I. Identitas

Nama : Tn. O

Umur : 54 thn

Tanggal masuk : 20 April 2015

Ruang/RM : Elisa / 174104

D/ Pre OP : Peritonitis e.c perforasi saluran cerna

D/ Post OP : peritonitis e.c perforasi gaster

Tindakan : Laparotomy eksplorasi + jahit haster dengan graham omental patch

II. Anamnesis

Keluhan utama : Nyeri perut

Pasien datang ke IGD RSSK dengan keluhan nyeri perut bagian ulu hati. Nyeri

dirasakan sejak ± 6 hari sebelumnya. Nyeri dirasakan seperti perih dan melilit.

Keluhan nyeri perut disertai dengan mual, namun tidak sampai muntah. Pasien juga

mengeluhkan demam, namun tidak diukur suhunya. Pasien merasa perut tampak

penuh dan kembung. Tidak ada keluhan mencret, maupun BAB yang berdarah

maupun berwarna hitam.

Pasien sudah minum obat maag, membaik namun tidak lama kemudian nyeri

kembali. Pasien sebenarnya sudah merasakan nyeri nyeri perut seperti ini sejak 4

bulan yang lalu. pasien mengabaikan sakitnya dan lanjut bertani. Pasien memiliki

riwayat sakit maag sejak ± 3 tahun yang lalu.

RPK : keluarga tidak ada yang nyeri perut seperti pasien

RPD : riwayat nyeri perut sejak 4 bulan terakhir ini

Usaha berobat: obat maag

Kebiasaan : pasien kebiasaan minum jamu 2 atau 3 minggu sekali

III. Pemeriksaan fisik

Tanda Vital

Tensi

Nadi

Respirasi

Suhu

Status Generalis

Kepala : mata conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher : pembesaran KGB -/-, JVP tidak meningkat

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : Inspeksi: perut tampak cembung terdistensi

Auskultasi: Bising usus (+) lemah

Palpasi: nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi: liver dullnes menghilang

Ekstrimitias : akral hangat, CRT <2”

IV. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium – darah rutin

Nama pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi rutin

Eritrosit 5.49 Juta/mm3 4.00-5.50

Leukosit 39200 /mm3 4000-10000

Trombosit 266000 /mm3 150000-450000

Hematokrit 37 % 40-48

Hemoglobin 11.7 g/dL 13-17

MCH 21 pg 27-31

MCV 67 fL 82-92

MCHC 32 % 32-37

Golongan darah B/+

Waktu pembekuan 4 Menit 2-6

Waktu perdarahan 2,5 Menit 1-3

HbSAg Negatif Negatif

Elektrolit

Kalium 4.04 Mmol/L 3.5-5.1

Natrium 131.9 Mmol/L 136-146

Chlorida 92.3 Mmol/L 98-106

SGOT 20 u/L 10-35

SGPT 16 u/L 10-41

Ureum 56.9 mg/dL 10-50

Creatinin 0.9 mg/dL 0.9-1.5

GDS 131 mg/dL 50-160

Foto X-Ray abdomen 20 April 2015

Tampak gambaran free air sub diafragma, tidak tampak gambaran hering bone appereance, maupun step leadder.