STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Rimenda Dwirana Barus Tanda Tangan

NIM : 11-2013-315

Dr. Pembimbing : Dr. Josef Setia Budi, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : By. NZH Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir: Kudus, 26 Juli 2013 Suku bangsa : Jawa

Usia : 1 tahun 3 bulan 10 hari Agama : Islam

Pendidikan: Belum sekolah Alamat : Jepang, no. 68 RT 06 RW

01, Jepang, Mejobo, Kudus Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

II. IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. M Ibu : Ny. FA

Usia : 35 tahun Usia : 33 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan :

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Guru

A. ANAMNESIS

Tanggal masuk Rumah Sakit : 06 November 2014, pukul 14.20 WIB

Diambil dari : Alloanamnesa (orang tua) dan rekam medis

Tanggal : 06 November 2014 Jam: 14.20 WIB

Keluhan Utama: demam

Keluhan Tambahan: muntah, dan mencret

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 minggu SMRS pasien mengalami demam. Demam dirasakan oleh ibu pasien

meningkat dari demam biasa menjadi demam tinggi. Demam bersifat naik turun dengan obat

penurun panas, tetapi tidak pernah mencapai suhu normal. Ketika demam turun, badan pasien

teraba dingin, tetapi kepala pasien tetap teraba panas. Selama 1 minggu pertama pasien tidak

muntah, diare, batuk, dan kejang. BAB dan BAK lancar.

1 minggu SMRS pasien di rawat inap di suatu rumah sakit selama 2 hari. Selama di

rumah sakit, pasien tetap demam naik turun. Ibu pasien mengatakan pasien terkadang pasien

muntah apabila pasien disuntikkan obat melewati selang infus. Mencret, kejang, dan batuk

disangkal. BAB dan BAK biasa. 2 hari kemudian pasien di ijinkan pulang. Kondisi pasien

membaik selama 3 hari berikutnya. Tetapi pasien tidak mau makan. Hanya minum susu ASI

dari ibu.

2 hari SMRS pasien kembali mengalami demam yang dirasa orang tua bersuhu tinggi.

Demam bersifat naik turun, tetapi tidak mencapai suhu normal. Pasien juga muntah. Setiap

hari muntah sebanyak 3 kali, berupa susu, tidak ada muntah darah, tidak ada lendir. Pasien

juga mencret. Setiap hari mencret sebanyak 3 kali, berupa air dan ampas, tidak ada darah dan

tidak ada lendir dalam tinja.

Selama sakit, kejang, penurunan kesadaran, keluar cairan dari baik dari telinga kanan

maupun kiri, BAK nyeri atau keluar sedikit-sedikit dengan urin yang keruh disangkal. BAB

berdarah, BAK berdarah, batuk darah, muntah darah semua disangkal ibu pasien. Pasien

lemas, mudah mengantuk, apabila terbangun, pasien mudah menangis dan banyak minum.

Pasien tidak mau makan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami demam tinggi hingga kejang.

Kejang berlangsung kurang lebih 5 menit, kemudian kejang berhenti. Tidak ada penurunan

kesadaran setelah kejang terjadi.

Selain riwayat 1 kali demam tinggi, selebihnya orang tua mengatakan pasien

terkadang terkena demam ringan terutama bila pasien capai, batuk dan flu, yang hilang dalam

2-3 hari. Tidak ada riwayat demam berdarah, demam tifoid, infeksi saluran kencing, maupun

riwayat keluar cairan baik dari telinga kanan maupun telinga kiri sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga, pasien tinggal bersama Ayah, Ibu, dan Kakek dari Ayah Pasien.

Kakek pasien memiliki riwayat penyakit paru, berupa batuk-batuk lebih dari satu tahun.

Batuk tersebut berupa batuk berdarah, dan kakek pasien tersebut menjalani pengobatan

panjang, di mana orang tua pasien lupa berapa lama riwayat pengobatan tersebut. Saat sakit

tersebut hingga sekarang, kakek pasien tinggal serumah dengan pasien dan berkontak fisik

secara langsung dengan pasien.

