LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN-SEDANG, TB PARU, DAN GIZI BAIK

Disusun oleh :

Alice Melissa Simaela

03010020

Pembimbing :

dr. Lilia Dewiyanti, SpA, M.Si, Med

dr. Zuhriah Hidajati, SpA, M.Si, Med

dr. Slamet Widi Saptadi, SpA

dr. Hartono, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 25 MEI 2015 - 8 AGUSTUS 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien:An. F

Umur:4 tahun

Jenis kelamin:Perempuan

Agama:Islam

Suku:Jawa

Alamat:Jalan Duwet 1, Semarang Selatan Kota Semarang

Ruang:Nakula IV

Nomor RM:321032

Nama ayah:Tn. A

Umur:22 tahun

Pendidikan terakhir:SLTA/sederajat

Pekerjaan:Karyawan swasta

Nama ibu:Ny. Y

Umur:21 tahun

Pendidikan terakhir:SD/sederajat

Pekerjaan:Buruh

Masuk RS:18 Juni 2015

II.DATA DASAR

1. ANAMNESIS

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien di Ruang Nakula IV RSUD Kota Semarang pada tanggal 18 Juni 2015 serta didukung catatan medis pasien.

Keluhan utama:BAB cair

Keluhan tambahan:Demam, batuk, mual, nafsu makan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sebelum masuk rumah sakit

2 hari SMRS pasien mengeluh BAB cair sebanyak kurang lebih 9-10 kali dalam 24 jam, dengan volume kurang lebih setengah gelas kecil ( 100 cc) setiap BAB, dengan konsistensi cair dan sedikit ampas, berwarna kuning, bau khas. Sejak 1 hari SMRS, pasien mulai mengeluh mual, tetapi tidak muntah. Sebelum BAB cair timbul, ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengkonsumsi minuman sirup (tanpa merk) yang dibeli di warung dekat rumah.

7 hari SMRS, pasien mengeluh batuk. Batuk tidak berdahak, makin lama makin sering, dan timbul kapan saja. Keluhan sesak maupun bunyi mengi saat bernafas disangkal. Menurut keterangan ibu pasien, nenek pasien sedang menjalani pengobatan flek paru BTA + sudah jalan 2 bulan dan tinggal serumah dengan pasien.

Lebih kurang 14 hari SMRS, pasien mengeluh demam. Demam tidak tinggi, dengan perabaan tangan terasa hangat, dirasakan terus menerus. Demam hanya turun apabila diberi obat panas yang dibeli ibu pasien di warung dan setelah itu naik kembali. Selama demam, pasien tidak menggigil, pucat, maupun tampak gelisah dan mengigau saat tidur. Hanya saja pasien sering berkeringat di malam hari. Pasien tidak punya riwayat kejang saat demam. Selama demam, pasien menjadi tidak nafsu makan hanya ingin makan apabila dibelikan jajanan di warung dekat rumah. Akhirnya, berat badan pasien dikeluhkan ibu semakin turun.

Riwayat BAK, sehari dengan frekuensi 3 kali sehari. BAK jernih, volume kira-kira setengah gelas aqua kecil. Pasien tidak mengeluh nyeri atau menangis saat berkemih maupun kemerahan pada alat kelamin. Kebiasaan menahan atau tidak segera BAK juga disangkal.

Riwayat bepergian ke luar kota terutama wilayah endemis Malaria, ataupun anggota keluarga dan tetangga yang bepergian atau sakit malaria disangkal oleh orang tua pasien.

1 hari SMRS, pasien langsung dibawa oleh ibunya ke IGD RSUD Kota Semarang karena pasien masih mengalami keluhan yang sama dan anak semakin rewel.

Setelah masuk rumah sakit

18 Juni 2015

Hari ke-0 perawatan di rumah sakit :

Pasien masih demam. BAB cair 5x, konsistensi cair dengan ampas, warna kuning, bau khas. Mual, batuk tidak berdahak, sering minta minum, rewel.

19 Juni 2015

Hari ke-1 perawatan di rumah sakit :

Demam mulai turun. BAB cair 3x konsistensi cair dengan ampas, warna kuning, bau khas. Mual (-), batuk berdahak, sulit dikeluarkan. Sering minum.

20 Juni 2015

Hari ke-2 perawatan di rumah sakit :

Demam (-). BAB cair 2x konsistensi cair dengan ampas, warna kuning, bau khas. Batuk berdahak, sulit dikeluarkan. Minum biasa.

