Cas cliniques

Mme A. 47 ans n  Prof. de maths n  Pyrosis ancien (plus de 5 ans) et épigastralgies depuis

deux ans n  Irritation de la gorge ORL cordes vocales rouges n  Endoscopie: hernie hiatale de 3 cm sans oesophagite n  Amélioration par IPP mais incomplète et IPP

dépendance n  chirurgie anti-reflux (type Nissen) en octobre

2011 n  Consulte un mois après cette intervention pour

« votre avis » car « mauvais résultat de la chirurgie »

Que faites vous ?

Mme A. 47 ans n  Prof. de maths n  Pyrosis ancien (plus de 5 ans) et épigastralgies depuis

deux ans n  Irritation de la gorge ORL cordes vocales rouges n  Endoscopie: hernie hiatale de 3 cm sans oesophagite n  Amélioration par IPP mais incomplète et IPP

dépendance n  chirurgie anti-reflux (type Nissen) en octobre

2011 n  Consulte un mois après cette intervention pour

« votre avis » car « mauvais résultat de la chirurgie »

Que faites vous ? Clinique des symptômes actuels ? Quels signes et bilan préopératoires ? Pour décider de traiter avec ou sans examens complémentaires

Symptômes

NATURE n  Epigastralgies n  Ballonement n  Constipation n  Dysphagie n  Estomac plein n  Vomissements n  Nausées n  Douleurs

retrosternales n  Perte de poids

CHRONOLOGIE n  Avant la chirurgie n  Depuis la chirurgie

Bilan préopératoire

n  FOGD: systématique « hernie hiatale sans oesophagite »

n  PH-métrie si reflux atypique (indication large) « positive (RGO) »

n  Manométrie indication large, a fortiori si suspicion d’achalasie ou de sclérodermie

« Ondes peristaltiques d’amplitude un peu diminuée mais propagées, trouble habituel en cas de reflux »

Mme A. 47 ans n  Prof. de maths n  Pyrosis ancien (plus de 5 ans) et épigastralgies depuis

deux ans n  Irritation de la gorge ORL cordes vocales rouges n  Endoscopie: hernie hiatale de 3 cm sans oesophagite n  Amélioration par IPP mais incomplète et IPP

dépendance n  chirurgie anti-reflux (type Nissen) en octobre

2011 n  Consulte un mois après cette intervention pour

« votre avis » car « mauvais résultat de la chirurgie »

Que faites vous ? Quelles causes les plus probables à cette date (1 mois) ?

Complications

Etude sur 3367 patients ayant eu une chirurgie de reflux entre 1990 et 2001

•  Mortalité: 0,8% •  Dysphagie: 19,4% Dilatation: 6,4% •  Nouvelle chirurgie: 2,3% •  50% prennent des IPP, antiH2 après la chirurgie Dominitz JA et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Mar;4(3):299-305.

Dysphagie

n  La malade souffre d’une dysphagie n  aux solides n  a perdu 3 kg

Que faites vous ?

Dysphagie

n  Symptôme le plus fréquent en post opératoire n  Amélioration progressive spontanée fréquente

dans les 3 premiers mois

n  Causes: liée au RGO: oesophagite, sténose Obstruction mécanique liée au Nissen Trouble moteur de l’œsophage

Autres Complications

n  Gasbloat syndrom (impossibilité d’éructer) n  slipped nissen (glissement de la fundoplicature)

n  Douleurs abdominales, ballonnements, gaz rectaux, diarrhée

n  Ulcères gastriques

n  Achalasie post opératoire

Prise en charge

Dysphagie > 3mois: Dilatation (efficacité dans 2/3 des cas), réintervention si inefficace Gasbloat syndrome: régime alimentaire, agents prokinétiques,orthophonie

Achalasie: Dilatation, injection de toxine botulique

Conclusion

•  Poser les bonnes indications

•  Chirurgie fonctionnelle …

•  Discuter avec le patient du rapport bénéfice risque

Mme B. 41 ans

•  ATCD Gastrectomie Consulte pour : depuis la chirurgie il y a deux ans •  Douleurs abdominales intenses •  et malaises avec palpitations, sueurs, qui l’obligent à

s’allonger •  Sévères… rendant la vie très difficile •  Survenant après les repas

Que faites vous ?

Dumping syndrome

•  Complication fréquente de la chirurgie oesophagienne, gastrique et bariatrique

•  Symptômes : 25-50% des malades gastrectomisés w  75% : dumping syndrome précoce (30 min) w  25% : dumping syndrome tardif (2-3h)

•  Manifestations invalidantes : 1-2% patients •  Conséquence : restriction alimentaire

w  Perte de poids - Dénutrition

Dumping syndrome conséquence d’une vidange gastrique anormalement rapide

Diminution du volume gastrique

Arrivée brutale d’un chyme hyperosmolaire dans le grêle

Afflux d’eau et d’électrolytes vers la lumière intestinale

•  Distension du grêle : signes digestifs

•  Hypovolémie : s. vasomoteurs

DS précoce <30 minutes

Ducrotté GCB 2005, Tack Nature Reviews 2009

Dumping syndrome conséquence d’une vidange gastrique anormalement rapide

Diminution du volume gastrique

Arrivée brutale d’un chyme hyperosmolaire dans le grêle

Afflux d’eau et d’électrolytes vers la lumière intestinale

•  Distension du grêle : signes digestifs

•  Hypovolémie : s. vasomoteurs

DS précoce <30 minutes

DS tardif 2-3 heures

Absorption rapide du glucose

Hyperinsulinémie

Hypoglycémie

Ducrotté GCB 2005, Tack Nature Reviews 2009

Diagnostic Clinique : symptômes évocateurs

Tack, Nat. Rev. 2009

Score de Sigstad

Diagnostic Si doute diagnostique

2.  Test de provocation

•  Ingestion de 50 g de glucose après nuit de jeûne •  Avant et toutes les 30 min : FC, PA, Hématocrite,

glycémie

•  DS précoce (30 min): FC, Hématocrite •  DS tardif (120-180 min) : hypoglycémie

3.  Scintigraphie gastrique : vidange gastrique accélérée

Traitement

1.  Mesures hygiéno-diététiques •  Fractionnement repas (6/jour) •  Dissocier solides/liquides •  Suppression aliments à IG élevé (DS retard) •  Position allongée 30 min après repas

2.  Acarbose Glucor® (DS retard) •  Inhibiteur a-glycosidase hydrolase •  Inhibe l’absorption intestinale glucides •  EI digestifs « bas » : flatulences, diarrhées

Tack, Nat. Rev. 2009

Traitement

3.  Octréotide •  Forme rapide : sandostatine 50-100µg/j SC •  Forme LP : 20 mg SC/mois

•  Résultats Efficacité long terme (93+/-15 mois) : 41%

•  Effets secondaires •  Douleur au point d’injection •  Stéatorrhée •  Calculs vésiculaires

Traitement DS sévères avec échec des RHD

Tack, Nat. Rev. 2009