BAB IILAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI PASIEN

1. Nama : M. Rahmadi

2. Jenis kelamin : Laki-laki

3. Tanggal Lahir/Umur :22 tahun

4. Pendidikan : SMA

5. Pekerjaan : Tidak bekerja

6. Status Perkawinan : Belum Menikah

7. Warga Negara : Indonesia

8. Agama : Islam

9. MRS : 17 Februari 2014

A. STATUS INTERNUS

- Keadaan Umum

Sensorium :Compos Mentis

Suhu : 36,8oC

Berat Badan : 45 kg

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Tinggi Badan :-

Tekanan Darah :110/80 mmHg

Turgor :baik

Status Gizi :baik

- Sistem Kardiovaskular : tidak ada kelainan

- Sisem Respiratorik : tidak ada kelainan

- Sistem Gastrointestinal : tidak ada kelainan

- Sistem Urogenital : tidak ada kelainan

- Kelainan Khusus : tidak ada kelainan

B. STATUS NEUROLOGIKUS

- Urat Syaraf Kepala (panca indera) : tidak ada kelainan

- Gejala Rangsang Meningeal : tidak ada kelainan

- Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : tidak ada kelainan

- Mata : - Gerakan : baik ke segala arah

- Persepsi Mata : baik, diplopia tidak ada,

visus normal

- Pupil : bentuk bulat, sentral,

isokor, Ø 3mm, reaksi

cahaya +/+, reaksi

konvergensi +/+

- Refleks Kornea : +/+

- Pemeriksaan Oftalmoskopi : tidak dilakukan

- Motorik : - Tonus: eutoni - Koordinasi: baik

- Turgor: baik - Refleks: normal

- Kekuatan: +5/+5

- Sensibilitas : tidak ada kelainan

- Susunan Saraf Vegetatif : tidak ada kelainan

- Fungsi Luhur : tidak ada kelainan

- Kelainan khusus : tidak ada kelainan

C. ANAMNESIS

Identitas alloanamnesis (pasien datang ke IRD RS Dr.Ernaldi Bahar Palembang

dibawa oleh keluarganya)

1. Nama : M. Jauhari

2. Umur : 44 tahun

3. Alamat : Jl. Sumatra, Blok A, No 13, RT 15, RW 18

4. Pekerjaan : PNS

5. Pendidikan : SMA

6. Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung

2

- Sebab Utama

Mengamuk

- Keluhan Utama

Tidak ada

- Riwayat Perjalanan Penyakit

Kurang lebih sejak 2 minggu pasien mengalami perubahan prilaku.

Pasien sering melamun, ngoceh-ngoceh sendiri dan susah tidur. Pasien

mengaku menggunakan ganja sejak 6 bulan yang lalu, namun selama 2

minggu ini pasien berhenti menggunakan ganja.

Kurang lebih sejak 2 hari yang lalu, pasien mulai marah-marah

tanpa sebab dan mudah tersinggung serta curiga terhadap orang lain.

Pasien cenderung ingin keluar rumah terus.

Kurang lebih 2 jam SMRS, pasien memasuki rumah tetangganya

tanpa izin dan merusak barang-barang di rumah tetangganya tersebut.

Pasien pun ingin memukul orang yang dilihatnya yang dianggapnya

sebagai musuh. Pasien dibawa ke rumah sakit Erba.

- Riwayat Premorbid

Bayi : lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, ditolong

bidan

Anak-anak : banyak teman, mudah bergaul

Remaja : banyak teman, mudah bergaul

Dewasa : banyak teman, mudah bergaul

- Riwayat Pendidikan

SD : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

SMP : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

SMA : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

3

PT : pasien pernah kuliah di Bina Darma jurusan olahraga namun

berhenti sampai semester 2 kemudian pasien melanjutkan lagi

kuliah di IAIN dan berhenti sampai semester 2 juga.

- Riwayat Pekerjaan

Pasien belum pernah bekerja

- Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah.

- Riwayat Keluarga

Penderita merupakan anak pertama dari 5 saudara. Orang tua sudah

bercerai semenjak 2 tahun yang lalu secara agama.

- Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal

- Status Ekonomi

Pasien belum pernah bekerja. Pasien mengaku diberikan jatah uang

harian 20 ribu sehari dan uang tersebut dirasa cukup untuk kebutuhannya

sehari-hari. Ibu pasien berdagang.

