LAPORAN KASUS BEDAH UMUM SNAKE BITE

LAPORAN KASUS BEDAH UMUMSNAKE BITE

Pembimbing :Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.BDisusun oleh :Fajar Nugraha Mulya Loe (406127119)

SNAKE BITE

Identitas PasienNama : Tn. C. A.Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur : 19 tahunAlamat: Karangawang, TembalangPekerjaan: Belum BekerjaPendidikan: SMPSuku Bangsa: JawaAgama: IslamStatus : Belum MenikahTanggal masuk RS : 10 Maret 2014

Anamnesa (Autoanamnesa)Tanggal pemeriksaan : 11 Maret 2014

Keluhan Utama : nyeri pada tangan kiri akibat gigitan ularRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD KotaSemarang diantar temannya pada tanggal 10 Maret 2014 pukul 22.55 dengan keluhan nyeri pada tangan kiri setelah jari telunjuk tangan kiri digigit ular sejak 30 menit yang lalu (pukul 22.30 WIB) saat pasien sedang mencari burung. Cri-ciri ular yang pasien lihat adalah panjang 20 cm, warna hijau, ekor berwarna merah. Saat tahu tangan pasien digigit ular, pasien sempat kaget lalu mengibaskan tangannya yang tergigit ular. Setelah tergigit, pasien tetap sadar penuh, namun pasien mengaku luka bekas gigitan ini bertambah nyeri, ada perdarahan yang mengalir lewat luka gigitan. Tangan pasien juga terasa kesemutan, bengkak sampai ke pergelangan tangan. Pasien mengaku tidak merasa lemas, tidak mual, tidak muntah dan tidak sesak nafas. Kencing warna merah atau hitam (-), berdebar-debar (-), lemah anggota tubuh (-), gusi berdarah (-), kaku otot (-). Saat datang ke IGD, pasien hanya menutup luka gigitan dengan kain untuk menghentikan perdarahannya. Pasien telah dirawat lukanya dengan membuka luka dan membersihkan luka serta membalut luka. Dokter jaga segera memberi Serum Anti Bisa Ular di IGD sebelum pasien mondok di bangsal Nakula. Setelah dilakukan test terhadap SABU, pasien ternyata alergi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita hal yang sama seperti ini sebelumnya.Riwayat Darah tinggi: disangkalRiwayat kencing manis: disangkalRiwayat Maag: disangkalRiwayat sesak nafas: disangkalRiwayat Alergi obat: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah kandung pasien pernah mengalami hal yang sama seperti pasien.Riwayat Darah tinggi: disangkalRiwayat kencing manis: disangkalRiwayat Maag: disangkalRiwayat sesak nafas: disangkalRiwayat Alergi obat: disangkal

Riwayat Sosial-Ekonomi

Saat ini pasien belum bekerja dan belum menikah. Sehari hari biaya pasien ditanggung orang tua pasien.

Pemeriksaan Fisik

Parameter02/03/14Tekanan darah (mmHg)120/90Nadi (x/menit)76RR (x/menit)20Suhu (oC)36,7Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos MentisBB : 60 kg TB : 168 cmIMT : 21,26 (normoweight)Tanda Tanda Vital

Mata : ca -/- , si -/-, ptosis -/-, refleks cahaya +/+, visus normalHidung : simetris, sekret -/-, septum deviasi -/-Telinga : bentuk normal, sekret -/-, discharge -/-Tenggorok : hiperemis - , nyeri telan -Mulut : sianosis -, mukosa tidak kering

KESAN : NORMALThoraksJantungParuInspeksiIctus cordis tidak tampakHiperpigmentasi (-), hemithorax D = S, ICS normal, diameter AP : Lat= 2:1, retraksi otot-otot bantu napas (-), retraksi costa (-)PalpasiIctus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra, diameter 1cm, tidak kuat angkat, thrill(-)Nyeri tekan (-), tumor (-), krepitasi (-), pelebaran ICS (-), stem fremitus D = SPerkusiBatas jantung kanan : ICS V sternal line dextra, Batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial MCL sinistra, Batas atas jantung : ICS II sternalis sinistraBatas pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistraSonor di kedua lapang paru, Batas paru-hepar di ICS V MCL sinistraAuskultasiBJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen

Inspeksi : flat, striae (-), dilatasi vena (-)Auskultasi : BU (+), normalPerkusi : timpaniPalpasi : supel, nyeri tekan -, nyeri lepas

KESAN : PEMERIKSAAN THORAX dan ABDOMEN NORMAL

Anggota GerakLenganKananKiriOtotTonus:baikbaikMassa:tidak adatidak adaSendi:tidak ada kelainantidak kelainanGerakan: baiknyeri saat gerakKekuatan:baik (5)sedang (4)Oedem:tidak adaadaLain-lain: tidak adalesi regio palmar Petechie tidak adatidak ada14Tungkai dan KakiKananKiriLuka:tidak adatidak adaVarises:tidak adatidak adaOtot Tonus:baikbaikMassa:tidak adatidak adaSendi:baikbaikGerakan:baikbaikKekuatan:baikbaikOedem:(-)(-)Lain-lain:tidak adatidak adaPetechie :tidak adatidak ada15Saraf : fungsi nervus cranialis dan spinalis dalam batas normal, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, fungsi SSP dalam batas normal, terdapat penurunan sensoris daerah swelling.Kesan : terdapat edema dan lesi di palmar sinistra, lengan kanan nyeri untuk bergerak, kekuatan lengan kiri menurun, terdapat penurunan sensoris daerah swelling.

