cas cliniques autour des troubles hydro-électrolytiques et acido-basiques daprès l. bellamycca,...
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Cas cliniques autour des troubles hydro-électrolytiques
et acido-basiques
D’après L. BellamyCCA , Hôpital Cochin
Patiente de 82 ans, hospitalisée en orthopédie pour une fracture
du col du fémur depuis 48h arrive au bloc
En lisant la feuille d’anesthésie, on découvre
- une démence débutante raison pour laquelle elle vit en institution
- elle attend depuis 48h que l’INR descende en dessous de 1,5 car elle est sous AVK pour une AC/FA
- Une HTA sous béta bloquant
Que faites vous ???
• Vérification identité, allergie, port appareil dentaire
• Surveillance Scope, PA, sat
• S’assurer de la présence du bilan sanguin, vérifier groupe , RAI et le reste…INR….
Son bilan…
INR 1,4
Hb 10,7 g/dl
Ht 30,7%
GB 11 900.10exp9/l
Pl 309 000.10exp9/l
Na+ 148 mmol/l
K+ 3.6 mmol/l
Cl 102 mmol/l
CO2 tot 27 mmol/l
Prot 58 g/l
Créat 110 mmol/l
Urée 12 mmol/l
Quelles sont les problématiques chez cette
patiente ?
1
2
Anémie et Saignement
• Anémie préopératoire (hématome, carence alimentaire pré opératoire..)
• Pas de tachycardie réactionnelle car béta bloquants
problématiques
• Chirurgie hémorragique
• Patiente habituellement sous AVK mais INR est compatible avec la réalisation du geste (< 1,5)
Déshydratation et Hyper Na+
• Ne boit pas (démence, âgée..)
• Laisser à jeûn en raison de la chirurgie
problématiques
Conduite à tenir
• Induction– Vérifier INR préop et appeler le CTS – Remplissage préopératoire prudent (I cardiaque,
rénale..)– Titration des morphiniques, narcotiques..– Utiliser Ephédrine ++
• Per opératoire– Compenser les pertes sanguines
• Post opératoire – Perfusion G5% sans NaCl
Hypernatrémie
Apports selsOu rétention
Traitements Écart régimeHyperaldostéronismeCTC
Pertes eau sans sels
Polyurie aqueuse (mannitol, glucose..)Pertes extra rénales (brûlés, diarrhées..)
HYPERNATREMIE > 150 mmol/l HYPONATREMIE < 130 mmol/l
- Entraîne une augmentation de la sortie d’eau du secteur intracellulaire
- Liée à une augmentation du capital sodé ou à une diminution de l’eau totale.
- Entraîne une diminution de la sortie d’eau du secteur intracellulaire
- Liée à une diminution du capital sodé ou à une augmentation de l’eau totale.
Signes cliniques et biologiques Signes cliniques et biologiques
- Déshydratation intracellulaire : perte de poids, sécheresse des muqueuses (bouche et langue sèches), fièvre, somnolence ou agitation, coma avec crises convulsives, possible HTA.
- Hypernatrémie, hyperchlorémie, hématocrite +/- , hyperglycémie +/-, urée sanguine +/- , (catabolisme cellulaire)
- Hyper hydratation intracellulaire : œdèmes, HTIC avec céphalées et nausées, vomissements, coma.
- Possible hypoTA.- Hématocrite basse, hypo-protidémie- Déshydratation extracellulaire associéeHypotension, pli cutané, yeux cernés, collapsus- Hémoconcentration, protidémie,hyper osmolarité plasmatique.
Traitement Traitement
Apport d’eau en quantité suffisante, isotonique Pertes par dilution : diurétiques et restriction hydrique et sodée.
Pertes par déplétion sodée : apport de solutions salines hypertoniques
Etiologies Etiologies
Diabète insipide, fièvres, sueurs - Excès d’eau, - restriction hydrique insuffisante dans l’Insuffisance
Rénale,- Insuffisance surrénalienne- Hyponatrémie de redistribution, liée au transfert d’eau du
secteur extracellulaire (en cas d’hyperglycémie)
Patient de 65 ans, porteur d’une stomie qui est repris au bloc à 3 mois en urgence pour une laparotomie exploratrice
en raison d’une défense abdominale fébrile..
En lisant la feuille d’anesthésie on découvre..- notions de vomissements et de diarrhées profuses depuis plusieurs jours
- sous CTC au long cours pour une maladie inflammatoire des intestins
Que faites vous ???
