MAKALAH PRESENTASI KASUS

Disusun Oleh :

Liana Anggara Rizkia030.10.160Pembimbing :

dr. Sucipto, Sp. KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PERIODE 14 MARET 2016 9 APRIL 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

2016

STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. ASJenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 32 tahun

Tanggal Lahir

: 2 Februari 1984Agama

: Islam

Suku bangsa / Negara : Sunda/Indonesia

Status Pernikahan: Belum menikahPendidikan Terakhir: SMKPekerjaan

: Karyawan SwastaAlamat

: Jl. Pondok Cina 009/004 DepokTanggal Masuk Poli: 20 Maret 2016II. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesis diperoleh dari:

Autoanamnesis pada Tanggal 20 Maret 2016 di IGD Psikiatri RS Marzoeki Mahdi.

Alloanamnesis diperoleh dari Ibu dan kakak pasien, pada tanggal 20 Maret 2016 di IGD Psikiatri RS Marzoeki Mahdi.

A. Keluhan Utama

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien dibawa ke IGD RSMM karena pasien ngamuk-ngamuk dan banting barang, Berbicara sendiri, dan sulit tidur sejak 1 minggu SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke UGD jiwa RSMM pada tanggal 20 Maret 2016 diantar oleh ibu dan kakak pasien, ibu pasien mengatakan ngamuk-ngamuk dirumah sampai banting bating barang dan marah-marah, selain itu pasien juga suka berbicara sendiri namun tidak tahu apa yang dibicarakan, terkadang dari pembicaraan tersebut pasien mengatakan dirinya adalah Rasul dan ayahnya adalah ALLAH, keluhan ini muncul sudah 1 minggu SMRS, ibu pasien mengatakan tidak tahu apa yang menyebabkan pasien mengamuk.Pasien mengatakan sering mendapatkan bisikan dari gusti Allah bahwa ada kekuatan jahat dari barang yang ada dirumah tersebut yang akan membunuhnya, maka itulah ia banting semua barang yang ada dirumah, karena ia merasa seorang Rasul maka ia harus patuh kepada perintah ALLAH, Terkadang ia sering melihat bayangan putih yang selalu lewat, menurutnya bayangan itu sangat cantik mirip seperti mantan-mantannya terdahulu yang selalu meninggalkannya. Bayangan itu selalu datang ketika ia sedang melamun dan sendiri. Terkadang Pasien mendengar bisikan agar ia harus solat, mengaji, menjalankan tasakur dan perintahperintah lainnya. Pasien juga mengaku melihat orang seperti malaikat yang sedang mengawasinya bila ia tidak menjalankan perintah ALLAH.Ibu pasien mengatakan sejak sakit ia tidak mau mandi dan mengurus diri, untuk makan pun sangat sulit, terkadang piring pun dilempar, bak dan bab pada tempatnya, namun menurut ibunya untuk ibadah sholat ia sangat rajin seperti orang sehat, walaupun ibunya tidak yakin dengan ibdahnya. Sejak sakit pasien sangat sulit tidur bahkan jarang tidur, pasien kadang terlihat mondar mandiri dimalam hari sampai pagi hari tidak tidur.

