case ltg+retinopati ht

LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten KudusPeriode 24 September – 27 Desember 2014

RETINOPATI HIPERTENSI GRADE II &

SUSPEK GLAUKOMA TEKANAN RENDAH

Pembimbing :dr. DjokoHeru, Sp.M

Disusunoleh :Yuli Iskandar

406147016

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA2014

1 YuliIskandarFK UniversitasTarumanagara406147016

LEMBAR PENGESAHANNama : Yuli IskandarNIM : 406147016Fakultas : Kedokteran Universitas : Universitas Tarumanagara JakartaTingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit MataPeriode Kepaniteraan Klinik : 24 November – 27 Desember 2014Judul case : ODS Retinopati Hipertensi Grade II & Glaukoma Tekanan

RendahDiajukan : ... November2014Pembimbing : dr. Djoko Heru Santoso, Sp.M

Mengetahui :Pembimbing

(dr. Djoko Heru Santoso, Sp.M)


STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama lengkap : Tn.C

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Kudus

No. RM : 688766

II. ANAMNESISAutoanamnesis pada hari Kamis, 26 November 2014 pukul 10.00 WIB

Keluhan Utama :

Pandangan mata kabur

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poli Mata RSUD Kudus dengan keluhan mata kabur sudah 2 bulan

ini. Os mengaku penglihatan semakin kabur secara perlahan. Keluhan disertai mata gelap

dan nerocos. Os juga sering merasa sakit kepala dan kencang didaerah leher sejak 6 bulan

yang lalu.

Os menyangkal adanya nyeri pada mata, riwayat kedua mata merah, melihat pelangi

disekitar lampu dan mual muntah. Tidak ada riwayat trauma pada mata maupun benda

asing serta tidak ada riwayat mata gatal. Tidak ada keluhan pusing berputar. Os juga tidak

sedang mengkonsumsi obat-obatan.


Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi diakui

Riwayat Diabetes Melitus disangkal

Riwayat Trauma mata disangkal

Riwayat Operasi mata disangkal

Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat penyakit yang serupa disangkal

Riwayat Hipertensi diakui (ibu os)

Riwayat Diabetes Mellitus disangkal

Riwayat Alergi disangkal

Riwayat social ekonomi :

Os sudah tidak bekerja

Biaya pengobatan ditanggung sendiri

Kesan ekonomi : cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi : Cukup

Vital sign Tensi : 150/110 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

Suhu : 36,2 C

RR : 20 x/menit


B. STATUS OFTALMOLOGI

Gambar:

OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

6/7,5 F Visus Jarak Jauh 6/30 F

Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi

Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

strabismus (-)

Bulbus okuli

Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

strabismus (-)

Edema (-), hiperemis(-),

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-),

lagoftalmus (-),

ektropion (-),

entropion (-)

Palpebra

Edema (-), hiperemis(-),

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-),

lagoftalmus (-),

ektropion (-),

entropion (-)

Edema (-),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi siliar (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

Konjungtiva

Edema (-),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi siliar (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

Putih, ikterik (-) Sklera Putih, ikterik (-)

Jernih, Bulat, edema (-), infiltrat

(-), sikatriks (-),

Arkus senilis (-),

Kornea

Jernih, Bulat, edema (-),

infiltrat (-), sikatriks (-),

Arkus senilis (-)

Kedalaman cukup

hipopion (-)

hifema (-)

Camera Oculi Anterior

(COA)

Kedalaman cukup

hipopion (-)

hifema (-)


Kripta(-),warna coklat (+),

edema(-), sinekia (-), atrofi (-)

Iris Kripta(-),warna coklat (+),

edema(-), sinekia (-), atrofi (-)

bulat, diameter : ± 3mm,

letaksentral, refleks pupil

langsung dan tak langsung(+/+)

Pupil bulat, diameter : ± 3mm,

letaksentral, refleks pupil

langsung dan tak

langsung(+/+)

Jernih Lensa Jernih

Papil N II bulat, batastegas,

Perdarahan (-)

Eksudat (-)

Ablatio (-)

Cotton Wool Spot (-)

Mikroaneurisma (-)

C/D Ratio 0.6

Retina Papil N II bulat, batastegas,

Perdarahan (-)

Eksudat (-)

Ablatio (-)

Cotton Wool Spot (-)

Mikroaneurisma (-)

C/D Ratio 0.6

(+) Fundus Refleks (+)

11 mmHg TIO 14 mmHg

Epifora (-), lakrimasi(-) Sistem Lakrimasi Epifora (-), lakrimasi(-)


IV. RESUMESubjektif:

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia 55 tahun dengan keluhan pandangan

mata kabur yang sudah dirasakan sejak 2 bulan ini. Penglihatan semakin kabur secara

perlahan. Keluhan disertai penglihatan gelap dan nerocos. Os juga sering merasa sakit kepala

dan kencang di daerah leher sejak 6 bulan yang lalu.

