case i karsinoma nasofaring

1CASE 1 : KARSINOMA_NASOFARING

PROBLEM Bp. Paijo, laki2, 45th (penting krn merupakan insiden NPC) Keluhan utama:

Sakit kepala berat sjk 3 bln yg lalu Nasal discharge dr hidung kanan, kadang bercampur darah

Riwayat : Tinggal di desa dg sanitasi dan ventilasi buruk, (-) air bersih, memasak daging dg ranting (kayu) bakar, dg makanan utama ikan asin+sayuran (faktor resiko NPC)

PE : tampak sakit, matanya tak bisa membuka lebar (ptosis), perbesaran single lymph node teraba 3x6x3, fixed di belakang arcus mandibula (penting u/ staging NPC)

Px THT : Hidung kanan thick purulent discharge dg bau busuk dan berdarah Endoscopy massa pd dinding nasofaring dg permukaan kasar dan mdh berdarah Histo PA NPC stage IV (T4,N2,Mx) berdsr WHO type III NPC

- Diberikan terapi definitif (hrs berdasar staging)Diagnosa : Ca Nasofaring (NPC)Diagnosa banding : Angiofibroma Nasopharynx Juvenilles (sama dg NPC, hanya pd usia muda dan ada epiktasis); Adenoid persisten; Limfoma (krn ada perbesaran LN)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. Keluhan UtamaA. Sakit Kepala Berat

- Penyebab : 1. Primer : akibat kelainan dr kondisi internal pasien

cth tension headache (>>), cluster headache, migrain2. Sekunder : akibat kelainan di daerah kepala leher

cth infeksi sistemik, trauma kepala, SAH, tumor otakB. Nasal Discharge

- Definisi : Drainase yg berasal dr infeksi/ inflamasi pada hidung/ sinus berupa sekret encer/kental; berwarna/jernih

- Aliran jika ke: Ant. Rinorrhea ant, Post. Rinorrhea post (post nasal drip)- Penyebab : Rhinitis (akut, alergi, vasomotor), sinusitis, benda asing dlm

hidung, trauma kepala (rinorrhea CSF), neoplasma II. Anatomi

A. Cavum Nasi- Merupakan tunnel yg berawal dr vestibulum ant ke nasofaring mll choane

terbagi jd dextra & sinistra yg dilapisi mukosa dan kulit dipisahkan kartilago dan osseus septum nasi

- Batas :Anterior = vestibulum nasi (tdk dilapisi mukosa) dan naresPosterior = nasofaringSuperior = os frontonasal, ethmoidalis, sphenoidalis (lamina cribiformis)Inferior = os palatina pars horizontal dan proc palatina dr maxillaMedial = septum nasiLateral = chonca nasalis <sup,medius,lat>

meatus nasalis <sup, medius, inf> (inf chonca) recessus sphenoethmoidalis (atap chonca yg menyempit)

- Terdpt ductus nasolacrimalis pd bag medial mengalirkan air mata dr kelenjar lacrimalis ke meatus anterior inferior

- Inervasi : n.trigeminus (n.V.2) sensoris sakit dan suhu n.olfactorius (n.II) sensoris bau impuls dibw mll L.cribiformis

B. Sinus Paranasal

by Henokh “el_suarez07” 21 x 33cm paper version.

2CASE 1 : KARSINOMA_NASOFARING- Extensi berisi udara dr cavum nasi yg dihubungkan dg ostium yg terletak dlm

tulang cranial/ facial, dilapisi oleh mukosa yg sama dg cavum nasi- Bagian (dibagi mjd 4) :

1. Sinus Frontalis* Terbentuk pd tahun ke-2 Letak: di antara os frontal, post dr arcus supracilliary, akar dr

hidung Inervasi: n.supraorbitalis

2. Sinus Ethmoidalis* Sudah ada sejak lahir Letak: di antara cavum nasi dan cavum orbita Inervasi: n.nasocilliary Aliran: ant ke meatus medius mll infundibulum, medius ke

meatus medius langsung, post ke meatus superior3. Sinus Sphenoidalis

Terbentuk pd tahun ke-3 Letak: menempati os sphenoid Inervasi: n.ethmoidalis post

4. Sinus Maxillaris* (sinus terbesar= anthrum of highmore!) Sudah ada sejak lahir Letak: apex pd os zygomatic, basis mbtk inf ddg lateral cavum nasi,

dasar pd floor orbita Inervasi: n.alveolaris

- * aliran muaranya saling berhubungan membentuk Complex Osteo MeatalC. Nasofaring

- Ruang (space) anterior saluran pernapasan atas, mirip cavum oris, yg berukuran 2-3 cm pd dimensi ant-post (anterior upper division), 3-4 cm pd dimensi transversal dan vertikal (inferpposterior division)

- Batas :Anterior = choanePosterior = coll. vertebrae C1-2 (ddg post ada jar limfoid dan adenoid)Superior = basis craniiInferior = palatum molleLateral = mukosa fascia pharyngeal yg membentuk

fossa rosenmuller predileksi NPC torus tubarium kartilago tuba auditiva yg mendesak mukosa

