case paru ppok ika

7/21/2019 Case Paru Ppok Ika

1/11

CASE PARU

Subject : Penyakit Paru Obstruktif Kronik ( PPOK )

Rumah Sakit Umum Daerah KOA

Nama Mahasiswa : - Ninuk Prihandini

- Niva Wilujeng

- Petriana Th. YA

- Meyske Riman M Tanda Tangan

Pembimbing : dr. tti !umiyeti" !#P

!DE"#!#AS PAS!E"

Nama $engka# : Ny. M %enis &elamin : Perem#uanTem#at ' Tanggal $ahir : Tulung Agung" ()*+ !uku ,angsa : %awa

!tatus Perkawinan : Menikah Agama : slam

Pekerjaan : - Pendidikan : !

Alamat : %alan Pinang N/. *) RT 01'02

A$ A"A%"ES!S

iambil dari : All/anamnesis 3 Aut/anamnesis Tanggal : *2 %uli *00+ %am : (*.00 W,

Ke&uhan Utama: !esak na#as sejak ( hari !MR!.

Ri'ayat Penyakit Sekaran :

4 bulan !MR! #asien mengaku #ernah dirawat di R! selama * hari karena sesak na#as

disertai batuk ringan. Pasien mengaku tidak ada riwayat T,. !ejak 5 bulan terakhir" /leh d/kter"

#asien disarankan untuk k/ntr/l ke rumah sakit setia# ( minggu teta#i tidak rutin dilakukan" hanya

kalau k/ndisi #asien menurun.

!ejak * minggu !MR!" #asien mengeluh sesak na#as ringan" ke#ala #using" dada bagian

kiri kadang terasa sakit sam#ai ke #unggung. Pasien juga mengeluh badannya lemas" #erutnya sakit"

terkadang #asien muntah kalau makan kekenyangan. Pasien mengaku mem#unyai riwayat maag

dan hanya mengk/nsumsi bubur selama * minggu terakhir. ,A, #asien dalam batas n/rmal" tidakada diare dan darah. !aat k/ntr/l ke d/kter" #asien didiagn/sa memiliki hi#ertensi.

* hari !MR!" #asien mengeluh sesak na#as semakin sering dan terus menerus disertai batuk

berdahak dengan k/nsistensi kental dan berwarna #utih-kuning. ,atuk darah disangkal /leh #asien.

,atuk #asien semakin berat saat 6ua6a dingin"misalnya menjelang #agi dan malam hari. Na7su

makan #asien menurun karena sering mual" kadang* disertai muntah. Pasien juga mengaku dadanya

sering terasa sakit sam#ai ke #unggung" terlebih saat #asien batuk.

( hari !MR! #asien mengeluh sesak na#as semakin berat dan terus-menerus. !esak na#as

bertambah berat saat #asien berjalan atau terkena udara dingin. Pasien juga mengeluhkan dadanya

terasa sakit" batuk masih ada dan disertai dahak berwarna kuning dan #erut terasa mual dan melilit.

Riwayat #enyakit #aru 8 kurang lebih 9 tahun terakhir

Riwayat batuk kr/nis yang berulang dan #r/dukti7 8 4 bulan yang lalu .

!tatus.P.hal.(


2/11

Riwayat #enyakit T,; disangkal.

Penyakit Dahu&u ( #ahun )

8 ;a6ar 8 Malaria 8 ,atu


3/11

Ku&it

8 - ,isul 8 - Rambut8 - &uku 8 - &uning ' $ikterus

8 - &eringat malam 8 - !ian/sis

8 - $ain-lain

Ke*a&a

8 - Trauma 8 - !akit &e#ala

8 - !ink/# 8 - Nyeri #ada !inus

%ata

8 - Nyeri 8 - Radang

8 - !ekret 8 -


4/11

8 ? Muntah 8 - Men6ret

8 - Muntah darah 8 - Tinja darah

8 - !ukar menelan 8 - Tinja berwarna dem#ul8 ? Nyeri #erut" k/lik 8 ? Tinja berwarna : kuning