2

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Legenda : usia dalam tahun

: pria : sakit : wanita

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan

Perawatan antenatal : Bidan

Penyakit kehamilan : -

Kelahiran

Tempat kelahiran : Klinik Bidan

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan : Spontan

Masa gestasi : 9 bulan 7 hari

Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3.100 gram

Panjang badan lahir : Ibu Pasien lupa

Lingkar kepala : Ibu pasien lupa

Langsung menangis

Tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang

Kelainan bawaan: -

3

Riwayat Imunisasi

0 1 2 3 4 9

Hepatitis B + + + +

DPT

Polio + + + +

BCG +

Campak -

Kesan: imunisasi dasar wajib tidak lengkap. Imunisasi campak tidak dilakukan. Imunisasi

dasar tambahan juga tidak dilakukan.

Riwayat Nutrisi :

Susu: : diberikan ASI eksklusif mulai dari OS lahir hingga usia 1 bulan,

diberikan setiap kali menangis. Dilanjutkan pemberian susu formula

mulai usia 2 bulan.

Makanan padat : mulai diberikan pada usia 6 bulan berupa bubur biskuit

Makanan sekarang : makan ½-1 piring nasi, sayuran, telur, daging, sebanyak 2-3 kali

sehari.

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)

Mengangkatkepala : 2 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 7bulan

Berdiri : 10bulan

Berjalan : 12 bulan

Berlari : 18bulan

Kesan : Tumbuh kembang anak sesuai perkembangan

4

B. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan : 06 November 2014 Pukul 14:30 WIB

Keadaan umum : tampak kurang aktif, menangis kuat

Tanda-tanda vital

Denyut nadi : 169 x/menit

Suhu (axila) : 390C

Laju nafas : 32 x/menit

Antropometri

Tinggi badan : 80 cm

Berat badan : 7,3 gram

Status Gizi:

Anak perempuan dengan :

Tinggi badan : 80 cm

Berat badan : 7,3 kg

Umur: 1 tahun 3 bulan 11 hari

Weight for Age (WHO)

7,3-9,6/|7,6-9,6| = -2,3/2 = -1,15 SD

Kesan : Gizi baik

Height for age (WHO)

80-77,5/|72-77,5| = 2,5/5,5 = 0,45 SD

Kesan: Gizi Baik

Weight for height (WHO)

7,3-10,2/|8,6-10,2|= -2,9/1,6 = -1,8 SD

Kesan: Gizi baik

BB/U (berdasarkan Z score WHO): -1,15 SD

TB/U (berdasarkan Z score WHO): 0,45 SD

BB/TB (berdasarkan Z score WHO): -1,8 SD

Kesan: gizi baik

5

Pemeriksaan Sistematis

Kepala : Normocephalic, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut,

Mata : Kedudukan simetris, mata tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-

Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret.

Hidung : Bentuk normal, tidak terdapat sekret serous di kavum nasi, mukosa kavum

nasi merah muda, deviasi septum tidak ada.

Mulut : Bibir tidak kering, bibir tidak sianosis, lidah tidak kering - tidak kotor, tonsil

T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : Trakea lurus ditengah, KGB dan tiroid tidak tampak membesar

Thorax

Inspeksi : Tampak simetris,tidak ada retraksi sela iga, pulsasi ictus cordis tidak

terlihat

Palpasi : Sela iga normal, tidak teraba massa

Perkusi :

Pulmo :Tidak dilakukan

Cor : Tidak dilakukan

Auskultasi :

Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/- wheezing-/-

Cor : BJ I-IImurni reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, tidak tampak benjolan

Palpasi : Supel, turgor kulit baik

Hepar : Tidak teraba membesar

Lien : Tidak teraba membesar

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bising usus (+)

Genitalia : Tidak dilakukan

Extremitas (lengan dan tungkai)

Tonus : normotonus

Massa : Normal

Sendi : Tidak ada kelainan

6

Edema : - - Sianosis : - -

- -

- -

Akral hangat : + +

+ +

CR < 2 detik

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis : (+)

Refleks Patologis : Refleks Babinsky (-)

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk -, Brudzinsky -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 06 November 2014

Darah rutin

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi darah lengkap

Hemoglobin 12,0 g/dl 10,5 – 12,9

Leukosit 14,7 Ribu 6,0 – 17,5

Eosinofil 0 % 1 – 5

Basofil 0,1 % 0 – 1

Neutrofil 51,0 % 17-60

Limfosit 43,3 % 20-70

Monosit 5,6 % 1-11

Luc 0 % 1-4

MCV 69,7 fL 74 – 102

MCH 25,2 Pg 21-33

MCHC 36,1 % 28 – 31

Hematokrit 33,2 % 35-47

Trombosit 392 Ribu 229-553

7

Eritrosit 4,76 Juta 3,8-5,2

RDW 11,7 % 11.5 – 14.5

PDW 11,7 fL 10-18 (sysmex)