- Nyeri pada mata (-)

- Riwayat kedua mata merah (-)

- Melihat pelangi disekitar lampu (-)

- Mual muntah (-)

- Mata gatal (-)

- Pusing berputar (-)

- Riwayat trauma pada mata & benda asing (-)

- Sedang mengkonsumsi obat-obatan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat HT (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat HT (+) (ibu os)

Objektif:


6/7.5 F Visus Jarak Jauh 6/30 F

Jernih

Kedalaman cukup


(COA)

Jernih

Kedalaman cukup

Papil N II bulat, batas tegas,

Ablatio (-)

Mikroaneurisma (-)

Eksudat (-)

Cotton wool spot (-)

Perdarahan (-)

C/D ratio 0,6

Retina Papil N II bulat, batas tegas,

Ablatio (-)

Mikroaneurisma (-)

Eksudat (-)


Perdarahan (-)

C/D ratio 0,6



11 mmHg TIO 14 mHg

V. DIAGNOSA BANDING1. ODS Retinopati Hipertensi grade II + SuspekLow Tension Glaucoma

2. ODS Retinopati Hipertensi grade I + Suspek Low Tension Glaucoma

3. ODS Retinopati Hipertensi grade III + Suspek Low Tension Glaucoma

4. ODS Retinopati Diabetik + Suspek Low Tension Glaucoma

VI. DIAGNOSA KERJAODS Retinopati Hipertensi grade II + Suspek Low Tension Glaucoma

Dasar diagnosis:

1. ODS RetinopatiHipertensi

Subjektif

Anamnesa : Riwayat HT (+), sakit kepala dan kencang di daerah leher, mata gelap

dan nerocos. DM (-)

Objektif

Tekanan Darah : 150/110 mmHg



Papil N II bulat, batas tegas,

Ablatio (-),Mikroaneurisma (-)

Eksudat (-)



Ablatio (-),Mikroaneurisma (-)

Eksudat (-)



Perdarahan (-)

C/D ratio 0,6

Perdarahan (-)

C/D ratio 0,6

2. ODS Suspek Low Tension Glaucoma

Subjektif

Anamnesa :Pasien umur 55 tahun, pandangan matakabur 2 bulan ini, pandangan

kabur perlahan. Riwayat mata merah (-), mual muntah (-), melihat pelangi disekitar

lampu (-), nyeri pada mata (-), trauma (-)

Objektif



Jernih

Kedalaman cukup


(COA)

Jernih

Kedalaman cukup

Papil N II bulat, batas tegas, Ablatio

(-),Mikroaneurisma (-),Eksudat (-),

Cotton wool spot (-), Perdarahan (-)

C/D ratio 0,6


Ablatio (-),Mikroaneurisma (-),

Eksudat (-),Cotton wool spot (-),

Perdarahan (-),C/D ratio 0,6


11 mmHg TIO 14 mmHg

VII. TERAPI Medikamentosa

o Timol 0,5 % 2 dd gtt 2 ODS

o Mecobalamin tab 2×1


VIII. PROGNOSIS OKULI DEKSTRA OKULI SINISTRA

Quo Ad Vitam Ad bonam Ad bonam

Quo Ad Fungsionam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Quo Ad Sanationam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Quo Ad Kosmetikam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

IX. USUL DAN SARAN

Usul :Dilakukan OCT

Dilakukan pemeriksaan gonioskopi

Dilakukan pemeriksaan funduskopi (diperhatikan perbandingan arteri

dan vena, adanya penyempitan arteri atau tidak, memantau glaucoma

dan retinopati hipertensi yang diderita pasien)

Dilakukan pemeriksaan lapang pandang

Pasien dikonsulkan kedokter penyakit dalam untuk turunkan tensi

Saran: Jaga hygiene mata

Minum obat dan gunakan obat tetes mata secara teratur dan control

teratur minimal 1 bulan sekali

Mengkonsumsi makanan rendah garam


case ltg+retinopati ht

Documents