BAB I

Laporan Kasus

HMD GRADE I + BBLSR PRETERM SMK + ASFIKSIA PERINATAL+ SEPSIS NEONATORUM

Oleh :

Rani Febria Ganovianti, S.Ked. NIM 04114705055Hafiz Hari Nugraha, S.Ked

NIM 04124705081Benny Afriansyah, S.Ked

NIM 04124705043Pembimbing :

dr.H. Herman Bermawi, SpA(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI

RUMAH SAKIT MUHAMMAD HOESIN

PALEMBANG

2013

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus dengan judul:

HMD GRADE I + BBLSR PRETERM SMK + ASFIKSIA PERINATAL+ SEPSIS NEONATORUM

Oleh :

Rani Febria Ganovianti, S.Ked. NIM 04114705055Hafiz Hari Nugraha, S.Ked

NIM 04124705081

Benny Afriansyah, S.Ked

NIM 04124705043Pembimbing :

dr.H. Herman Bermawi, SpA(K)

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / Rumah Sakit Muhammad Hoesin Palembang. Palembang, Mei 2013

Pembimbing,

dr.H. Herman Bermawi, SpA(K)

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama: By I

Umur: 8 hari

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat: Palembang

Kebangsaan: Indonesia

Agama: Islam

MRS: 12 Mei 2013II. ANAMNESIS

(alloanamnesis dengan ibu penderita, tanggal 21 Mei 2013)

Keluhan Utama

Lahir tidak langsung menangisKeluhan Tambahan

Berat badan lahir sangat rendahRiwayat Perjalanan Penyakit

Bayi lahir di OK emergensi secara sectio secaria atas indikasi eklampsia antepartum dari ibu G1P0A0 hamil 30-31 minggu, lahir tidak langsung menangis, Apgar score 2/3/6, berat badan lahir 1450 gram, panjang bayi lahir 39 cm, injeksi vitamin k (+). Riwayat ibu demam tidak ada. Riwayat ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) tidak ada. Riwayat ketuban kental (-) hijau (-) bau (-). Sejak lahir tangis merintih kemudian bayi dibawa ke ruang NICU RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah anak pertama dari pasangan Tn. A usia 38 tahun dengan pendidikan terakhir SMA dan bekerja sebagai wiraswasta dengan Ny. I usia 30 tahun dengan pendidikan terakhir SMP tidak bekerja.

Kesan: status ekonomi cukupRiwayat Kehamilan

GPA: G1P0A0

HPHT: 20 September 2012Periksa hamil: 2 kali, tidak teratur, di bidan

Kebiasaan Ibu sebelum/selama kehamilan

Minum alkohol

: Tidak pernah

Merokok

: Tidak pernah (perokok pasif)Makan obat-obatan tertentu: Tidak pernah

Penyakit atau komplikasi kehamilan ini : Hipertensi dalam kehamilan (160/110 mmHg) dan ada riwayat kista endometrium sebelum hamil (kista diangkat saat dilakukan SC)Riwayat Persalinan

Presentasi : KepalaCara persalinan : Sectio SesariaObat yang diberikan pada ibu : tidak tahu

Lama persalinan : tidak tahu

Suhu ibu dalam persalinan : 37,00C

Tanda-tanda fetal distress: tidak tahuCairan ketuban hijau, busuk : (-)

Tali pusat : Panjang 50 cm, lilitan/menumbung (-)

Plasenta : Berat 500 gram, uk.17-18 cm, kelainan (-)Tempat lahir : Palembang, tanggal 12 Mei 2013Ditolong oleh : dokter (residen obgyn)Resusitasi

Dilakukan oleh dokter (residen anak)Keadaan bayi saat lahir

Jenis Kelamin

: perempuanKelahiran

: tunggal

Kondisi saat lahir

: hidup

III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 21 Mei 2013)Pemeriksaan Umum

Berat badan : 1350 gram Panjang badan: 39 cm

Kesadaran : sadar

Denyut jantung: 148x/menit

Pernapasan: 56x/menit

Temperatur : 37,00C

Aktivitas: hipoaktifTonus otot: normal

Anemis: tidak ada

Sianosis: tidak ada

Reflek isap: sedangReflek tangis: lemahPosisi: normal

Gangguan gerak: tidak ada

Pemeriksaan Khusus

Kepala: Lingkar kepala: 29 cm

UUB: rata

Mata: nistagmus tidak ada; pupil normal, isokor, diameter 3 mm / 3 mm, reflek cahaya +/+

