Case Report Session

Diabetes Melitus

Oleh :Rizka Yunidha AnwarHarmailindaAbrar Jurisman

Preseptor:dr. Raveinal, Sp.PD-KAI, FINASIM

BAB ILaporan Kasus

LAPORAN KASUSIdentitas Pasien Nama : Ny. K Umur : 56 tahun Alamat : Padang Pariaman Tanggal Lahir : 11 Juli 1959 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Nomor MR : 92.39.82 Tanggal Masuk : 23 Septeber 2015 Hari Rawatan : hari ke-6

AnamnesaKeluhan Utama : Kelingking kaki kanan menghitam sejak 3 hari

sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Kelingking kaki kanan menghitam sejak 3 hari

SMRS. Kelingking dirasakan nyeri yang hilang timbul. Awalnya kelingking seperti kutil air, kemudian pecah, kemudian menghitam. Riwayat trauma sebelumnya disangkal.

Pasien sudah dikenal menderita DM tipe 2 sejak ± 11 tahun yang lalu. Pasien kontrol teratur ke dokter, mendapat obat metformin dan glibenklamid

Lemah anggota gerak kiri sejak ± 15 hari yang lalu. Pasien dirawat selama 10 hari di RS Stroke dengan Stroke Iskemik.

Mual (-) muntah (-) Sesak nafas (-) Demam (-) Batuk (-) BAK (+) biasa BAB (+) biasa

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Pasien sudah dikenal menderita Hipertensi sejak

3 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit yang sama dengan pasien.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan : Pasien seorang ibu rumah tangga.

Pemeriksaan FisikStatus Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Cooperative Tekanan Darah : 180/90 mmHg Nadi : 80x/menit, reguler Nafas : 20x/menit Suhu : 370C BB : 45 kg TB : 150 cm BMI : 20 BBI : 45 BBR : 100 ABI : 1,125

Status Internus

Kulit : turgor baik, suhu raba hangat KGB : tidak ada pembesaran KGB di aksila,

submandibula, supraklavikulas, infraklavikula

Kepala : normocephal Rambut : hitam beruban, tidak mudah

dicabut Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-), pupil isokhor diameter 2 mm Telinga : tidak ada kelainan

Hidung : deviasi septum (-) Tenggorok : Tonsil T1-T1, hiperemis (-) Gigi dan Mulut : caries dentis (-), sianosis (-) Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid

Thoraks Pulmo Inspeksi : simetris kiri = kanan Palpasi : fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-) di seluruh lapangan

paru, wheezing (-) di seluruh lapangan paru

Cor Inspeksi : ictus tidak terlihat Palpasi : ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V,

kuat angkat Perkusi : batas atas : RIC II, kanan : LSD, kiri : 1

jari medial LMCS RIC V Auskultasi : irama jantung reguler, bising jantung (-)

Abdomen Inspeksi : perut tidak tampak membuncit Palpasi : hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan

(-)/nyeri lepas (-) Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal

Punggung : CVA nyeri tekan (-/-) CVA nyeri ketok (-/-)

Genitalia : tidak ada kelainan Anus dan Rektum : tidak ada kelainan Anggota Gerak : - Refleks fisiologis : +/+ - Refleks patologis : -/- - Sensibilitas : halus +/+, kasar +/+ Motorik : 555 444

555 333

Status Lokalis Gangren pada digiti V pedis dekstra, ukuran

2x2 cm, warna hitam, pus (-),

Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium Hb : 17,7 Leukosit : 13600 Trombosit : 332000 Na/K/Cl : 135/4,8/104 GDS : 293 Ureum : 48 Kreatinin : 1

Diagnosa Kerja DM tipe 2 terkontrol normoweight

dengan gangren pedis dekstra dengan cruris

Polisitemia sekunder Stroke iskemik Hipertensi stage II e.c esensial 

Tatalaksana Ist/ ML DD 1700 kkal + RG II IVFD NaCl 0.9 % 8 jam/kolf Citikolin tab 2x500 mg p.o Aspilet 1x80 mg p.o Clopidatrel 1x 75 mg p.o Simvastatin 1x20 mg p.o Amlodipin 1x10 mg p.o Candesartan 1x16 mg p.o Cefoperazone 2x1 i.v Drip critical ill

Follow up Tanggal S O A P

25/9/2015 - Riwayat DM (+)

sejak 11 tahun

yll, os mendapat

obat metformin

dan

glibenklamid

- Mual (-) muntah

(-)