Batas Fossa Rosenmuller:Anterior = tb eustachii dan m.levator feli palatiniPosterior = retropharyngeal space dan m.constr postSuperior = basis cranii dg for lacerum di medial, for ovale &

spinosum di anterolateralLateral = m.tensor feli palatini, pharyngeal space

D. Sistem Limfatic Kepala-Leher- Ada 3 kelompok sesuai jalur mukosa : Superior (sbgn bsr dpt aliran dr sini),

Medius, dan Inferior- Aliran superior (penting dlm kasus ini) lalu menuju daerah Nasofaring,

orofaring, palatum molle, cavum nasi, dan membrana tymphani- Aliran sup ini dibagi membagi lg menjadi

o medial (ke post nasofaring)o lateral (ke fossa rosenmuller, lateral nasofaring dan v.jugularis,

hingga membran tymphani superior)


3CASE 1 : KARSINOMA_NASOFARING- Terdpt Nodus Rouvierre merupakan nodus pertemuan terbesar dr aliran

limfe kepala leher yg letaknya di basis cranii, dibawah tulang atlas, diatas a.carotid interna METASTASIS’ ROUTE!

- Terdpt Nodus Retropharyngeal berada di post nasofaring dan anterior fascia prevertebralis

- Semua aliran lymph node keluar mll sudut arc mandibula menuju m.sternocleidomastoideus dan apex dr triangle otot didekatnya

III. Histologi (Nasofaring)- Scr umum dilapisi oleh epitel berlapis pipih (stratified squamous epithelium)- Epitel pipihnya tdk berkeratin kecuali pd 80% ddg post (karena ada patched

berkeratin) dan pd kripta pharyngeal- Bagian yg lbh dalam : epitel kuboid hingga collumnar- Ada bagian2 ttt yg dilapisi epitel transisional bersilia (kuboid pipih), yaitu pd:

Tonsila pharyngica (daerah sempit antara nasofaring dan orofaring) Plica salpingopharyngeal Recessus pharyngeal

IV. Karsinoma NasofaringA. Definisi

- Merupakan Squamous Cell Carcinoma (SCC) yg berasal dr epitel nasofaring, paling banyak terlihat di fossa rosenmuller (recessus pharyngeus) yg berlokasi di crus medial tuba eustachius

B. Epidemiologi- Tempat : Asia tenggara, khususnya ras Chinese dr provinsi China selatan yaitu

kwangtong, kwuangzi, dan fukien; sedangkan di Indonesia mpkn Ca otolaringologi terbanyak

- Usia : 45-55 tahun, anak2 35-50%- Populasi : pria 23,3 kasus/ 100rb; wanita 8,9 kasus/ 100rb dg perbandingan P:W=

2-3:1 C. Etiologi

- Virus : Epstein Barr-Virus (EBV) sbg penyebab terbesar- Genetik : pd seseorg dg abnormalitas halotypes dan sitogenik gen A2HLA- Lingkungan jd faktor resiko

D. Faktor Resiko- Konsumsi ikan asin (mengandung nitrosamin)- Obat herbal china- Merokok (naik 3x lipat) - Iritasi polutan (spt asap rokok, dupa, dan bhn kimia)- Ventilasi buruk - Usia muda

E. Patofisiologi


Deteksi adanya antigen inti dan DNA EBV

menginfeksi sel epitel nasofaring

transformasi jd malignant

invasi ke basis cranii (n. 3,4,5,6 mll for.lacerum; n.9,10,11,12 mll for. jugulare)

METASTASIS ke lymph node gx: sakit kepala berat, ptosis, opthalmoplegia

4CASE 1 : KARSINOMA_NASOFARING

Metastasis ke Lymph Node- Rute : mll Rouvierre node- Pola penyebaran : sesuai primary site, jika tumor membesar maka akan melewati midline

shg jd tumor ada di bilateral kanan-kiri- Pola perluasan menuju :

cavum orbita, cavum nasi, sinus maxillaris, palatum molle, n.trigeminus sensoris dan motoris

m.feli palatini palatum molle tdk simetris m.pterygoid med-lat trismus

F. Manifestasi Klinis (sign&symptoms)Dibagi mjd 3 golongan :

a. Early Sign- Obstruksi/ buntu hidung- Nasal discharge campur darah- Epistaksis (pd tumor yg ulceratif, tjd pd pagi hari dg jumlah sedikit)- Dis.fx tuba eustachius (pd tumor yg extensif ke spatium

paranasofaring) keluar cairan dr telinga tgh, tuli konduksi, otalgia, tinnitus

b. Advance Symptoms (menyebar di luar nasofaring) Intracranial/ Intraorbita : headache (jk ke otak dan me↑an TIK),

diplopia (jk kena n.III, IV, VI mll sinus cavernosus), facial pain dan numbness (jk kena n.V-2 mll foramen ovale)

Lymph node : timbul massa tdk nyeric. Lain-lain

HORNER’S SYNDROME! - miosis (pupil melebar)- anhidrosis (tak bs berkeringat)- ptosis (kelopak mata tdk bisa membuka dg baik)