Hidung: NCH tidak ada

Trauma lahir: caput succadenum tidak ada

cephal hematom tidak ada

perdarahan subaponeurotik tidak ada

parese N.f ascialis tidak ada

Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB tidak ada

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris

Retraksi tidak adaAuskultasi:vesikuler (+) normal, ronki basah halus nyaring (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : pulsasi (-), ictus (-), voussur cardiaque (-)

Palpasi : iktus (-), thrill (-)

Auskultasi: HR 148x/menit, irama regular, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen: datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Lipat paha dan genitalia: tidak ada pembesaran KGB

Anus (+) perempuanExtremitas : fraktur tidak ada, dislokasi tidak ada, akral hangat (+), sianosis (-)

CRT < 2 detik.Refleks primitif : oral : (+)

Moro : (+)

Tonic neck : (+)

Withdrawal : (+)

Plantar grasp : (+)

Palmar grasp : (+)

IV. RESUME

Seorang bayi laki-laki lahir di bidan dengan tindakan sectio secaria, dari ibu G1P0A0, hamil 30-31 minggu dengan eklampsia, lahir tidak langsung menangis. Apgar score 2/3. Berat badan lahir 1450 gram, panjang bayi lahir 39 cm. Riwayat ibu demam selama hamil tidak ada. Riwayat KPSW tidak ada. Riwayat ketuban kental (-) hijau (-) bau (-). Pada pemeriksaan umum didapatkan kesadaran sadar, denyut jantung 148x/menit, frekuensi pernapasan 56x/menit, temperatur 37,00C, aktivitas hipoaktif, reflek isap sedang dan reflek tangis lemah. Dari pemeriksaan spesifik tidak ditemukan adanya napas cuping hidung, retraksi interkostal dan subkostal.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gula darah

Darah rutin

Kultur LCS Transfontanella Foto Thorax ulang

Echocardiografi

USG

VII. DIAGNOSIS

HMD grade I + BBLSR Preterm SMK + Asfiksia perinatal+ Sepsis neonatorumVIII. PENATALAKSANAAN

O2 nasal 1 L/menit Dirawat didalam inkubator, dengan suhu bayi 36,5 sampai 37,50C

IVFD D7,5% + NaCl 15% 6 cc gtt 4 cc/ jam mikro Lacedim 2x35 mg

Aminophylin 3x3 mg

ASI/PASI 8x10cc (via NGT)

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonamFOLLOW UPTanggal 12 Mei 2013 Berat badan : 1450 gramS : lahir tidak langsung menangis, berat badan lahir sangat rendahO : sensorium : compos mentis, aktivitas : hipoaktif, reflek isap: lemah,

refleks tangis : lemah, dyspnoe (-), Sianosis (-)

Anemis (-) Ikterik (-)

HR : 162x/menit RR : 68x/menit T : 37,00C

Kepala : NCH (+), sklera ikterik (-), konjungtiva anemis(-)

Thorax : simetris, retraksi (+) interkostal, subkostal, dan epigastrium.

Pulmo : vesikular (()/((), ronkhi (-), wheezing (-)

Cor : HR 162x/menit, BJ 1&2 normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) N.

Ekstremitas : akral hangat (+), sianosis (-), CRT < 2 detikSkor Ballard15( taksiran 30 minggu

Maturitas Fisik

Maturitas Neuromuskular

Kulit

1Sikap

1

Lanugo

1Sudut perg tangan1

Lipatan Plantar 1Membalik lengan1

Payudara

0Sudut poplitea

2

Daun Telinga

1Tanda selempang2

Kelamin

1Tumit ke telinga2

Total

6Total 9

Pemeriksaan Penunjang (12 Mei 2013) :Hb: 15,9 g/dl

Ht: 49 vol%

Leukosit: 34600/mm3

LED: 2 mm/jam

Trombosit: 175.000/mm3

Dif. count: 0/0/0/71/29/0

Eritrosit: 4150000/mm3

BSS: 44 mg/dl

CRP kualitatif: negatifCRP kuantitatif : 55 mmH2O

3. Ph < 7,30

Bila bayi sudah tidak membutuhkan bantuan resusitasi aktif, pemeriksaan penunjang diarahkan pada kecurigaan atas komplikasi, berupa:

1. Pemeriksaan darah tepi

2. Analisi gas darah sesudah lahir

3. Pemeriksaan gula darah sewaktu

4. Pemeriksaan ginjal

5. Pemeriksaan elektrolit

6. Pemeriksaan radiologi/ rontgen dada

7. Pemeriksaan ct scan kepala

Jumlah skor rendah pada tes menit pertama dapat menunjukkan bahwa bayi yang baru lahir ini membutuhkan perhatian medis lebih lanjut tetapi belum tentu mengindikasikan akan terjadi masalah jangka panjang, khususnya jika terdapat peningkatan skor pada tes menit kelima.

