Case Discussion

成大醫院斗六分

報告者：陳沛吟 醫師 張惠雯 護理師 郭師妙 營養師

日期： 2012/07/14

個案討論

2012-7-14成大斗六分院

新陳代謝科 陳沛吟醫師

基本資料• 61歲 男性• 身高 163.5cm, 體重 :64kg, BMI=24kg/m2

• 第 2 型糖尿病，病史 17年 ( 民國 84年得知 )• Systemic disease:

– 高膽固醇血症– 無其他疾病

• 糖尿病家族史 : 父親• Smoking (+)• Alcohol (+) occasionally• Drug allergy: denied

開始服藥控制糖尿病• 個案長期只以飲食及運動調控血糖• 自民國 96年起才開始吃降血糖藥，但不規則• 初始檢驗值 :

• 起始藥物 :

– Metformin(500) 1# qd

– Glibenclamide (5) 1# bid

Glucose AC HbA1c Crea ALT Chol TG uric

acid Albumin Urinalysis

262 13.6% 0.75 21 211 63 5.2 4.4 Protein(-)

衛教師及營養師介入• 96 年 6 月 ~11月

– 服藥不規則– Metformin自行減量，只吃 0.5#– 覺得吃藥壓力很大，只想換血糖藥，不想調整頻次

glibenclamide 改 glimepiride– 建議 SMBG

• 96 年 11月– ↑ Metformin to 1# bid– T-chol:212, 但病人拒絕使用降血脂藥

• 97年 1 月– 前陣子父親亡故– 服藥習慣 : 偶爾會忘記– 加入糖尿病共同照護網– 足部單株尼龍線及脈搏檢查為正常

• 97年 4 月– ↑ Glimepiride 1.5# bid

• 97年 11月– 服藥習慣已有改善– Chol 216, LDL 143, 但病人仍不想服用降血脂藥

• 98 年 ~99年– ↑ metformin to 2# bid– + statin– 病人仍拒絕調高血糖藥劑量– 測 C-peptide: 1.1 ng/dL

• 100 年 5 月 :– A1C 8.5->9.4%– 建議打胰島素，病人拒絕– 之後接受加血糖藥 : Acarbose 1# bid

• 100 年 7 月 :– 改變飲食習慣 : 先吃一碗菜、再喝湯、才吃飯

– A1C降為 7.3%– ↓ Metformin 1# bid

• 101年起 :– 此後漸入佳境 , A1C < 7.0%– 偶爾發生低血糖– ↓ Glimepiride 1#

個案討論

• 2012-7-14• 成大斗六分院

• 內科 張惠雯護理師

個案摘要 • 61歲男性黃先生，第二型糖尿病史已 17年。

• 84年間因成人預防保健而發現血糖高。原在診所就診， 96年 6 月改至本院新陳代謝科門診治療。個案血糖控制不佳： Ac， 142-170mg/dl； HbA1c ： 8.0%-9.4%； T-Chol： 214mg/dl、個案自覺自己的糖尿病不嚴重，應該靠運動就能控制血糖，所以對口服藥不遵從。經共照網收案定期追蹤管理衛教，正向鼓勵其生活型態的維持，主治醫師調整其 OAD，期望將血糖控制達成各項目標值。

問題討論

護理問題：• 一、知識不足，且未按時服藥。• 二、監測血糖不規則。

身體檢查• 視力：右： 0.6 左： 0.9• 視網膜病變：左： NDR

右： NDR • 足部潰瘍：雙足無潰瘍• 足部脈動：雙足有脈動• 單股尼龍纖維檢查：正常• 半定量音叉檢查：左： 6

右： 6

身高： 163公分腰圍： 83公分臀圍： 87公分體重： 64公斤血壓： 132/78 mmHg脈搏： 80次 / 分BMI： 24kg/m2

護理計畫 #1知識不足 / 且未按時服藥

主觀資料：你們說糖尿病藥要照時間吃，但我有在運動習慣，才忘記幾次沒吃藥， 應該沒你們說的那嚴重。

通常去找朋友時，會忘記吃藥，我血糖不會太差啦，幾次沒吃，沒差到那裏啦。

客觀資料： 100年 5 月 :

– AC 156 ->170 mg/dl A1C 8.5->9.4%• 100年 7 月 :

– AC降為 136 mg/dl A1C降為 7.3%• 101年 4 月 :

– AC降為 136mg/dl A1C降為 6.9%

會談中表示，平均一週會忘記 2-3次，家中糖尿病口服藥物還剩下 8 天份藥物。

護理目標按時規則服用血糖藥，並主動與醫護人員討論，如何降低忘記服用藥物次數。

護理措施1.加強病患對糖尿病的認知度程度。 2.教導使用攜帶型藥盒放置身上，避免外出時忘記服用藥物。

3.平日將藥物放置用餐桌上，工作忙碌時，飯後立即服用血糖藥物。

4.電話追蹤了解個案服藥情形。

評 值• 101/1/11 個案表示自從攜帶藥盒後，忘記服用藥物次數由一週 3

次降到 1 次，但臨時外出去找朋友時，還是會忘記吃藥。• 101/04/03 個案表示目前持續使用藥盒，忘記服用藥物次數由一週

1 次降至一個月 1-2次，並可說出規則服用藥物重要性至少一項。

• 101/07/10 電話訪視中，個案表示服用藥物已習慣了，無忘記服

用紀錄，並可說出藥物用途至少一項。

護理計畫 #2無效性健康維護能力 / 監測血糖不規則

主觀資料：剛發現糖尿病時，我就買了一台血糖機。我想到才會測量血糖，比較常測沒吃飯的血 糖。回門診看報告，如果血糖有比較高，回家後 我才會想常測血糖。

客觀資料：病患並不清楚血糖自我監測對控制血糖的重要性。家中有血糖機，平均一個月測量 1-2次空腹血糖。 無居家自我檢測血糖記錄。100年 5 月 :