21 Juni 2015

Hari ke-3 perawatan di rumah sakit :

BAB 1x dengan konsistensi lunak, warna kuning kecokelatan, bau khas. Batuk berdahak.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah mengalami hal serupa. Menurut keterangan Ibu pasien, pasien tidak memiliki riwayat alergi susu sapi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan yang sama (-). Nenek pasien memiliki menderita flek paru BTA (+) dan sedang menjalani pengobatan jalan 2 bulan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu pasien memeriksakan kandungannya secara teratur selama kehamilan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Pasien merupakan anak perempuan dari ibu G2P1A0 dengan usia kehamilan cukup bulan (ibu lupa tepatnya berapa minggu), lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram. Ibu tidak mengingat panjang badan lahir, lingkar kepala, dan lingkar dada saat lahir.

Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, BBLC.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di puskesmas dengan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2700 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat. Berat badan saat ini 14 kg, tinggi badan saat ini 95 cm.

Perkembangan :

Tengkurap: 4 bulan

Duduk: 7 bulan

Mengoceh: 7 bulan

Merangkak: 8 bulan

Berdiri: 10 bulan

Berjalan : 12 bulan

Bicara: 12 bulan

Kesan: Perawakan kurus, perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI eksklusif sampai usia 6 bulan.

Sekarang pasien sering jajan makanan dan minuman di pinggir jalan.

Kesan : Diberikan ASI eksklusif.

Kualitas makanan & minuman sekarang kurang baik.

Riwayat Imunisasi :

BCG: pernah, saat umur 1 bulan.

Hepatitis B: penah 3x, setelah lahir dan saat umur 1 dan 6 bulan.

Polio: pernah 5x, setelah lahir, dan saat umur 2, 4, 6, dan 18 bulan.

DPT: pernah 4x, saat umur 2, 4, 6, dan 18 bulan.

Campak: pernah 1x, saat umur 9 bulan.

MMR: pernah 1x, saat umur 15 bulan.

Kesan: anak telah mendapat imunisasi dasar sesuai dengan usia anak (menurut pedoman imunisasi IDAI tahun 2008).

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu tidak mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua dan kakek nenek nya. Ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai pegawai di swalayan dan ibu sebagai buruh cuci. Sumber biaya pengobatan berasal dari kantong sendiri.

Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.

Data Perumahan :

Kepemilikan rumah : rumah pribadi

Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air kemasan isi PAM, sumber air untuk mencuci dari PAM. Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan padat.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 18 Juni 2015 pukul 20.00 WIB

Anak perempuan usia 4 tahun, berat badan sekarang 14 kg, tinggi badan 95 cm.

Kesan umum : tampak gelisah, kompos mentis, kesan perawakan kurus.

Tanda tanda vital :

HR : 100x/menit, reguler

RR : 24 x/menit, reguler

T : 36,50 C

N : i/t cukup

Status Internus

Kepala: Normosefal

Rambut : Hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak kusam

Mata : Konjungtivitis fliktenularis -/-. Konjungtiva anemis -/-, pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, sklera ikterik -/-. Mata cowong +/+

Hidung: Bentuk hidung normal, sekret -/-, nafas cuping hidung (-)

Telinga: Bentuk telinga normal, discharge -/-

Mulut : Bibir kering (+), bibir sianosis (-), stomatitis (-), lidah tifoid (-)

Leher : Simetris, terdapat pembesaran KGB coli, >1, konsistensi kenyal,tidak nyeri, konfluens (-)

Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-), kripta melebar (-), detritus(-), karies dentitis (-)

Aksila : Tidak ada pembesaran KGB

Thoraks :

Jantung

Inspeksi: Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra

Perkusi: Batas jantung kanan pada ICS IV midsternal line

Batas jantung kiri pada ICS V MCL sinistra

Pinggang jantung pada ICS III parasternal line sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi: Dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)

Palpasi: Gerakan nafas simetris, strem fremitus sama kuat dekstra et sinistra

Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi: Suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, ronki +/+,

wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi: Perut datar, simetris, fenomena papan catur (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal.

Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien

Perkusi: Timpani, shifting dullness (-). Turgor normal (kembali < 2 detik).

Kulit: Tidak ditemukan skrofuloderma dan kelainan kulit lainnya.

Inguinal : Tidak ada pembesaran KGB.

Alat kelamin: Perempuan, dalam batas normal.

Ekstremitas :

Superior (dx/sn)

Inferior (dx/sn)

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Udem

-/-

-/-

CRT