Jika skor Apgar tetap dibawah 3 dalam tes berikutnya (10, 15, atau 30 menit), maka ada risiko bahwa anak tersebut dapat mengalami kerusakansyarafjangka panjang. Juga ada risiko kecil tapi signifikan akankerusakan otak. Namun demikian, tujuan tes Apgar adalah untuk menentukan dengan cepat apakah bayi yang baru lahir tersebut membutuhkan penanganan medis segera; dantidakdidisain untuk memberikan prediksi jangka panjang akan kesehatan bayi tersebut.

Nilai apgar tidak dipakai untuk menentukan kapan memulai resusitasi atau membuat keputusan mengenai jalannya resusitasi. Apabila penilaian pernafasan menunjukkan bahwa bayi tidak bernafas atau pernafasan tidak kuat, harus segera ditentukan dasar pengambilan kesimpulan untuk tindakan vertilasi dengan tekanan positif (VTP).

2.1.7Klasifikasi Keparahan Asfiksia Pada kasus asfiksia ringan bayi dapat terkejut atau sangat waspada dengan peningkatan tonus otot, makan dengan buruk, dan frekuensi pernafasan normal atau cepat. Temuan ini biasanya berlangsung selama 24-48 jam sebelum sembuh secara spontan. Pada kasus asfiksia sedang bayi dapat letargi dan mengalami kesulitan pemberian makan. Bayi dapat mengalami episode apnia kadang-kadang dan atau konvulsi selama beberapa hari. Masalah ini biasanya sembuh dalam satu minggu, tetapi masalah perkembangan saraf mungkin ada. Pada kasus asfiksia berat bayi dapat terkulai atau tidak sadar dan tidak makan. Konvulsi dapat terjadi selama beberapa hari dan episode apnia yang berat dan sering umumnya terjadi. Bayi dapat membaik selama beberapa minggu atau tidak dapat membaik sama sekali. Jika bayi ini dapat bertahan hidup mereka biasanya menderita kerusakan otak permanen.2.1.8Penanganan Asfiksia pada Bayi Baru LahirTindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan-tahapan yang dikenal sebagai ABC resusitasi, yaitu :

1. Memastikan saluran terbuka Meletakkan bayi dalam posisi kepala defleksi bahu diganjal 2-3 cm Menghisap mulut, hidung dan kadang trachea. Bila perlu masukkan pipa endo trachel (pipa ET) untuk memastikan saluran pernafasan terbuka.2. Memulai pernafasan Memakai rangsangan taksil untuk memulai pernafasa

Memakai VTP bila perlu seperti : sungkup dan balon pipa ETdan balon atau mulut ke mulut (hindari paparan infeksi).

3. Mempertahankan sirkulasi Rangsangan dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara

Kompresi dada.

Pengobatan

Jika asfiksia ringanJika bayi tidak mendapat oksigen ijinkan bayi mulai menyusui. Jika bayi mendapat oksigen atau sebaliknya, tidak dapat menyusui berikan perasan ASI dengan metode pemberian makan alternatif Jika asfiksia sedang atau berat1. Pasang selang IV dan berikan hanya cairan IV selama 12 jam pertama.2. batasi volume cairan sampai 60 ml/kg BB selama hari pertama dan pantau haluaran urin.3. Jika bayi berkemih kurang dari 6 kali/hari atau tidak menghasilkan urin jangan meningkatkan volume cairan pada hari berikutnya, ketika jumlah urin mulai meningkat tingkatkan volume cairan IV harian sesuai dengan kemajuan volume cairan. Tanpa memperhatikan usia bayi yaitu untuk bayi yang berusia 4 hari, lanjutkan dari 60 ml/kg sampai 80 ml/kg sampai 100 ml/kg jangan langsung 120 ml/kg pada hari pertama. Ketika konvulsi terkendali dan bayi menunjukan tanda-tanda peningkatan respon. Ijinkan bayi mulai menyusui. Jika bayi tidak dapat menyusui berikan perasan ASI dengan menggunakan metode pemberian makan alternatif. Berikan perawatan berkelanjutan.Langkah awal resusitasi: (sesuai dengan algoritme)

