BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS A. Identitas PasienNama Pasien

: An. MA

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 9 tahun 5 bulan 10 hari

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Betawi

Tempat / tanggal lahir: Jakarta, 29 Maret 2004

Alamat

: Jl. X Baru Timur, RT 8/1. Kalibaru, Klining

B. Identitas Orang TuaAyahIbu

Nama : Tn MNama : Ny M

Usia : 44 tahunUsia : 38 tahun

Agama : IslamAgama : Islam

Alamat : Jl X Baru Timur, RT 8/1 Kalibaru, KliningAlamat : Jl. X Baru Timur, RT 8/1 Kalibaru, Klining

Pekerjaan : PedagangPekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku bangsa : BetawiSuku Bangsa : Jawa

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandungII. ANAMNESIS

Dilakukan secara Auto & Alloanamnesis dengan Ny MLokasi

: Bangsal Anggerek Team A kamar 402Tanggal / waktu pemeriksaan : 9 September 2013 / Jam 16.20Tanggal Masuk

: 8 September 2013A. Keluhan utamaDemam sejak 9 hari SMRS

B. Keluhan tambahan-C. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan utama demam sejak 9 hari SMRS. Demam dirasakan hilang timbul, timbul demam lebih dirasakan pada waktu malam hari. Orang tua pasien menceritakan pasien mulai panas tinggi disertai menggigil sekitar jam 1200 malam sampai jam 0400 pagi subuhnya. Menurut orang tua pasien, selama demam pasien tidak mengingau atau mengalami penurunan kesadaran. Kemudian pada waktu siang hari, panas tidak ada dan pasien bisa melakukan aktivitas seharian seperti biasa. Pasien mengeluh badan lemes dan nafsu makan berkurang. Batuk tidak ada. Pilek tidak ada. Selama panas di rumah, pasien mengalami mual dan sempat muntah sebanyak 3x, kira-kira sebanyak gelas aqua, isi makanan dan air, darah tidak ada, lendir tidak ada. Pasien juga mengeluh belum BAB sejak 3 hari SMRS. Nyeri perut ada. BAK pasien normal, warna kuning jernih. Mencret tidak ada. OS menyangkal adanya nyeri sewaktu menelan. Mimisan tidak ada, bintik-bintik merah tidak ada.

Orang tua pasien sempat membawa pasien berobat ke dokter umum lalu diberikan obat penurun panas dan antibiotic (orang tua lupa nama obatnya). Namun, kondisi pasien tidak berubah. Oleh karena itu, orang tua membawa pasien ke RS Indosehat untuk dilakukan pemeriksaan darah 1 hari SMRS. Hasil dari pemeriksaan lab didapatkan test Widal positif.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

PenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi-Difteria-Jantung-

Cacingan-Diare-Ginjal-

Demam Berdarah+(2 tahun yang lalu)Kejang-Darah-

Demam Thypoid-Kecelakaan-Radang paru-

Otitis-Morbili-Tuberkulosis-

Parotitis-Operasi-Batuk, pilek-

Kesan : tidak ditemukan adanya Riwayat Penyakit Dahulu yang berhubungan dengan penyakit yang dialami oleh pasienE. Riwayat kebiasaan dan lingkungan

Pasien mempunyai kebiasaan sering membeli makanan di warong tepi jalan dekat dengan kawasan sekolah. F. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami hal seperti ini sebelumnya.

G. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran KEHAMILANMorbiditas kehamilanTidak ada

Perawatan antenatalIbu kontrol pada bidan, sebulan sekali. Diberikan vitamin dan suntikan Tetanus Toksoid (TT) 2x

KELAHIRANTempat kelahiranPuskesmas

Penolong persalinanBidan

Cara persalinanNormal

Masa gestasiCukup bulan (9 bulan)

Keadaan bayiBerat lahir : 3200 gramPanjang badan : 50 cm

Langsung menangis (+)

Kulit kemerahan (+)

Nilai Apgar : tidak diketahui orang tua

Kelainan bawaan : tidak ada

Kesan :Riwayat kehamilan dan persalinan normalH. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Pertumbuhan gigi I : Umur 7 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Psikomotor

Tengkurap

: Umur 2 bulan

(Normal: 3-4 bulan)

Duduk: Umur 6 bulan(Normal: 6-9 bulan)

Berdiri: Umur 9 bulan(Normal: 9-12 bulan)

Berjalan: Umur 13 bulan(Normal: 13 bulan)

Bicara: Umur 12 bulan(Normal: 9-12 bulan)

Perkembangan pubertas

Rambut pubis: -

Rambut ketiak: -

Gangguan perkembangan mental/emosi : tidak ada

Kesan : Riwayat tumbuh kembang baik sesuai dengan usianya.

