case hernia - copy
DESCRIPTION
bedah digestifTRANSCRIPT
STATUS ILMU BEDAH DIGESTIF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Nicky Alexandra
NIM : 406127140
Dokter Pembimbing : dr. Cornelius Prabani, SpB, KBD
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 79 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : buruh tani Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Badak IV Tanggal masuk RS : 15 Maret 2014
A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 17 Maret 2014 pkl 07.00 WIB.
Keluhan Utama: benjolan di skrotum kanan
Keluhan Tambahan: kadang timbul nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang laki-laki berusia 79 tahun datang ke poli bedah digestif dengan keluhan ada
benjolan di skrotum kanan sejak kira-kira 5 tahun yang lalu.
Awalnya benjolan muncul tiba-tiba seukuran buah anggur sebatas pada lipat paha kanan,
lunak, tidak nyeri, dan hilang timbul. Benjolan ini muncul saat pasien mengangkat benda berat
atau saat batuk, dan dapat masuk sendiri. Setelah 2 tahun, benjolan bertambah besar dan muncul
sampai di skrotum namun dapat didorong ke atas untuk dimasukan ke perut. Benjolan di skrotum
terus membesar hingga saat ini seukuran 14cm x 6cm x 6cm , bertambah besar saat mengedan
atau mengangkat benda berat, dan hanya dapat dimasukkan sebagian saja.
Selama satu minggu SMRS pasien sering merasakan nyeri tiba-tiba pada perut kanan
bawah dan benjolan selama hampir 30 menit yang dicetuskan aktivitas mengangkat benda berat.
1
Nyeri muncul tiba-tiba, sepert terjepit, disertai mulas, mual muntah sampai keringat dingin
sehingga mengganggu aktivitas pekerjaan pasien. Awalnya nyeri masih membaik dengan
pengembalian sebagian benjolan ke perut namun lama-lama nyeri dirasakan terus meskipun
sudah dimasukkan. Sejak muncul benjolan pasien tidak pernah mengalami konstipasi, ataupun
BAB berdarah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.
Sebelum muncul benjolan pasien mengalami kecelakaan yang menyebabkan kaki kirinya patah
dan dioperasi, namun pasien tidak menyadari apakah ada benturan pada perut. Riwayat operasi
lain, batuk lama, hipertensi, DM, asma, alergi obat disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat HT (-), DM (-)
-
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 17 Maret 2014
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 45 kg à IMT = 20,54 (normoweight)
Tekanan Darah : 180/120 mmHg
Nadi : 76 x/ mnt
Suhu : 36,6 ̊C (suhu axila)
Pernafasaan : 16 x/ mnt
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Mata
Konjungtiva anemis (-)/(-), Sklera ikterik (-)/(-)
2
Dada
Bentuk : normal
Cor
Inspeksi : tampak pulsasi ictus cordis pada ICS V 1cm medial MCLPalpasi : teraba ictus cordis pada ICS V 1cm medial MCL, 1 jari, kuat
angkat. Perkusi : Batas kanan : ICS V linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS V di 2 cm sebelah lateral midklavikula sinistra Batas atas: ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-): Terdengar ictus cordis pada ICS V , 1 cm disebelah medial linea midklavikula sinistra
Pulmo
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan- Stem fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan- Stem fremitus sama kuat
Kanan - Tidak ada benjolan- Stem fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan- Stem fremitus sama kuat
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara bronchial, Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara bronchial, Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan - Suara vesikuler, Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler, Wheezing (-) Ronki (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris, tampak benjolan pada
inguinal dextra yang berlanjut ke skrotum dextra
Palpasi : dinding abdomen supel, nyeri tekan (-)
3
Hati : tidak teraba pembesaran
Limpa : tidak teraba pembesaran
Ginjal : ballotement ( - ), nyeri ketok costovertebral ( -/-)
Regio iliaca dextra : teraba massa supel dari inguinal dextra sampai skrotum
dextra, dengan batas atas tidak jelas. Batas tidak teratur, tidak ada tahanan.
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal, terdengar bising usus di benjolan inguinal dextra.