Status Lokalis

Regio : Digiti phalang II sinistraInspeksi : Tidak terlihat 2 lubang bekas gigitan ular, terlihat luka sayatan sekitar lubang gigitan.Swelling (+) hingga ke dorsum manus sinistra non-pittingwarna : > gelap dari kulit normalnya terutama sekitar luka gigitan hitambula (-), petekie (-), ekimosis (-), eritema (+)discharge : pus (-), darah (+)

Palpasi :Luka sayatan : panjang 2,5 cm, lebar 0,2 cm, kedalaman 0,5 cmsuhu : normal sesuai dengan kulit sekitarnyeri tekan : (+)pulsasi arteri radialis (+), arteri brachialis (+)sensoris: menurun kelemahan otot biceps dan triceps (-) harusnya di beri tahananpembesaran kelenjar getah bening aksila (-)Krepitasi, undulasi, fluktuasi, indurasi??CRT???

PEMERIKSAAN PENUNJANGtanggal 11 Maret 2014 Darah Rutin3/3/14HemoglobinLeukositTrombositHematokrit16.21100026900043.9Imunologi HbsAgNegatifKimia KlinikUreumKreatininSGOT SGPT15.1 mg/dl1.1 mg/dl14 U/L8 U/LRESUMEPasien datang ke IGD RSUD KotaSemarang dengan keluhan nyeri pada tangan kiri setelah jari telunjuk tangan kiri digigit ular sejak 30 menit yang lalu saat pasien sedang mencari burung. Ciri-ciri ular adalah panjang 20 cm, warna hijau, ekor berwarna merah. Saat tahu tangan pasien digigit ular, pasien sempat kaget lalu mengibaskan tangannya yang tergigit ular. Setelah tergigit, pasien tetap sadar penuh, namun pasien mengaku luka bekas gigitan ini bertambah nyeri, ada perdarahan yang mengalir lewat luka gigitan. RESUMETangan pasien juga terasa kesemutan, bengkak sampai ke pergelangan tangan. Pasien mengaku berdebar-debar (-), lemah anggota tubuh (-), gusi berdarah (-), kaku otot (-). Saat datang ke IGD, pasien telah dirawat lukanya dengan membuka luka dan membersihkan luka serta membalut luka. Dokter jaga segera memberi Serum Anti Bisa Ular di IGD sebelum pasien mondok di bangsal. Setelah dilakukan test terhadap SABU, pasien ternyata alergi.RPD : -RPK : -

Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien laki-laki usia 19 tahun dan didapatkan status generalisata BMI normoweight, status generalis lain dalam batas normal selain itu dilakukan pemeriksaan status lokalis pada manus sinistra pasien, didapatkan sebagai berikut :

Regio : Digiti phalang II sinistra.Inspeksi : Tidak terlihat 2 lubang bekas gigitan ular, terlihat luka sayatan sekitar lubang gigitan, Swelling (+) hingga ke dorsum manus sinistra, warna : > gelap dari kulit normalnya terutama sekitar luka gigitan, eritema (+), discharge : darah (+)

Palpasi : Luka sayatan : panjang 2,5 cm, lebar 0,2 cm, kedalaman 0,5 cm, suhu : normal, nyeri tekan : (+), pulsasi arteri radialis (+), arteri brachialis (+).

Diagnosis Kerja Snake Bite pada digiti phalang II sinistra.

Diagnosis banding Anafilaksis tidak usahTrauma vaskular ekstremitas lihat vaskuler yg besarScorpion StingTidak perlu DD

Penatalaksanaan Proteksi DiriInformed consent : edukasi mengenai penyakitnya, etiologi, penatalaksanaan, komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis.Dibelakang ICnyaPenatalaksanaan Non Farmakologi : Terapkan ABCDEImobilisasi ekstremitas yang luka, bila perlu posisi setinggi jantung.Aktivitas fisik minimal.Bila ular mati, bawa dengan box keciluntuk diidentifikasi. Monitoring dan evaluasi berkala luka gigitan yang sudah di-insisi.Farmakologi : Inf. RL 30 tpminj. Cefotaxim 3 x I gram,inj. Ketorolac 2 x 30 mg,Inj. Methyl prednisolon 3 x 125 mgBeri ATS Komplikasi

Toksisitas Sistemik multi organ failureToksisitas saraf paralisis otot pernafasan, kebutaan, kegagalan fungsi organ yang dipersarafiHemolisis, syok anafilaktik, syok berat (efek langsung ke jantung)Perdarahan peritoneum dan perikardium, tetanusDepresi pernafasanKardiotoksikHematotoksik Sindrom Kompartemen

Prognosis

Ad vitam : ad bonamAd sanationam : ad bonamAd fungtionam : ad bonam