• Vérification identité, allergie, port appareil dentaire
• Surveillance Scope, PA, sat
• S’assurer de la présence d’un bilan sanguin, vérifier Iono ++
Son bilan…
Hb 12.8 g/dl
Ht 32,7%
GB 22 000.10exp9/l
Pl 415 000.10exp9/l
pH 7.40
pO2 285 mmHg
pCO2 28 mmHg
Na+ 148 mmol/l
K+ 2.5 mmol/l
Cl 90 mmol/l
CO2 tot 38 mmol/l
Prot 42 g/l
Créat 78 mmol/l
Urée 5 mmol/l
Quelles sont les problématiques chez ce
patient ?1
2
3
Déshydratation
• Pertes digestives énormes (vomissements, diarrhées..)
• Risque hypotension sévère à l’induction
Problématique
Hypo K+
• Vomissements (avec perte de Chlore)
• Diarrhées
• Prise de CTC
Problématique
Acidose
• Pertes de H+ Acidose métabolique
• Compensée par une hyperventilation expliquant l’hypocapnie
Problématique
En per opératoire, tout à coup la tension baisse et le scope
se modifie…
Que faites vous??
Torsade de pointe… Risque de TV
En urgence,
Appel du MARSulfate de Magnésium à 15% (1 amp=1,5g=10ml)
2 amp= 3g IVD
puis relais IVSE 0,5 à 1g/h
Recharge en potassium IVSE 0,5 à 1g/h+/- Isuprel 5 amp/ 250 ml de G5% (obj 90 bpm)
Conduite à tenir
• Induction– Perfusion de Ringer
• Per opératoire– Compenser les pertes
• Post opératoire - surveiller iono et GdS
hypoK+
Pertes digestives de K+
DiarrhéesVomissementsFistules
Pertes rénales de K+
DiurétiquesCTC…
L’hypokaliémie entraîne :
• une augmentation de l’automaticité cardiaque ;• une diminution du potentiel d’action ;• un retard de la repolarisation ventriculaire ;• une augmentation de la période réfractaire ;• des troubles du rythme par phénomène de réentrées.• 2.1.2. Conséquences musculaires• Asthénie ;• crampes musculaires, myalgies ;• paresthésies ;• à l’extrême paralysies musculaires ascendantes.• 2.1.3. Conséquences digestives• Distension gastrique ;• iléus paralytique ;• troubles sphinctériens (rétention aiguë d’urines).
HYPERKALIEMIE > 5 mmol/l HYPOKALIEMIE < 3,4 mmol/l
Urgence médicale (attention à la technique de prélèvement, un garrot trop serré, trop longtemps fausse le résultat)
Carence d’apportTransfert exagéré du secteur extracellulaire vers le
secteur intracellulaire alcalose, insuline, paralysie périodique
Signes cliniques et biologiques Signes cliniques et biologiques
- Cardiaque : troubles de la conduction, onde T pointue et symétrique, BAV, QRS élargi, risque de fibrillation ventriculaire et +/- arrêt cardiaque
- Musculaire : paresthésies des extrémités et de la région péribuccale, faiblesse musculaire, paralysie
- Electrolytique : effet natriurique et prédisposition à l’acidose métabolique
- Cardiaques : troubles du rythme pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque (tachycardie, extrasystoles, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, torsades de pointe), modification de l’onde T, allongement de QT, hypotension artérielle
- Neuromusculaires : crampes, myalgies, paralysies, rhabdomyolyse si K+< 2,5 mmol/l
- Digestifs : iléus paralytique (diminution de la mobilité gastrique)
- Rénales : rétention urinaire, insuffisance rénale fonctionnelle
Etiologies Etiologies
Excès d’apports, erreur de prélèvement, acidose métabolique et/ou respiratoire, insulinopénie, hyperglycémie,
Hyper Thermie Maligne, CEC, Hyper catabolisme
Pertes digestives (aspirations, vomissements), rénales ou cutanées
fuites digestives (fistules), diurétiquesbrûlures < à 48 heureshypothermie, Delirium TremensIntoxication aux Benzodiazépines
Traitement Traitement
- Favoriser l’entrée du potassium dans la cellule : insuline et G 30%
- Antagoniser les effets électriques : Gluconate de calcium,
Kayexalate®Sérum bicarbonaté, Sodium- Hémodialyse
- Apport de potassium par voie orale ou intraveineuse en IV Lent, de préférence en Pousse Seringue
Electrique, sur une voie centrale- Surveillance cardiaque
Acidose métaboliqueBaisse HCO3-
Apports d’acides
Production endogène(acidocétose..)Rétention (I rénale)Apport exogène(intox Aspirine, OH..)
Pertes de bases
Digestives (diarrhées..)Rénales (Diamox..)
On descend au réveil un patient avec des troubles de la
conscience à J3 d’une chirurgie pulmonaire
Le MAR prescrit un bilan et vous demande de réaliser une glycémie capillaire… 7.4 mmol/l
PAS 120/78 pouls 70 sat en AA 93%
Le patient est en sueur
Variation de la valeur Augmentation Diminution
Du pH Alcalose Acidose
De la PaO2 Hyperoxie Hypoxie
De la PaCO2 Hypercapnie Hypocapnie
Des HCO3- Hyperbasémie Hypobasémie
Que pourriez vous retrouver sur ce bilan qui pourrait
expliquer les troubles de la conscience ?