8 - ,enj/lan

Sa&uran Kemih - A&at Ke&amin

8 - isuria 8 - &en6ing nanah

8 - !tranguri 8 - &/lik

8 - P/liuria 8 - Bliguria

8 - P/laklauria 8 - Anuria

8 - =ematuria 8 - Retensi urin

8 - &en6ing batu 8 - &en6ing menetes

8 - Ng/m#/l 8tidak disadari 8 - Penyakit #r/stat

Katamenia

8 - $euk/re 8 - Perdarahan

8 - $ain-lain

+ai

8 - =aid terakhir 8 - %umlah dan lamanya

8 - Teratur ' tidak 8 - Nyeri

8 -


5/11

Teta# 8

Turun 8

Naik 8

R!0A1A# +!DUP

Ri'ayat Ke&ahiran

Tem#at $ahir : 8 irumah 8 Rumah ,ersalin 8 R.!. ,ersalin

it/l/ng Bleh : 8 /kter 8 ,idan 8 ukun

8 $ain-lain

Ri'ayat !munisasi

8 =e#atitis 8 ,;< 8 ;am#ak 8 PT

8 P/li/ 8 Tetanus

Ri'ayat %akanan

Crekuensi ' =ari : 5 kali ' hari

%umlah ' =ari : ( #iring ' kali makan

ariasi ' =ari : bervariasi

Na7su makan : menurunPeniikan

8 ! 8 !$TP 8 !$TA8 !ek/lah kejuruan !TM

8 Akademi 8 @niversitas 8 &ursus 8 Tidak sek/lah

Kesu&itan

&euangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

&eluarga : Tidak ada

$ain-lain : -

/$ PE%ER!KSAA" AS%A"!

Pemeriksaan Umum

Tinggi badan : (90 6m

,erat badan : 40 kg

Tekanan darah : (10 ' (00 mm=g

Nadi : 10 D ' menit

!uhu : 5+"2E ;

Perna7asan 87rekuensi dan ti#e : 20 ' menit 8 Th/ra6/-abd/minalis

&eadaan gi>i : 6uku#

!tatus.P.hal.9


6/11

&esadaran : 6/m#/s mentis

!ian/sis : -

@dema umum : tidak ada=abitus : astenikus

;ara berjalan : N/rmal

M/bilitas 8akti7 ' #asi7 : #asi7

@mur menurut taksiran #emeriksa : sesuai umur

ASPEK KE!0AA"

Tingkah laku : wajar ' gelisah ' tenang ' hi#/akti7 ' hi#erakti7

Alam #erasaan : biasa ' sedih ' gembira ' 6emas ' takut ' marah

Pr/ses #ikir : wajar ' 6e#at ' gangguan waham ' 7/bia ' /bsesi

KU,!#

Warna : saw/ matang 77l/resensi : -

%aringan #arut : tidak ada Pigmentasi : -

Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : teraba #ulsasi

!uhu raba : hangat $embab ' kering : lembab

&eringat : @mum : ? Turg/r : n/rmal

!etem#at : - kterus : -

$a#isan lemak : merata dema : -

$ain-lain : -

KE,E"AR 2E#A+ /E"!"2

!ubmandibula : tidak teraba membesar $eher : tidak teraba membesar

!u#raklavikula : tidak teraba membesar &etiak : tidak teraba membesar

$i#at #aha : tidak teraba membesar

KEPA,A

ks#resi wajah : biasa !imetri muka : simetris

Rambut : merata Pembuluh darah tem#/ral : teraba #ulsasi

Warna : #utih 8uban

%A#AD/#hthalmus : - ' - n/#thalmus : - ' -

&el/#ak : tidak 6ekung $ensa : jernih

&/njungtiva : #u6at - ' - isus : baik

!klera : ikterik - ' -


7/11

;airan : - ' -

%U,U#

,ibir : tidak sian/sis" tidak #u6at T/nsil : T(-T( tenang

$angit-langit : n/rmal ,au #erna7asan : tidak khas

ing 8-

&anan : suara na#as br/nk/vesikuler" r/nkhi 8?" whee>ing 8-

A"#U"2ns#eksi : tidak tam#ak #ulsasi iktus 6/rdis

Pal#asi : i6tus 6/rdis teraba di sela iga linea mid6lavi6ularis kiri

Perkusi : ,atas atas G sela iga linea #arastemalis kiri.

,atas kiri G sela iga linea mid6lavi6ularis kiri agak lateral

,atas kanan G sela iga linea sternalis kanan

Auskultasi : ,% F murni reguler" gall/# 8- " murmur 8-

PE%/U,U+ DARA+

Arteri Tem#/ralis : teraba #ulsasi

Arteri &ar/tis : teraba #ulsasi

Arteri ,rakhialis : teraba #ulsasi

!tatus.P.hal.+


8/11

Arteri Radialis : teraba #ulsasi

Arteri Cem/ralis : teraba #ulsasi

Arteri P/#litea : teraba #ulsasi

Arteri Tibialis P/steri/r : teraba #ulsasi

Arteri /rsalis Pedis : teraba #ulsasi

PERU#

ns#eksi : warna saw/ matang" 6embung" simetris" #arut 8-

Pal#asi........... inding #erut : su#el" nyeri tekan 8?" nyeri le#as 8?