4

D. AUTOANAMNESIS

Wawancara dilakukan pada hari Minggu, 23 Februari 2014 pukul 13.00 WIB

di bangsal Camar Rumah Sakit ernaldi Bahar. Penampilan penderita cukup

rapi. Penderita memakai seragam pasien Ernaldi Bahar yakni baju biru

lengan pendek dan celana panjang biru lengan pendek. Rambut pasien agak

gondrong namun disisir dengan rapi. Pewawancara dan penderita duduk salin

berhadap-hadapan, wawancara dilakukan dalam bahasa Palembang.

Pemeriksa Pasien Interpretasi

(Psikopatologi)

“Assalammualaikum,

pak” (pemeriksa

tersenyum sambil

menatap mata pasien

dan mengajak

bersalaman)

“saya dokter disini,

boleh ngorol sebentar,

pak?”

“nama lengkapnya siapo

pak?”

“umurnyo berapo”

“rumahnyo dimano?”

“tinggal samo siapo bae

dirumah”

“bapak tau sekarang lagi

“Waalaikumsalam”

(Pasien menatap mata

pemeriksa dan menjabat

tangan pemeriksa

“boleh”

“M. Rahmadi dok”

“22 tahun”

“Rumah aku di Plaju dok”

“dengan ibu samo adek

aku, dok”

” di RS jiwo dok”

- compos mentis

- kooperatif,

perhatian ada

- verbalisasi jelas

- cara bicara lancer

- kontak fisik, mata,

dan verbal ada

- Daya ingat baik

- Orientasi tempat,

waktu, dan orang

baik

5

ado dimano?”

“sudah berapo lamo

nginep disini pak”

“siapo yang bawa ibu

kesini?”

“Bapak tau dak kenapa

dibawa kesini oleh

keluarga?”

“Oh, bapak sendiri

merasa sakit dak

sekarang”

“Kato keluarga bapak,

bapak pernah ngamuk

ngamuk yo, bener idak?

“Ngapo Bapak nagmuk-

ngamk?”

“mungkin 10 hari dok”

“Bapak samo adek-adek

aku dok, banyak jugo

yang bawak aku kesini”

“Dak tau jugo, mereka

fikir aku dak waras

dok”

“Yo idak lah, aku biaso-

biaso bae, aku sehat”

“Yo, bener”

“ Dak taulah yo ngapo,

kadang aku itu ado

perasaan kesel samo

orang-orang. Sebenernya

aku tu dak pengen

meladeni suaro-suaro

cewek di kuping aku yang

sering ngomong ihdinal

shiratal mustaqin, shiratal

ladzi naantam alaihim

artinyo tunjukilah aku ke

jalan yang lurus. Dokter

ngerti kan? Aku tu pengen

- Discriminative

insight terganggu

- Halusinasi auditori

- Halusiansi somatik

6

“Jadi, idak akhirnyo

Bapak nagmuk-ngamuk

samo mukul orangnyo?”

“Oh yo pak, bapak ado

idak masuk ke dalam

rumah orang lain trus

mengamuk. Rumah

siapolah kiro-kiro?”

“Sebenernyo pak, apo

hubungan antara masuk

pegi bae. Tap badan aku

kaku, kayak ado orang

yang nahan badan aku.

(Pasien memandang lurus

kedepan, tidak menjwab

dan tampak berfikir.)

“Yo, ado. Rumah aku kan

di tengah-tengah yo dok,

di samping- samping

rumah aku itu ado rumah

lagi. Aku tu masuk

kerumah polisi militer.

Petunjuk di kehidupan ini

kito dapet dari kitab-kitab

Allah. KItab-kitab Allah

itu ado 4, kitab Zabur,

Taurat, Injil, terakhir

Alquran. Allah tu

menurunkan ado jin,

manusia dan setan. Kalau

setan itulah yang sering

menggoda kito.”

“Yo adolah dok. Masak

kau dak tau. Katonyo kau

dokter . Kau itulah yang

lebih tau.”

“Yo, cak itulah. Aku tu

tau sebenernyo kalau ado

- Inkoheren

- Asosiasei

longgar

- Derailment

- Tangensial

- Terhalang

(blocking)

- Autisme

- Autisme

7

rumah orang, polisi militer

samo kitab-kitab? Ado

idak hubungannyo.”