- Makan (+)

minum (+)

- Sesak nafas (-)

- Demam (-)

- Riwayat stroke

(+) 11 hr yll

- KU : sedang

- Kes : CMC

- TD : 130/80

mmHg

- Nd : 80x/i

- Nf : 20x/i

- T : 360C

- GDS : 293

mg/dl

 

- DM tipe 2

terkontrol

normoweight

dengan gangren

digiti V dekstra

- Polisitemia

sekunder

- Stroke iskemik

- Hipertensi stg.II

ec essensial

- Post critical ill

- Inj. Novorapid 3x8 iU SC

dosis koreksi

- Inj. Levemir 1x12 SC

- Profil Lipid

- HbA1C

- Konsul mata

28/9/2015 - Demam (-)

- Pusing (-)

- Mual (-)

muntah (-)

- Sesak nafas

(-)

- Nyeri

tungkai (-)

- KU : sedang

- Kes : CMC

- TD : 130/70

mmHg

- Nd : 95x/i

- Nf : 20x/i

- T : 36,50C

- GDS : 293

mg/dl

- DM tipe 2

terkontrol

normoweight

dengan gangren

digiti V dekstra

- Polisitemia

sekunder

- Stroke iskemik

- Hipertensi

stg.II ec

essensial

- Inj. Novorapid

3x8 iU SC dosis

koreksi

- Inj. Levemir 1x12

SC

- Konsul bedah

- Konsul mata

- Ro. Thorax

- EKG

- Periksa

GDP/GD2PP,

Profil Lipid,

HbA1C

 

 

29/9/2015 - Mual (-)

muntah (-)

- Makan (+)

minum (+)

- Sesak nafas

(-)

- Demam (-)

 

- KU : sedang

- Kes : CMC

- TD : 130/80

mmHg

- Nd : 80x/i

- Nf : 20x/i

- T : 360C

- GDP: 253

mg/dl

 

- DM tipe 2

terkontrol

normoweight

dengan

gangren

digiti V

dekstra

- Polisitemia

sekunder

- Stroke

iskemik

- Hipertensi

stg.II ec

essensial

- Inj. Novorapid 3x8

iU SC dosis koreksi

- Inj. Levemir 1x12

SC

 

 

BAB IITinjauan Pustaka

Definisi

American Diabetes Association (ADA) 2005, Diabetes melitus : suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya

Klasifikasi

Diagnosis

Penatalaksanaan

Edukasi Terapi Gizi Medis

Latihan Jasmani

Intervensi Farmakologi

s

Algoritma pengelolaan DM tipe 2 tanpa disertai dekompensasi

Komplikasi• Hipoglikemia• Ketoasidosis Diabetikum• Koma Hiperosmolar Non

KetotikAkut

• Mikroangiopati• Retinopati DM,

Nefropati DM, Neuropati DM

• Makroangiopati

Kronik

BAB IIIDiskusi

Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 56 tahun yang masuk IGD RSUP M. Djamil pada tanggal 23 September 2015 dengan keluhan utama kelingking kaki kanan menghitam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Kelingking kaki kanan menghitam sejak 3 hari SMRS. Kelingking dirasakan nyeri yang hilang timbul. Riwayat trauma sebelumnya disangkal. Lemah anggota gerak kiri sejak ± 15 hari yang lalu.

Pasien dirawat selama 10 hari di RS Stroke dengan Stroke Iskemik. Keluhan mual (-) muntah (-), sesak nafas (-), demam (-), batuk (-), BAK (+) biasa dan BAB (+) biasa. Pasien sudah dikenal menderita DM tipe 2 sejak ± 11 tahun yang lalu. Pasien sudah dikenal menderita Hipertensi sejak 3 bulan yang lalu. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Pekerjaan pasien seorang ibu rumah tangga.

Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis cooperative, tekanan darah 180/90 mmHg, nadi 80x/menit, reguler, pernafasan 20x/menit, suhu 370C. Dari pemeriksaan fisik pada kaki ditemukan gangren pada digiti V pedis dekstra, ukuran 2x2 cm, warna hitam, pus (-).

Gangren ini merupakan komplikasi dari diabetes mellitus tipe 2. Hal ini diakibatkan penurunan sirkulasi. Sirkulasi yang buruk berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang di suplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh

Terima Kasih