G. Diagnosaa. Anamnesa : sesuai gejala klinisb. Px Fisik : jika lanjut akan teraba massa pada lymph node, tegas, tdk

nyeric. Px Imaging :

Dulu: X-Ray, dg 5 posisi yaitu lateral, submentovertical, occipito submental, 25⁰ occipitomental, dan occipitomaxillary

Baru: CT-Scan dan MRI mengetahui metastasis jauh dan termasuk staging Ca yg mana

Beda CT-Scan dg MRICT-Scan : dpt menentukan ekstensi jaringan lunakdi nasofaring dan ke para nasofaringMRI : lbh sensitif thdp tumor dan inflamasi dibandingkan CT-Scan

d. Histo PA :o Pada pemeriksaan akan terlihat ciri sel epitel karsinoma nasofaring:

Sel : poligonal besar dg syncitial Inti sel : bulat/ oval, kromatin sedikit, anak inti prominent Jika campur dg jar limfoid di post nasofaring lymphoepithelioma


5CASE 1 : KARSINOMA_NASOFARING Dg mikroskop elektron : bisa memastikan berasal dr sel squamous

(sel epitel nasofaring) yg mengalami differensiasi minimal/ undiff Cao Lalu klasifikasikan berdasarkan WHO, tipe:

1) SCC dg keratin, tampak sel dg intracelluler bridge yg btknya mirip dg epitel GIT superficial

2) SCC tanpa keratin epidermoid, tampak sel matur tanpa differensiasi jelas

3) SCC undiff / differensiasi minimal, tampak sel batas tak jelas, anak intinya hiperkromasi (undiff Ca ini mrpkn sbgn bsr jenis karsinoma nasofaring, sifatnya radiosensitif)

H. Staging Ca American Joint Comitee on Cancer (AJCC) Staging System1. Tumor di Nasofaring (T)

Tx : letak tumor belum diketahuiT0 : tdk ada tumorT1 : terbatas di nasofaring (in situ)T2 : mencapai jaringan lunak di orofaring dan/ fossa nasalis

T2a : tanpa perluasan ke parapharyngeal T2b: dg perluasan ke parapharyngeal

T3 : mencapai struktur tulang dan/ sinus paranasalT4 : mencapai intracranial dan/ melibatkan n.cranialis, fossa infratemporal,

hipofaring, orbita2. Regional Lymph Node (N)

Nx : regional LN blm diketahuiN0 : tdk ada metastasis regional LNN1 : unilateral dg ukuran ≤ 6cm di atas fossa supraclavicularN2 : bilateral dg ukuran ≤ 6cm di atas fossa supraclavicularN3 : metastasis pada LN

N3a : > 6cmN3b : mencapai fossa supraclavicular

3. Jarak Metastasis (M) Mx : jarak metastasis tdk diketahuiM0 : tdk ada metastasis jauhM1 : ada metastasis jauh

Staging Grouping- Stage 0 : jika semua sistem (T,N,M) = 0- Stage 1 : jika T1, N dan M = 0- Stage 2A : jika T2a, N dan M = 0- Stage 2B : jika T1-T2A dg N1, M = 0 atau T2b dg N bisa 0/1, M = 0- Stage 3 : jika T1-T2b dg N2, M = 0 atau T3 dg N bisa 0-2, M= 0- Stage 4A : jika T4 dg N bisa 0-2, M= 0- Stage 4B : T bebas dg N harus 3, M= 0- Stage 4C : T dan N bebas, M harus 1

I. Modalitas/ Management Pilihan utama

- Radioterapi (pilihan utama karena undiff SCC sifatnya radiosensitif) Persiapan sebelum radioterapi:

Kondisi pasien optimal (Hb dan organ vital baik)


6CASE 1 : KARSINOMA_NASOFARING Cek tes fungsi liver, jk abnormal curiga metastasis (utk

pstnya periksa dg CT-Scan, MRI, X-Ray, bone screening, atau abdominal USG)

Efek samping: Kulit spt terkena luka bakar burning effect Mukositis oral mulut kering, saliva kental Oral candidiasis Nekrosis gigi

Pilihan lain- Chemoterapi

Efek samping: Hepatotoxic Nefrotoxic Depresi sumsum tulang belakang Alopecia Mual dan muntah

- Chemoterapi adjuvant : kemo+radio untuk stadium yg lanjut- Brachiterapi : untuk yg sifatnya persisten atau recurrent- Photo dynamic therapy- Reseksi/ Operasi : dilakukan pd tumor kecil

atau jika tumor sdh persisten di lymph node

J. PrognosisSesuai dg stadium yg dialami oleh pasien, jika:

- Stadium 1 : survival rate 80%- Stadium 2 : survival rate 65%- Stadium 3 : survival rate 45%- Stadium 4 : survival rate 30%

SELAMAT BELAJAR, SEMOGA SUKSES TEMAN!!! ^^


case i karsinoma nasofaring

Documents