A. Riwayat Gangguan Dahulu1. Riwayat Psikiatri

Pasien mengatakan ia pernah mengalami kejadian ini sebelumnya, namun tidak ada perasaan sampai ingin bunuh diri pada saat dahulu.Pasien dan Ibu pasien mengatakan kejadian ini sudah ke 2 kalinya terjadi, kejadian pertama pada 20 Jnauri 2014 dan pasien sempat dirawat selama 1 bulan di RSMM, saat itu keluhan yang dirasakan sama dengan saat ini, namun setelah keluar dari Rs pasien kemabali kerutinitas dan bekerja sebagai karyawan swasta kantor asuransi, dan keluhan ini terluang lagi saat ini.Ibu pasien menngatakan hal ini berawal dari putusnya hubungan pasien dengan seorang wanita yang sudah berlangsung hampir 2 tahun yang sebentar lagi ingin ia lamar, wanita itu tiba-tiba meninggalkan nya tanpa alasan, dan tiba-tiba wanita itu sudah menikah dengan orang lain yang menurutnya memang lebih mapan darinya, saat kejadian itu ibu pasien selalu berusaha menenangkan perasaannnya anaknya agar tidak terlalut dalam kesedihan, ibu selalu meminta pasien sholat dan meminta ketenangan hati dan petunjuk kepada Allah untuk semua kebaikannya. 2. Riwayat Kondisi MedisPasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami kejang, trauma kepala, ataupun penyakit yang membuat pasien dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan kerja saat membantu temannya mengangkat barang, saat itu kaki kanan pasien sakit bila digerakan. Keluhan tersebut sudah diobati oleh dokter umum dan diurut oleh tukang urut, dan keluhan membaik 1 minggu kemudian.3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholMenurut pasien dan istri pasien, pasien tidak pernah merokok. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan obat-obatan terlarang

Grafik Perjalanan Penyakit

Keterangan:

Sebelum tahun 2014 : pasien tidak pernah menunjukkan gejala apapun

Tahun 2014 : pasien menunjukan gejala pertamanya ( awalnya diam dan menyendiri ( berbicara sendiri ( terkadang marah-marah ( banting-banting barang ( dibawa berobat ke RSMM ( Rawat selama 1 bulan

20 Maret 2016 ( keluhan kembali muncul ( marah-marah ( banting barang ( berbicara sendiri ( Tidak tidur ( dibawa ke UGD RSMMC. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Menurut pasien, pada saat hamil ibu pasien, pasien tidak mengetahui bagaimana kesehatan dan kebiasaan ibu. Menurut kakak pasien, ibu pasien tidak mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan terlarang. Pasien lahir ditolong oleh seorang bidan. Pasien juga mengatakan tidak mengetahui berat badan lahir dan tinggi badan lahir. Menurut kakak pasien, pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan dalam keluarga. Keadaan emosional ibu pada saat pasien lahir baik.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, serumah dengan kedua kakaknya. Pasien mendapatkan ASI, namun lupa samapai berapa lama. Menurut kakak pasien, tumbuh kembang pasien (berbicara, tumbuh gigi, perkembangan bahasa, perkembangan motorik) normal seperti anak sebayanya. Kakak pasien mengatakan bahwa orang tua mengajarkan latihan buang air (toilet training) kepada pasien, tetapi tidak ingat pada umur berapa dimulainya latihan tersebut. Pasien dan kakak pasien tidak ingat umur berapa terakhir kali pasien mengompol. Menurut kakak pasien, kepribadian pasien di waktu kecil senang bermain dengan teman-temannya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien mengatakan mulai masuk sekolah dasar pada umur sekitar 7 tahun. Pasien mengatakan senang saat awal masuk sekolah. ibu pasien pun mengatakan pasien tidak mengalami masalah pada saat awal masuk sekolah dasar. Pasien dan ibu pasien mengatakan pasien adalah orang yang mudah bergaul dan memiliki cukup banyak teman saat sekolah dasar. Hubungan pasien dengan guru dan teman-teman juga baik, Menurut ibu pasien dan pasien, pasien tergolong anak yang pintar di sekolah bahkan sering mendapat juara kelas selama disekolah dasar. 4. Masa Kanak Akhir (Pubertas hingga Remaja)

Hubungan SosialMenurut pasien, pasien mempunyai banyak teman. Pasien juga tidak pernah mempunyai masalah dengan teman-teman maupun orang sekitarnya. Kakak pasien menceritakan bahwa sebelum sakit, pasien memang seseorang yang pendiam. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok sejak remaja. Riwayat Pendidikan

Pasien mengatakan hanya lulus sekolah dasar. Pasien tidak melanjutkan pendidikannya ke jenjang selanjutkan dikarenakan masalah biaya.