Letakkan bayi di meja dengan alat pemancar panas, keringkan, letakkan pada posisi yang benar, lakukan penghisapan bila perlu, rangsangan taktil dan segera nilai: pernafasan, frekuensi jantung dan warna kulit.

a. Ventilasi Tekanan PositifVentilasi tekanan positif dapat diberikan dengan balon resusitasi dan intubasi endotrakeal (ETT)

Indikasi: bila bayi apnu/megap-megap atau bernafas tetapi frekuensi jantung 100 permenit, perbaikan warna kulit dan bernafas spontan. Bila gagal lanjutkan ventilasi sambil memeriksa apakah letak sungkup sudah benar, posisi kepala baik dan aliran oksigen 100% dan mulailah penekanan dada, bila frekuensi jantung di bawah 60 kali permenit.

b. Kompresi Dada Indikasi: frekuensi jantung < 60 kali permenit setelah 30 detik mendapat VTP dengan oksigen 100%.

Frekuensi

Sternum ditekan sedalam 1/3 diameter anteroposterior rongga dada dengan 3 kali penekanan dan 1 kali ventilasi dalam 2 detik (45 kali kompresi dada dan 15 kali ventilasi selama 30 detik).

Eveluasi

Setelah 30 detik melakukan tindakan kompresi dada dan ventilasi, periksa frekuensi jantung tau nadi. Bila frekuensi jantung:

< 60 kali permenit: lanjutkan tindakan kompresi dada dan ventilasi dan pemberian epinefrin.

Hentikan tindakan penekanan dada tetapi lanjutkan ventilasi dengan oksigen 100%.

c. Intubasi EndotrakealVentilasi tekanan positif dapat diberikan dengan balon resusitasi dan sungkup atau dengan balon resusitasi dan intubasi endotrakeal (ETT) bila VTP dengan balon dan sungkup kurang efektif.

Indikasi

Bila terdapat mekonem dan bayi mengalami depresi nafas, tonus otot atau denyut jantung maka intubasi dilakukan pada kesempatan pertama (perlu melakukan penghisapan mnelalui trakea untuk mengeluarkan mekoneum) sebelum memulai tindakan resusitasi yang lain.

Bila VTP dengan balon dan sungkup tidk efektif (tidak mengembangkan dada) atau membutuhkan pemberian VTP agak lama, dicurigai ada hernia diafragmatika, pemberian surfaktan dan bayi berat badan sangat rendah.

Bila perlu kompresi dada, intubasi memudahkan koordinasi kompresi dan ventilasi dan memaksimalkan efisiensi VTP.

Obat obat yang Digunakan pada Resusitasi Neonatus

Obat Kadar Persiapan Dosis/caraKecepatan/

perhatian

Epinefrin1:10.0001 ml0,1-0,3 ml/kg

iv atau ETBerikan cepat

Dapat diencerkan dengan larutan garam fisiologis sampai 1-2 mL bila diberian secara ET

Volume

ExpandersDarah lengkap

Albumin salin

Garam fisiologis

Ringer laktat40 mL10 mL/kg

iv Berikan selama 5-10 menit

Berikan melalui pipa semprit atau tetesan intravena

Natrium bikarbonat0,5 mEq/mL

(cairan 4,2%)20 mL/2 buah semprit

10 mL yang telah diisi2 meq/kg (4 mL/kg)Berikan pelan pelan dalam waktu paling sedikit 2 menit.berikan hanya bila bayi sudah dalam ventilasi efektif

Nalokson

Hidroklorit0,4 mg/mL

1 mL0,1 mg/kg

(0,25 mL/kg)Iv,et,im,sqBerikan cepat

Iv, ET diutamakan.

IM, SQ dapat pula digunakan.

1 mg/mL1 mL0,1 mg/kg (0,1 mL/kg

d. Tindakan-Tindakan Lain Dalam Resusitasi Pengisapan cairan lambung hanya dilakukan pada bayi-bayi tertentu untuk menghindarkan kemungkinan timbulnya regurgitasi dan aspirasi, terutama pada bayi yang sebelumnya menderita gawat janin, yang dilahirkan dari ibu yang mendapat obat-obat analgesia/anestesia dalam persalinannya, pada bayi prematur, dan sebagainya.

Tentang penggunaan obat-obat analeptik sepeti lobelin, Koramin, Vandid, dan lain-lain dewasa ini tidak diberikan lagi dan asfiksia berat bahkan merupakan kontraindikasi untuk penggunaannya. Nalorphin merupakan obat satu-satunya yang dapat diberikan pada bayi apabila asfiksia yang terjadi disebabkan oleh penekanan pernafasan akibat morphin atau pethidin dan obat-obat berasal dari golongan itu yang diberikan pada ibu selama persalinan.