Anggota Gerak
Lengan kanan dan kiri : udem (-), sikatriks (-)
Tungkai
o Kanan: udem (-),
o Kiri : udem (-), sikatriks (+) linear tranversal di cruris medial 20 cm
Status lokalis skrotum dextra:
Inspeksi :
o nampak membesar bentuk lonjong dengan ukuran 14cm x 6cm x 6cm,
kulit skrotum nampak distensi dengan warna sama dengan skrotum
sinistra, massa membesar saat pasien mengedan,
Palpasi :
o teraba massa lonjong, supel, nyeri tekan (-), batas atas tidak jelas, sebagian
massa dapat dimasukkan kembali ke abdomen., testis sulit teraba
Auskultasi :
o bunyi usus (+)
(skrotum kiri 6 cm x 5 cm , kulit tidak
teregang, teraba testis.)
C. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1. Laboratorium
4
Tanggal 14/3/14
Hb 13,2
Hematokrit 40,40
Leukosit 4.300
Trombosit 208.000
GDS 105
Ureum 29,7
Kreatinin 0,8
Asam urat 3,7
SGOT 22
SGPT 13
D. RESUME
Seorang laki-laki usia 79 tahun, bekerja sebagai buruh tani, datang ke poli bedah digestif RSUD
Semarang dengan keluhan ada benjolan pada skrotum kanan. Awalnya benjolan muncul sekitar 5
tahun yang lalu, hilang timbul pada lipat paha kanan sebesar buah anggur, tidak nyeri, dan lunak.
Benjolan muncul saat batuk atau mengangkat benda berat, dan dapat hilang sendiri. Setelah 2
tahun benjolan menjadi sebesar buah manggis dan sudah sampai di skrotum, muncul saat
mengangkat benda berat dan batuk, kadang masuk sendiri saat berbaring, kadang harus didorong
masuk ke perut oleh pasien. Saat ini benjolan di skrotum sudah sebesar 1,5 x kepalan tangan
orang dewasa, hanya dapat dimasukkan sebagian, membesar saat mengangkat benda berat atau
batuk, mengecil setelah dimasukkan sebagian, atau saat berbaring. Sejak 1 minggu SMRS
terkadang timbul nyeri perut kanan bawah dan pada benjolan yang dirasakan tiba-tiba selama 30
menit saat benjolan membesar. Nyeri disertai dengan mulas, mual, muntah, keringat dingin
sampai mengganggu aktivitas pasien. Nyeri berkurang setelah pasien berbaring dan terkadang
setelah memasukkan sebagian benjolan.
Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumya. Pada keluarga juga tidak ditemukan riwayat
keluhan serupa. Riwayat hipertensi, DM, asma, alergi obat disangkal. Riwayat operasi patah
tulang kaki kiri 5 tahun yang lalu karena kecelakan, namun pasien lupa adanya benturan pada
perut.
P EMERIKSAAN F ISIK :
Hemodinamik
5
Tekanan Darah : 180/ 120 mmHg
Nadi : 76 x/ mnt
Suhu : 36,4 ̊C (suhu axila)
Pernafasaan : 16x/ mnt
Keadaan Umum : tampak sakit ringan, Compos mentis
Status lokalis abdomen region iliaca dextra, inguinal dextra, dan skrotum dextra:
Inspeksi :
o Nampak benjolan memanjang dari inguinal dextra sampai memenuhi skrotum
dextra, warna kulit sama dengan kulit normal sisi kontralateral, ukuran
skrotum dextra 14 cm x 6 cm x 6 cm.
o Massa membesar saat mengedan
Palpasi :
o Teraba massa supel, bentuk lonjong dengan batas atas tidak jelas, dari
inguinal dextra sampai memenuhi skrotum dextra, tidak teraba tahanan, nyeri
tekan (-), massa dapat dimasukkan sebagian dengan dorongan ke arah perut.
Auskultasi :
o Bising usus (+) pada massa.
F. DIAGNOSA
Hernia skrotalis dextra ireponible, hipertensi grade II.
G. DIAGNOSA BANDING
Hidrokel
H. RENCANA PENATALAKSANAAN
1. Pro herniotomi, herniorapi
2. Persiapan operasi :
a. Informed consent
b. Infus RL 20 tpm
c. Cefotaxim 2x1 gr
6
d. EKG
3. Amlodipine 1x 5 mg
4. Valsartan 1x 80 mg
5. edukasi : hindari aktivitas mengangkat berat, berdiri terlalu lama, diet rendah
garam, restriksi air.
I. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
7