I. Riwayat Makanan

Jenis MakananFrekuensi dan Jumlah

Nasi/Pengganti3x/hari, porsi

Sayur 1x/minggu

Daging 2x/minggu

Telur 1 butir/hari

Ikan 1x/minggu

Tahu 1 potong, setiap hari

Tempe 1 potong, setiap hari

Susu (merk/takaran)Susu formula (jarang)

Lain-lain -

Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan pada pasien cukupJ. Riwayat Imunisasi ImunisasiUmur waktu pemberian

BulanTahun

012346915182612

Hepatitis BIII III

BCG

DPTI

PolioIIIIII

Campak

Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien tidak lengkapJ. Riwayat Pernikahan AyahIbu

Nama Tn. MNy. M

Perkawinan ke-SatuSatu

Pendidikan terakhirSMASMA

Agama IslamIslam

Suku bangsaBetawiJawa

Keadaan kesehatanBaikBaik

Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara, berjenis kelamin perempuan. Kakak pasien perempuan berusia 13 tahun. Tidak ada yang lahir mati dan abortus.

A. Riwayat Perumahan dan Sanitasi

Pasien tinggal bersama ayah dan ibu di sebuah rumah tinggal milik sendiri dengan 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah sempit, pencahayaan cukup, ventilasi cukup. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Kedua orang tua pasien tidak merokok.Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 9 September 2013, pukul 16.50 wib, pasien dalam perawatan hari ke 2

Keadaan Umum :Tampak sakit ringan

Kesadaran:Compos mentis

Data Antropometri

Berat Badan : 28 kg Tinggi Badan : 129 cm

Status GiziBerat Badan= 28 kg, Tinggi Badan= 129 cm, Usia= 9 tahun 5 bulan 10 hari

Berdasarkan CDC

BB/U = 28/30 x 100 % = 93 %

TB/U= 129/135 x 100% = 102 %, BB/TB= 28/27 x 100% = 103 %

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa: Status gizi pasien berdasarkan CDC: Gizi Normal

Tanda Vital

Tekanan Darah :90/60 mmHgNadi :88 x/menit, reguler, isi cukup, equal kanan dan kiriSuhu:37,5C

Pernapasan:24 x/menit, teraturKepala dan Leher

Kepala: Normosefali, ubun ubun sudah menutup, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata:Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-Hidung: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -/-, sekret -/- Telinga:Membran timpani intak, sekret -/-, serumen sedikit +/+Mulut: Bibir merah muda, tidak kering, sianosis (-), trismus (-) , halitosis (-) Lidah:Normoglossia, basah, coated tounge +, tremor (-)Gigi geligi :Gigi tumbuh dengan baik. Hygiene baik. Karies -

Uvula:Letak di tengah

Tonsil:T1/T1, tidak hiperemis, detritus (-),kripta (-)

Tenggorokan:Faring tidak hiperemis

Leher: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normalThorax

Paru

Inspeksi:Bentuk dada normal, simetris, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal(-), gerak pernapasan simetris, irama teratur, tipe abdomino-thorakal, retraksi sela iga(-)

Palpasi:Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi:sonor di kedua lapang paruAuskultasi: Suara napas vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi:Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis teraba, thrill (-)

Perkusi: Redup

Auskultasi:BJ I normal-BJ II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen

Inspeksi:Bentuk datar

Auskultasi:Bising usus (+) normal.

Palpasi

: Hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin, nyeri tekan (+), liren tidak teraba, defans muskulare (-)Perkusi:Timpani di semua kuadran abdomen, ascites (-).

Genitalia: Rambut pubis (-)

Anus: Prolaps ani (-), lecet di daerah anus (-), nyeri tekan (-)

Ekstremitas:Akral hangat, spastisitas (-), sianosis (-), parese (-), paralisis (-), CRT < 2 detik

Kulit:Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal, kelembaban normal, tidak ada efloresensi yang bermaknaIV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dilakukan pemeriksaan laboratorium pertama kali pada tanggal 7 September 2013. Di RS Indosehat

Jenis Pemeriksaanhasil pemeriksaannilai normal

Hematologi

Hemoglobin13,4 g/dL13,7-17,5 g/dL

Hematokrit40 %41 53 %

Lekosit9.600 rb /uL4100-10.900/ul

Trombosit411.000 rb/uL140.000- 400.000rb/uL

TES WIDAL

Typhi ONegatifNegatif

Paratyhpi OANegatifNegatif

Paratyphi OB1/160Negatif

Paratyphi OCNegatifNegatif

Typhi H1/320Negatif

Paratyphi HANegatifNegatif

Paratyphi HBNegatifNegatif

Paratyphi HCNegatifNegatif

Jenis Pemeriksaanhasil nilai normal

Hematologi (8 September 2013)

Hemoglobin13,1 g/dL11,2-15,7 g/dL

Hematokrit39%34 45 %

Lekosit11,100 rb /uL3900-10.000/ul

Trombosit343.000 rb/uL182.000- 369.000rb/Ul

URINALISA

URINE KHUSUS

Urine lengkap

WarnaKuning jernih

Berat jenis1,0101,003-1,030

PH6,54,5-8,5

AlbuminNegatifNegatif

GlukosaNegatifNegatif

KetonNegatifNegatif

BilirubinNegatifNegatif

Darah samarNegatifNegatif

NitritNegatifNegatif

Urobilinogen0,20,1-1,0

SEDIMEN

Lekosit0-1