2.1.9 Komplikasi Asfiksia neonatorum dapat menyebabkan komplikasi yang terjadi langsung (dini) seperti asidosis metabolik, sindroma gawat nafas (SM dan TTN), gagal jantung, gagal ginjal akut, ensefalopati hipoksik iskemik, juga dapat menimbulkan komplikasi lanjutan seperti terjadinya epilepsi, mikrosefali, serebral palsi, retardasi mental, gangguan belajar, dan gangguan tingkah laku beserta emosi.

2.1.10 Prognosis Prognosis dari asfiksia neonatorum bergantung pada berapa lama neonatus tersebut tidak dapat bernafas. Sebagai contoh, penelitian klinis menunjukkan bayi dengan nilai Apgar yang rendah pada 5 menit pertama lebih menunjukkan hasil yang secara signifikan lebih baik dibandingkan dengan yang 10 menit. Asfiksia yang berkepanjangan (prolonged) dapat menyebabkan kematian apabila asfiksia terjadi lewat dari 10 menit.

2.1.6 SINDROM GAWAT NAFAS PADA NEONATUS

2.2.1DefinisiKumpulan dari 2 atau lebih gejala: gangguan ventilasi paru yang menetap setelah 4 jam pertama sesudah lahir, ditandai dengan frekuensi napas >60 kali/menit; merintih pada waktu ekspirasi; retraksi otot-otot bantu pernapasan pada waktu inspirasi/rektraksi interkostal, subkostal, supra-sternal, epigastrium; pernapasan cuping hidung dan sianosis.

2.2.2Etiologi Gangguan traktus respiratorius: Hyaline Membrane Disease (HMD), Transient Tachypnoe of the Newborn (TTN), infeksi (Pneumonia), Sindrom Aspirasi, Hipoplasia Paru, Hipertensi Pulmonal, Kelainan Kongenital (Choanal Atresia, Hernia Diafragmatika, Pierre Robin Syndrome), Pleural Effusion, Kelumpuhan syaraf frenikus, dll

Gangguan luar traktus respiratorius: Kelainan

2.2.3Patogenesis dan Gejala KlinisHipoksia dan hiperkarbia dapat meyebabkan asidosis respiratorik dan juga terjadi asidosis metabolik sehingga dapat mengganggu fungsi organ dengan segala akibatnya. Timbulnya gejala klinis pada sindrom gawat nafas pada neonatus Tergantung penyebab, penyebab tersering adalah HMD biasanya pada BBLR.2.2.4 Klasifikasi Hyalin Membran disease

Grade 1: terdapat gambaran slightly reticular (granular).

Grade 2: gambaran reticulogranular disertai air bronchogram diluar

bayangan jantung.

Grade 3: grade 2 disertai kesukaran menentukan batas jantung.

Grade 4: grade 3 disertai kesulitan menentukan batas diafragma dan

tymus. Gambaran white lung.

2.2.4Diagnosis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Mengidentifikasi gejala dasar seperti ditulis dalam batasan.

Kemudian cari faktor penyebab.

Tetapkan gangguan keseimbangan asam basa, derajat hipoksia dan komplikasi lain.

Gejala dasar dapat ditetapkan dengan pemeriksaan rutin.

Langkah mencari faktor penyebab:

Cari faktor predisposisi (misalnya HMD, BBLR); lakukan foto thoraks

Cari gejala spesifik untuk berbagai faktor penyebab (misal: hernia diafragmatika: perut kosong/bising usus pada thoraks).

Lakukan pemeriksaan spesifik berdasarkan dugaan faktor penyebab.

2.2.5Diagnosis Banding Takipnue sementara pada neonates

Penyakit membrane hialin

Pneumonia

Sepsis

2.2.6Pemeriksaan Penunjang

Darah : Hb, lekosit, Diff.count, trombosit, mikro LED, dan kultur

Foto toraks

2.2.7Tatalaksana

Pengobatan suportif pada SGN pada umumnya sama:

Pemberian oksigen intranasal sampai nasofaring atau dengan head box

IVFD dektrose 7 atau 10% + NaCl 15% 6 cc

Antibiotika:

Ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis

Gentamisin 2 mg/kgBB/18 jam bila BB >2.000 gram

Gentamisin 2 mg/kgBB/24 jam bila BB