Perkembangan Kognitif dan Motorik

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan tidak terdapat gangguan perkembangan.

Masalah Emosional dan Fisik

Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol sejak remaja. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami perasaan depresi atau mempunyai ide untuk bunuh diri sebelumnya.

5. Masa Kanak Akhir (Pubertas hingga Remaja)

Hubungan SosialMenurut pasien dan ibu pasien, pasien mempunyai banyak teman di lingkungan pergaulannya. Pasien juga tidak pernah mempunyai masalah dengan teman-teman maupun orang sekitarnya. Menurut pasien, ia adalah orang yang biasa saja dalam pergaulan. Riwayat Pendidikan

ibunya mengatakan, pasien hanya lulusan SMK, tidak ada biaya untuk melanjutkan pendidikan pasien.

Perkembangan Kognitif dan Motorik

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan tidak terdapat gangguan perkembangan yang spesifik.

Masalah Emosional dan Fisik

Pasien dan ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, ataupun obat-obat terlarang Pasien mengatakan tidak pernah mengalami ide untuk bunuh diri.

6. Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan

Pasein bekerja dikantor Asuransi sejak 3 tahun yang lalu, gaji pasien cukup untuk memenuhi kebutuhannya sehari-hari, sebelumnya pasien perna bekerja dikantor kontraktor namun hanya bertahan 6 bulan karena lokasi pekerjaan cukup jauh dan pasien merasa tidak sanggup. Ibu pasien membenarkan hal tersebut yang mangatakan sampai saat ini pasien masih bekerja di kantor asuransi.

Riwayat Pernikahan dan Hubungan

Pasien belum manikah, ibu membenarkan hal tersebut, awalnya pasien memang ingin menikah namun hal tersebut batal dikarena calon istri meninggalkannya tanpa alasan apapun, yang membut pasien sampai sakit seperti ini.

Riwayat Tindakan Kriminal

Pasien dan ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat tindak kriminal selama hidupnya.

Agama

Pasien beragama islam, sama dengan kedua orang tau dan saudranya. Menurut pasien dan ibu pasien, pasien rajin menjalankan sholat lima waktu bahkan pasien pintar mengaji. Menurut ibu pasien, selama pasien sakit, pasien tetap menjalankan ibadah sholatnya seperti orang yang sehat.

Aktifitas Sosial

Menurut pasien dan keluarga, pasien memiliki banyak teman dan bergaul dengan siapapun dilingkungannya, E.Riwayat Keluarga

Menurut penuturan ibu pasien, dalam keluarga pasien tidak terdapat riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien atau gangguan mental lainnya.Tidak ada yang pernah dirawat akibat gangguan psikiatri ataupun penyakit medis lainnya.Tidak ada juga riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat lain serta perilaku antisosial di dalam keluarga pasien.

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien tinggal bersama ibu dan kedua kakak pasien, Ibu pasien mengatakan sikap pasien dalam keluarga cenderung tertutup, pasien tidak perna menceritakan apapun yang ia alami dan ia rasakan. Menurutnya pasien adalah anak yang baik dan penurut di rumah dan tidak pernah menyusahkan keluarga.

Genogram keluarga pasien :

C. Situasi Kehidupan TerkiniSaat ini paisen tinggal bersama ibudan kakak paien, keadaan lokasi rumah pasien terletak dipemungkiman yang tidak terlalu padat penduduk didaerah Depok, sumber pendapatan keluarga sebagian dari ayah pasien yang bekerja sebagai wiraswasta.III. STATUS MENTALDilakukan pada tanggal 20 Maret 2016 di IGD RSMM BogorA. Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum

Seorang laki-laki berusia 32 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya. Penampilan tidak rapi, rambut hitam pendek, perawakan ideal, kulit sawo matang, . Pasien datang ke IGD RSMM jiwa dalam keadaan cukup tenang

Kesadaran

Biologis

: Compos mentis

Psikologis: Terganggu

Sosial

: Terganggu2. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

Sebelum wawancara: pasien tampak sedang berbaring tenang di tempat tidur pemeriksaan di IGD RSMM

