tous
✓Triple négatif : exclu
Recommandations RCP Saint Paul 2017
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Pré-implant Post-implant
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Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche
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ADL IADL
QoL
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11/12/15
Même gain que la radiothérapie!
Hormonothérapie seule?
•Tous les essais de radiothérapie ont été faits avec le tamoxifène
• Gain de 1-5% en faveur RT +TAM versus TAM seul
•Etudes ATAC et BIG
• ATAC - SSR : 85% bras IA vs 81,7% bras TAM
• BIG – Reduction du RR de 18% en faveur IA vs TAM.
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11/12/15
Shunway – Annals of Surgical Oncology - 2017
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11/12/15
Faut il irradier les cancers du sein de bon pronostic des patientes âgées?
Irradiation sein entier (schéma
hypofractionné)
Irradiation partielle
accélérée
Hormonothérapie seule
Evaluation oncogériatriqueet oncologique
multidisciplinaire
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31 Membre d’
Alexander FALK
Oncologue - Radiothérapeute
Établissement habilité à recevoir des dons et legsPour soutenir le Centre www.centreantoinelacassagne.org