– AC 170 mg/dl 、 A1C 9.4% 、 無監測血糖• 100年 7 月 :

– AC136 mg/dl、 A1C降為 7.3% 、 SMBG:1-2 次 / 月

護理目標 個案可以在一週內達 2 次隨機配對測量血糖。

護理措施1.衛教個案血糖自我監測的重要性及注意事項。2.教導操作血糖機正確技巧，指導血糖試紙於開封後 3 個月內使用完畢之重要性。3.血糖機監測血糖，並詳細記錄數據，於下次門診與 衛教師討論。 4.電話追蹤血糖監測狀況。

評 值101/1/10 電話追蹤血糖監測狀況，每周至少有 1 次血糖記錄， SMBG:150mg/dl。101/04/03 個案可說出血糖試紙的保存日期，以及說出血糖自 我監測的重要性至少一項，每週隨機測量飯前血糖 3 次， F/S:135-150 mg/dl(AC),但拒絕執行血糖紀錄

。101/07/01 電話追蹤近日 SMBG:105-130mg/dl,有發生過低血糖症 狀 1 次，血糖測量由 3 次空腹血糖降至 1 次血糖配對，能 無執行血糖紀錄。

營養照顧討論2012-7-14

成大斗六分院郭師妙營養師

主觀資料‧首次飲食資料收集

‧個案表示：(1)長久以來都是這樣吃，覺得這樣才會有飽足感。(2)覺得這個不能吃、那個不能吃，飲食控制很難。(3)自覺無時間運動。

早餐 午餐 晚餐 其他點心麥片 4-6匙 +奶粉 2-3匙市售白饅頭一粒

菜頭糕 2-3塊白飯 7-8分滿炒青菜 1 碗魚肉 3 兩

飯一碗滿炒青菜 1碗魚肉 4 兩

‧偶飲用椰子水‧下午會吃餅乾，份量不等‧水果份量不拘，喜歡吃就會吃很多

未介入前攝取熱量估算

• 未包含個案”水果、椰子水、餅乾”攝取熱量。• 若加上水果、椰子水、餅乾，熱量約 2300卡 / 天以上。

餐次分配 早餐 午餐 晚餐 份數 熱量奶類 ( 全脂 ) 1 　 　 1 150

蔬菜 　 1 1 2 48

水果 　 　 　 0 0

主食 6 6 4 16 1120

肉魚豆蛋 ( 低脂 )

　 3 4 7 385

油脂 　 3.5 3.5 7 315

總熱量 2018

飲食指導介入後

• 相較先前飲食習慣，個案願意減少正餐主食類攝取，並能控制午、晚點心餅乾攝取。

• 椰子水已不飲用，唯水果份量仍不拘，個案表示，天氣熱喜歡吃水果解渴。每天份量約 2-4份不等。

• 運動量增加，每日快走、散步約 30-40分鐘。

早餐 午餐 晚餐 其他點心麥片 2 匙 + 奶粉 2 匙市售白饅頭半粒

白飯 7-8分滿炒青菜 1 碗魚肉 3 兩

飯 7-8分滿炒青菜 1 碗魚肉 4 兩

‧水果份量仍不拘‧下午、睡前會吃餅乾 3-4片 + 泡茶

介入後攝取熱量估算餐次分配 早

餐午餐

午點

晚餐

晚點

份數 熱量

奶類 ( 全脂 )

1 　 　 　 　 1 150

蔬菜 　 1 　 1 　 2 48

水果 　 　 2 　 2 2 120

主食 3 3 2 3 2 13 910

肉魚豆蛋 (低脂 )

　 3 　 4 　 7 385

油脂 　 3.5 　 3.5 　 7 315

總熱量 1928

客觀資料

體位：身高 :163公分體重： 64公斤 BMI:24kg/m2

• 生化檢驗：(1)Ac:142-170mg/dl(2)HbA1c： 8.0%-9.4%(3)T-Chol： 214-216mg/dl

營養評估• 未介入實際熱量攝取：約 2000卡 / 天。• 介入後，實際熱量攝取：約 1800卡 / 天。• 體位評估： (1)BMI:24kg/m2 (2)IBW:58.4kg(3)IBW%:109% 屬正常範圍。 →體位正常

• 營養診斷：(1)碳水化合物攝取過多(2)尚未準備好進行飲食或生活型態的改變

營養計畫• 建議熱量攝取： 30x64公斤 =1920 卡 /天

• 蛋白質 :70 克 / 天 (1.0-1.1 克 / 公斤 /天 )三大營養素 百分比 (%)

攝取量(g/day)

蛋白質 15% 71

碳水化合物 60% 285

脂質 25% 53

營養計畫餐次分配 份數 早餐 早點 午餐 午點 晚餐 晚點低脂奶 1 1 　 　 　 　 　蔬菜 3 　 　 1.5 　 1.5 　水果 2 　 1 　 1 　 　主食 15 3 　 4 2 4 2

肉魚豆蛋 4.5 　 　 2.5 　 2 　油脂 6 　 　 3 　 3 　

營養計畫• 鼓勵個案積極控制血糖的好處。• 加強教導主食類種類認識、份數替換方式。• 建議水果攝取份數，每日以 2 份水果為限。• 教導高膽固醇血症飲食原則。• 鼓勵增加運動量，如快走，每日 30分鐘。

報告完畢

建請指教 謝謝 ~~