Selama wawancara: pasien duduk tenang, kontak mata adekuat, tidak ada gerakan involunter ataupun menunjukkan agitasi Setelah wawancara: pasien kembali berbaring dan mengobrol ditemani oleh kakak laki-lakinya

3. Pembicaraan4. Pasien menjawab pertanyaan dengan sedikit lambat dan tampak seperti berpikir. Intensitas suara cukup, artikulasi jelas. Perbendahaarn kata cukup.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif B. Alam Perasaan

1. Mood : Euthym

2. Ekspresi Afektif

Skala diferensiasi

: menyempit

Kestabilan

: labil

Echt / Unecht

: echt (sungguh-sungguh)

Keserasian

: serasi

Pengendalian

: baik

Intensitas

: dalam

Empati

: dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual1. Orientasi:

Orientasi Waktu: Baik. Pasien dapat mengetahui siang atau malam, hari, dan tanggal Orientasi Tempat: Baik. Pasien mengetahui dirinya sedang berada di rumah sakit

Orientasi Personal: Baik. Pasien dapat mengenali kakak dan ibunya2. Daya ingat:

Daya Ingat Jangka Panjang: Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD-nya Daya Ingat Jangka Pendek: Baik. Pasien masih mengingat diantar ke RSMM dengan siapa dan bagaimana Daya Ingat Sesaat: Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali kata-kata apa yang baru saja pasien ceritakan5. Kemampuan Menolong Diri: Pasien mampu makan dan mandi sendiri.

6. Kemampuan Visuospatial: Tidak dilakukan

1. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

Halusinasi Auditorik : Ada. Pasien mendengarkan bisikan untuk menghancurkan barang-barang yang aada dirumah Halusinasi Visual : Ada. Pasien melihat bayangan putih yang seperti mantannya yang meninggalkannya

2.Ilusi : Tidak ada

3.Depersonalisasi : Tidak ada

4.Derealisasi : Tidak ada

2. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : Cukup. Pasien menjawab semua pertanyaan pemeriksa dan ide cerita yang cukup. Kontinuitas pikiran : Koheren. Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, terarah ketujuan, dan relevan. Hendaya berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) dan pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.2. Isi Pikiran

Preokupasi: Tidak ada

Waham

: Ada( Waham Kebesaran : Pasien merasa dirinya adalah Rasul yang selalu patuh kepada perintah Allah3. Pengendalian Impuls: Baik4. Daya Nilai

5. Daya nilai sosial: Baik

6. Uji daya nilai: Tidak ditanyakan

7. Penilaian realita: Terganggu (riwayat halusinasi dan waham)8. Tilikan

Tilikan derajat 1 (pasien mengatakan bahwa dirinya tidak merasa sakit, namun bila dirawat di RSMM mungkin ia sakit).

9. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercayaIV. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari kamis, 20 Maret 2016 di IGD RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Status Internus

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Frekuensi napas

: 18x/menit

Frekuensi nadi

: 86x/menit

Suhu

: 36,40 C

Status gizi

: Kesan gizi normal

(TB = 170 cm, BB =60 kg; BMI = 18,69 kg/m2)

Kulit

: Sawo matang

Kepala

: Tidak ada deformitas, normocephali

Rambut

: Hitam, pendek, tidak mudah tercabut

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga

: Normotia, sekret (-)

Gigi dan mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-)B. Status Neurologis

GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor

Parase nervus kraniali

: (-)

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik

: Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Stabilitas postur tubuh: Normal

Tremor di kedua tangan : (-)C. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 09-03-2016)

PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANKETERANGAN

Hb15,0014-16Normal

Leukosit6.2004000-10000Normal

Trombosit223.000150000-400000Normal

Hematokrit4640-50Normal

SGOT19< 42Normal

SGPT21< 47Normal

Ureum2410-50Normal

Creatinin1.100,7 1,0Normal

GDS110