1 2
Hyponatrémie
<130 mmol/l
En lien avec ……
Etiologie
HyperhydratationSIADH
Acidose respiratoire
• Hypercapnie >42 mmHg• En lien avec…
Etiologie
Surdosage morphiniquesDécompensation pathologie respiratoire préexistantAtélectasie Épanchement pleural
Hyponatrémie
Apports d’eau sans sels
ou rétention d’eau
Hydratation au G5%PotomanieSIADHI cardiaqueCirrhose..
Pertes de sels
CSWS
Acidose respiratoireHypercapnie
= Hypoventilation
Compensée (CO2T haut)
I respiratoire chronique
Non compensée(CO2T normal)
I respiratoire aigue
Surdosage morphiniquesDécompensation pathologie respiratoire préexistantAtélectasie
Épanchement pleural
Bilan normal
• AVC
• Phase post critique d’une crise d’épilepsie
ACIDOSE RESPIRATOIRE METABOLIQUE
AIGUE CHRONIQUE AIGUE CHRONIQUE
pH
PaCO2 N ou
HCO3- N
ALCALOSE RESPIRATOIRE METABOLIQUE
AIGUE CHRONIQUE AIGUE CHRONIQUE
pH
PaCO2 N N ou
HCO3- N
Un patient de réanimation en choc septique arrive au bloc en
urgence pour pose d’une JJ dans le cadre d’une très probable pyélonéphrite sur obstacle..
En lisant la feuille d’anesthésie, on découvre
-L’absence d’antécédents particulier
-habituellement sous Plavix arrêté depuis 48h
Le médecin regarde la bilan puis vous demande de préparer le matériel pour
une crush induction…
Hb 14 g/dl
Ht 37%
GB 36 000.10exp9/l
Pl 510 000.10exp9/l
Na+ 136 mmol/l
K+ 5.2 mmol/l
Cl 102 mmol/l
CO2 tot 27 mmol/l
Prot 70 g/l
Créat 250 mmol/l
Urée 17 mmol/l
L’induction débute , vous intubez le malade finalement
sans difficultés avec un Mandrin long mais très
rapidement le scope sonne…Le patient est en arrêt
cardiaque sur TV compliquée de FV
Quelle peut en être la cause ??1 2
IOT oesophagienne
• Vérifier auscultation, capno…
• Débuter les manœuvres de réanimation (CEE…)
• Et réintuber le malade
Etiologie
Hyper K+
En lien avec …
Etiologie
CélocurineInsuffisance rénale
hyperK+
Augmentation des apports
Endogènes(acidose,nécrose tissulaire..)Exogènes
Diminution des pertes
I rénale Diurétiques épargneursI surrénale
Vous rétablissez un rythme cardiaque …le MAR pose un
KTC et une artère …et vous demande de faire un
GdS..
Que vous attendez vous à trouver?
pH 7.20
pO2 200 mmHg
pCO2 37 mmHg
CO2t 15 mmol/l
EB - 8
Acidose métabolique
Vous surveiller une chirurgie de prothèse totale de
hanche…peu après l’alésage du cotyle la tension baisse à
60mmHg de systolique , vous appelez le MAR et faite un
hémocue ….5 g/dl !!!
Le MAR commande 6CGR et 3 PFC …pendant ce temps le
chirurgien tente de réaliser l ’hémostase des vaisseaux
illiaques touchés..avec difficulté …il fait appeler un
chirurgie vasculaire….Le MAR commande encore 4
CGR et 2 PFC
Le chirurgien vasculaire arrive finalement et contrôle le saignement
…mais la tension reste basse
mise sous noradrénaline …mais entre temps sur le scope vous
observez…
Quel peut être le problème ?
1 2
Hypothermie
Transfusion massive sans réchauffeur..
Etiologie
Hypocalcémie
• < 2 mmol/l• Les CGR contiennent du Citrate qui chélate le
Ca++
Gluconate de Ca++ 10% ou chlorure de Ca++ si allongement QT10ml en IV sur 10 min puis éventuel relais par 20 à 30 cc
dans 1L de G5% à passer sur 12-24h
* éviter le bicarbonate ou phosphate, qui peuvent former des sels insolubles, et si ces anions sont nécessaires, on utilise une autre ligne veineuse
Etiologie
Hypocalcémie
Baisse de la production
endogène
Hypoparathyroidie
Chélation, hyperfixation
ou augmentation élimination
Transfusion massivePancréatiteDiurétiques anseLaxatifs