“Jadi, bapak jadi ngamuk-

ngamuk di rumah orang

lain?”

“Bapak pernah pakek

ganja yo, semenjak

kapan”

“Ngapo bapak makek

ganja?”

“Sekarang masih

ganja?”

“Beli dimano ganjanyo

berapo harganyo

orang ngikuti aku. Mereka

tu memperhatian aku

selamo ini.”

“Yo, semenjak 6 bulan

kemaren”

“ Yolah, supaya aku

kepala aku ni tenang,

selamo ini kepala aku

ini pening”

“Aku sudah berhenti 2

minggu ini makeknyo,

dak katek duit nek

belinyo lagi”

“Samo kawan aku dok.

Sikoknyo 5 ribu. Tau

dak dok ganja itu yo

“GAN-JA” trus “KUL-

DI”. Buah kuldi itu

buah dari surge. Dokter

tau kan, buah kuldi

itulah yang dimakan

samo Adam samo Hawa

dan akhirnyo mereka

digoda setan terus

akhirnyo jadilah kito di

bumi ini.”

-Waham referensi

- Paralogik

- Asosiasi Longgar

- Inkoheren

8

“ Rasonyo cak mano pas

bapak berhenti makek

ganjanyo”

“Katonyo Bapak pernah

kuliah, bener idak”.

“Berhenti yo, ngapo

berenti pak?”

“Jurusan apo pas di

Bina Darma.”

“Sampai selesai di

IAIN”

“Dalam hidup ini, bapak

“Biaso bae”

“Yo, aku pernah kuliah

di Bina Darma sampe

semester 2”

“Idak mood bae aku.

“Jurusan olahraga. Pas

aku sudah berhenti, aku

masuk kuliah baru di

IAIN.”

“Berhenti jugo sampai

semester 2. Idup ini

hanya smentara Dok,

ngapoi susah-susah

jalaninyo.”

“Iyo, aku sering stress

nengok bapak samo

emak aku, mereka

sering bebala di rumah

sekarang mereka sudah

cerai agama”

“Yo diem bae. Kito

9

ado stress dak yang

kiro-kiro ganggu hidup

bapak”

“Apo perasaan bapak

pas tau kalau ibu samo

bapak sudah cerai”

“Oh yo nek nanyo lagi

pak, sekarang kayak

mano perasaan bapak

disini, untuk apolah

kiro-kiro”

“Oh, okelah yo pak,

makasih yo pak lah

galak ngobrol samo aku.

Lain kali kito ngobrol-

ngobrol lagi yo pak”

(pemeriksa

mengulurkan tangan

untuk berjabat tangan)

sebagai anak ini yo

nurut-nurut bae, dak

baelah kalau nek rusuh-

rusuh.

“Yolah, supaya aku ni dak

emosian ken. Aku janjilah

Dok, pas aku balek nanti

aku dak emosian lagi lah.”

“Iyolah Dok”

E. KEADAAN UMUM

- Kesadaran/Sensorium : Compos Mentis

- Perhatian : Adekuat

10

- Sikap :Kooperatif

- Inisiatif : Ada

- Tingkah Laku Motorik : Normoaktif

- Ekspresi Fasial : Cenderung curiga

- Verbalisasi : jelas

- Cara Bicara : lancar

- Kontak Psikis : - Kontak Fisik : Ada, adekuat

- Kontak Mata :Ada, adekuat

- Kontak Verbal :Ada, adekuat

F. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

- Keadaan Afektif :afek terbatas, cenderung cuirga

- Keadaan mood : eutimik

- Hidup Emosi

Stabilitas : Labil

Dalam-dangkal : dangkal

Pengendalian : Terkendali

Adekuat-Inadekuat :Inadekuat

Echt-Unecht : Echt

Skala Diferensiasi : Menyempit

Einfuhlung : mudah dirabarasakan

Arus Emosi : Lambat

- Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb) : Amnesia tidak ada, daya ingat baik

Daya Konsentrasi :Adekuat

Orientasi : Tempat :Baik

Waktu :Baik

Personal :Baik

Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah :Sesuai

Discriminative Judgement : normal

Discriminative Insight : terganggu

11

Dugaan taraf intelegensi : IQ rata-rata

Kemunduran intelektual (demensia, dsb): (-)

- Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi : (-)

Halusinasi :

- Halusinasi auditori: pasien merasa ada suara-suara yang

dibisikkan ketelinganya.