=ati : tidak teraba #embesaran

$im#a : tidak teraba #embesaran


9/11

,ise# ? ?

Trise# ? ?

Patela ? ?A6hiles ? ?

&remaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Re7leks kulit ? ?

Re7leks #at/l/gis - -

CO,OK DU/UR (A#AS !"D!KAS!)

Tidak dilakukan

,A/ORA#OR!U% RU#!"

arah : 8 *2 %uli *00+

=b : (*"2 g ' dl

=t : 4( H

$euk/sit : (5.500 ' ul

Tr/mb/sit : 525.000 ' ul

Cungsi


10/11

A"A%"ES!S

!e/rang #erem#uan berusia 10 tahun datang dengan keluhan sesak na#as ringan" terkadang

dada terasa sakit disertai riwayat maag * minggu !MR!.* hari !MR! #asien mengeluh sesak na#as semakin sering dan terus menerus disertai batuk

berdahak berwarna #utih-kuning. ,atuk darah disangkal. ada #asien terasa sakit saat batuk. Pasien

merasa mual sehabis makan" terkadang muntah.

( hari !MR! sesak na#as semakin berat dan terus menerus" a#alagi saat terkena udara

dingin" dada #asien terasa sakit" batuk semakin sering disertai dahak berwarna kuning" #erut terasa

mual dan melilit.

Riwayat #enyakit #aru 8 kurang lebih 9 tahun terakhir

Riwayat batuk kr/nis yang berulang dan #r/dukti7 8 4 bulan yang lalu .

Riwayat #enyakit T,; disangkal.

PE%ER!KSAA" 3!S!K

Paru : R/nkhi basah ? di #aru kiri" Wh F #ada kedua #aru

Abd/men : Nyeri #erut kiri

,aboratorium:

arah :

=b : (*"2 g ' dl

$euk/sit : (5.500 ' ul

Astru# :

PB* : +2 mm=g=;B5 : 5("2 meI'$

, : 1"( meI'$

B* saturasi : )9") H

Ronten:

R/ntgen #aru tanggal *9 %uli *00+ :

&esan : ;/r : tam#ak kardi/megali

Paru : ,r/nkiektasis #ara6ardial 3 #erihiler kedua #aru

D!A2"OS!S KERA 4 DASAR D!A2"OS!S :

(. is#neu e.6 PPB& eksaserbasi akut.asar ' : batuk berdahak" sesak na#as terus-menerus" Rh basah" riwayat batuk

berulang.

*. ;hr/ni6 =eart Cailure e.6 ==

asar ' : dada terasa sakit sam#ai ke #unggung" kardi/megali

5. is#e#sia e.6


11/11

asar ' : sesak na#as saat udara dingin" Rh basah

*. ;hr/ni6 =eart Cailure e.6 ;&

asar ' : dada terasa sakit sam#ai ke #unggung" kardi/megali5. is#e#sia e.6 ulkus #e#tikum

asar ' : nyeri #erut" mual" muntah.

PE%ER!KSAA" 1A"2 D!A"URKA":

( a. Pemeriksaan 7aal #aru 8s#ir/metri

b. ,i/#si #aru

6. &ultur s#utum

* a. arah : Analisa gas darah" kadar @reum" &reatinin.

b. @rin lengka#

6. C/t/ #/l/s abd/men

5 C/t/ ,arium d/uble k/ntras

RE"CA"A PE"2E,O,AA" :

"on farmako&ois :

( nhalasi B*5 liter

* Nebuli>er ent/lin 5D ' hari

5 C R$ ? Amin/7ilin dri#" (* jam ' k/l7

3armako&ois :

( Paru : nj. ;e7/taksim * D ( g

* %antung : a @resiD ( D 90 mg /ral

b $et/nal 5 D *9 mg /ral

6 nsaar ( D 90 mg /ral

d $an/Din * D *9 mg /ral

5 is#e#sia : nj. Ranitidin * D ( am# 890 mg

PE"CE2A+A":

(. Menghindari udara dingin dan bau'asa# yang merangsang

*. stirahat yang 6uku#

5. Menghindari aktivitas yang berat4. iet T&TP

PRO2"OS!S :

Ad vitam : dubia ad malam

Ad 7ungti/nam : dubia ad malam

!tatus.P.hal.((

case paru ppok ika

Documents