25-65 (advia)

Gol.Darah/Rh O/Positif

Kimia

Gula Darah Sewaktu 143 Mg/dL 75-110

SGOT 50 U/I 0-35

SGPT 22 U/I 0-35

Natrium 127,1 mmol/l 132-145

Kalium 2,59 mmol/l 3,5-5,5

Calcium 8,78 mg/dL 8,5-10,2

Chloride 93,0 mmol/l 95-105

RESUME

Sejak 2 minggu SMRS pasien mengalami demam tinggi, naik turun dengan obat

penurun panas. Ketika demam turun, badan pasien teraba dingin, tetapi kepala pasien tetap

teraba panas. Selama 1 minggu pertama pasien tidak muntah, diare, batuk, dan kejang. BAB

dan BAK lancar.

1 minggu SMRS pasien di rawat inap di suatu rumah sakit selama 2 hari. Selama di

rumah sakit, pasien tetap demam naik turun. Ibu pasien mengatakan pasien terkadang pasien

muntah apabila pasien disuntikkan obat melewati selang infus. 2 hari kemudian pasien di

ijinkan pulang. Kondisi pasien membaik selama 3 hari berikutnya.

2 hari SMRS pasien kembali mengalami demam yang dirasa orang tua bersuhu tinggi,

Pasien muntah sebanyak 3 kali per hari, berupa susu. Pasien juga mencret sebanyak 3 kali

perhari, berupa air dan ampas, Pasien hanya minum ASI dari ibu pasien.

Selama sakit pasien tidak kejang maupun mengalami penurunan kesadaran. Pasien

lemas, mudah menangis dan banyak minum. Pasien tidak mau makan dan hanya mau minum

ASI.

Pemeriksaan fisik, ditemukan keadaan umum anak tampak lemas, dan menangis kuat.

Denyut nadi: 169 x/menit, suhu (axila): 390C, laju nafas: 32 x/menit, berat badan 7,3 kg. Pada

pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.

8

Pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan: Hb: 12,0 g/dL,

Leu: 14,7 g/dL, Ht: 33,2%, Trombosit: 392.000. Pada pemeriksaan kimia darah, ditemukan

Gula Darah Sewaktu: 143.000 mg/dL, SGOT 50 U/l, Natrium: 127,1 mmol/l, Kalium 2,59

mmol/l, Chloride: 93 mmol/l. Kesan: pada pemeriksaan darah rutin dalam batas normal. Pada

pemeriksaan kimia darah terdapat peningkatan Gula Darah Sewaktu, dan penurunan kadar

natrium, kalium, serta klorida.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL

1. Suspek meningitis aseptik

2. Suspek meningitis tuberkulosis

3. Suspek meningitis bakterialis

4. Gastroenteritis akut

5. Demam tifoid

6. Tuberkulosis milier

DIAGNOSIS KERJA

Suspek meningitis aseptik

PEMERIKSAAN ANJURAN :

Pantau tanda-tanda vital

Pungsi lumbal

Pemeriksaan darah rutin

Mantoux test

Foto rontgen thorax

IgM Salmonella

Tes Widal

Pemeriksaan urin rutin

PENATALAKSANAAN

Non-Medika mentosa:

o IVFD KaEN 3A 10 tpm

Dasar perhitungan:

Kebutuhan maintenance pasien dalam 24 jam: 7,3 kg x 100 cc/kg/24 jam = 730 cc/24

jam

730/24 x 20/60 = 10,1 ~ 10 tpm

9

o Tirah baring

o Diet : Bubur Tepung

Medikamentosa

1. Ceftriaxone IV 2x 1000 mg

2. Deksamethasone tab 4 x 1 mg

3. Paracetamol oral drops 100 mg/ml 4 x 0,8 ml

4. Domperidone syrup 1 mg/ml 3 x 1 ml

Edukasi

o Menjelaskan pada orangtua mengenai penyakit radang selaput otak.

o Menjelaskan pada orang tua resiko pasien menderita tuberkulosis ataupun radang

selaput otak akibat tuberkulosis, mengingat riwayat pasien tinggal dengan

penderita tuberkulosis aktif, dalam hal ini adalah kakek pasien.

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

10