- Halusinasi somatic : pasien merasa ada orang yang

memegang tangannya dan menahannya

- Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas :cepat

Mutu proses berpikir :kurang jelas dan kurang tajam

Arus Pikiran

• Flight of ideas (-)

• Inkoherensi(+)

• Sirkumstansial(-)

• Tangensial (+)

• Asosiasi

longgar(+)

• Terhalang(+)

• Terhambat (-)

• Perseverasi (-)

• Verbigerasi(-)

- Isi Pikiran

Waham (+)

Pola Sentral (-)

Fobia (-)

Konfabulasi (-)

Perasaan inferior (-)

Kecurigaan (-) (belum

taraf waham)

Rasa permusuhan/dendam (-)

Perasaan berdosa/salah(-)

Hipokondria (-)

Lain-lain (-)

- Pemilikan Pikiran

12

Obsesi(-) Alienasi(-)

- Bentuk Pikiran

Autistik (+)

Simbolik(-)

Dereistik(-)

Simetrik(-)

Paralogik(+)

Lain-lain(-)

Konkritisasi(-)

- Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/Hipobulia(-)

Vagabondage (-)

Stupor(-)

Pyromania(-)

Impulsivitas (-)

Mannerisme (-)

Kegaduhan Umum

(+), sekarang tidak

ada

Autisme(+)

Deviasi Seksual(-)

Logore(-)

Ekopraksi (-)

Mutisme(-)

Ekolalia (-)

- Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt): ( tidak ada)

- Reality Testing Ability: alam fikiran dan perbuatan terganggu

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium dengan spesimen urine tanggal 18 Februari

2014

Parameter Hasil Nilai Normal

Kualitatif

THC-C Positif (+) Negatif (-)

COC-C Negatif (-) Negatif (-)

AMP Negatif (-) Negatif (-)

13

M-AMP Negatif (-) Negatif (-)

MORPHIN-C Negatif (-) Negatif (-)

BENZODIAZEPHINE Positif (+) Negatif (-)

Kuantitatif (Drug

Monitoring

THC-C Negatif (-)

H. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

- AKSIS I :

F. 12. 1 Gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan kanabis dengan

pengunaan yang merugikan

F. 23. 2 Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia (schizopherina-like) akut

- AKSIS II : Z 03.2. Tidak ada diagnosis aksis II

- AKSIS III : Tidak ada diagnosis

- AKSIS IV : Masalah Keluarga; ayah dan ibunya sudah bercerai

- AKSIS V :GAF scale tertinggi 1 tahun terakhir : 90-81

GAF scale saat MRS : 80-71

GAF scale saat follow up : 80-71

I. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

- F 12.1. Gangguan mental dan prilaku akibat pennggunaan yang

merugikan + F. 25. Gangguan skizoafektif

- F. 12.5. Gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan kanabinoida

dengan gangguan psikotik Lir-skizofrenia.

J. TERAPI

Farmakoterapi :

THP 2mg 2XI

Clozapin 12,5mg 1XI

14

Psikoterapi:

Individual

o Menjalin komunikasi interpersonal dengan pasien, sehingga

menumbuhkan rasa percaya terhadap dokter da orang lain.

o Membantu pasien dalam mempelajari kelebihan dan kelemahan

diri.

o Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur.

o Menjelaskan kepada pasien mengenai bahaya penggunaan zat

terlarang dan memotivasi pasien untuk menghentikan sama sekali

penggunaan zat-zat berbahaya ketika pasien sudah keluar dari

rumah sakit.

Keluarga

o Memotivasi keluarga untuk membawa pasien kontrol ke dokter

secara teratur dan menciptakan suasana yang dapat membantu

penyembuhan

o Memberikan nasehat kepada keluarga untuk menciptakan kondisi

rumah yang kondisif seperti mengindari pertengkaran dan

permushan sehinga mengurangi stree terhadap pasien

o Memberikan perhatian dan kasih sayang yang tulus kepada pasien

Lingkungan

o Tidak menjauhi pasien, membiarkan pasien berinteraksi

dengan lingkungan sehingga membantu resosialisasi.

K. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

15