STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama / NIM : Muhamad Syaiful bin Samingan Tanda tangan : ………………

Dr Pembimbing :dr. Melani R. Mantu, SpA. Tanda tangan : ……………..

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap :By. Ny. Lusiana Jenis kelamin : perempuan

Tempat: RSUD Tarakan Suku Bangsa : Jawa

Tanggal lahir: 13 Januari 2015 Agama : Islam

Alamat: Jl. Bendung Jago RT 014/006,

Serdang, Kemayoran, Jakarta Pusat DKI

Jakarta

Masuk ruang perinatologi tanggal 13 Januari

2015

Identitas Orang Tua

Ayah : Tn. S Ibu : Ny. L

Usia : 37 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : pegawai

Alamat : SDA

Agama : Islam

Usia : 29 Tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : lain-lain

Alamat : SDA

Agama : Islam

1

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu Pasien Tanggal : 14 Januari 2015 di ruang perina

Riwayat Kehamilan

G1P0A0 usia 29 tahun kehamilan 39 minggu dengan antenatal care yang tidak rutin di

bidan. Hari pertama haid terakhir tidak diingat secara pasti. Selama kehamilan tidak ada riwayat

demam, keputihan, kencing yang terasa sakit.Riwayat muntah berlebihan dan kenaikan berat

badan yang terlalu cepat disangkal. Riwayat hubungan seksual selama kehamilan disangkal oleh

ibunya, Ibu pasien tidak bekerja dan tinggal di rumah sebagai ibu rumah tangga. Merokok,

meminum minuman beralkohol, dan mengonsumsi obat-obatan selama kehamilan disangkal. Ibu

menderita HIV yang ditularkan oleh suaminya. Ibu nya mengetahui dirinya menderita HIV 1

minggu lalu dan baru dimulai diterapi ARV

Informasi tambahan : Hasil pemeriksaan laboratorium;

Hb: 11,8 g/dL

Ht: 35,0%

Eritrosit: 3,96 juta/uL

Leukosit: 9331/mm3

Trombosit: 298.000/mm3

BT/CT: 2/12

GDS: 92 mg/dL

Riwayat Kelahiran

Bayi baru lahir secara SC jam 22.02, 13 Januari 2015, ketuban putih keruh, lahir

langsung menangis, tidak ada lilitan tali pusat, Apgar Score 7/9. Ballard Score : 37 minggu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Suami dirawat di Ruang Dahlia RSUD Tarakan pada tanggal 28/12/2014 sehingga

6/1/2015 kerana demam yang tidak sembuh dalam waktu seminggu dan sesak dada, berat badan

menurun dan nafsu makan berkurang. Setelah dilakukan pemeriksaan ternyata suami positif HIV

lalu langsung diberikan ART. Seminggu selepas itu, isterinya diperiksa setelah dianjurkan oleh

perawat dan hasilnya HIV positif juga pada tanggal 8/1/2015.

2

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Berat Badan : 2800 gram

Panjang badan : 46 cm

Lingkar Kepala : 34 cm

Lingkar dada : 33 cm

Lingkar perut : 29 cm

Lingkar lengan atas : 10 cm

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : aktif, menangis kuat

Frekuensi Denyut jantung : 140 kali/menit, reguler.

Suhu : 36,0 °C

Pernapasan : 48 kali/menit.

Kepala : Normocephali, cephal hematom (-), caput succadaenum (-)

Mata : konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor

Telinga : bentuk normal, deformitas (-). Membalik dengan cepat.

Hidung : Septum deviasi (-),napas cuping hidung (-), koana +/+, sekret hidung -/-

Mulut : sianosis (-), langit- langit utuh, frenulum normal,

Leher : retraksi suprasternal (-), tiroid tidak membesar

Thorax

Paru-Paru :

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris dalam batas normal,

retraksi intercostal (-)

Simetris dalam batas normal,

retraksi intercostal (-)

Kanan Simetris dalam batas normal,

retraksi intercostal (-)

Simetris dalam batas normal,

retraksi intercostal (-)

Palpasi Kiri Dalam batas normal Dalam batas normal

Kanan Dalam batas normal Dalam batas normal

Perkusi Tidak dilakukan

Auskultasi Kiri Suara napas bronkovesikuler

Wheezing (-)Ronkhi (-)

Suara napas bronkovesikuler

Wheezing (-)Ronkhi (-)

3

Kanan Suara napas bronkovesikuler

Wheezing (-)Ronkhi (-)

Suara napas bronkovesikuler

Wheezing (-)Ronkhi (-)

Jantung :

Inspeksi : Pulsasi iktus cordis terlihat

Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : tampak datar, umbilikal tampak segar,retraksi epigastrium (-)

Palpasi: supel, turgor kulit baik, tidak teraba pembesaran , organ intra-abdomen

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : Bising usus (+)normal.

Kulit : tampak merah mudah , licin, halus, vena terlihat jarang-jarang.

Ekstremitas : deformitas (-).edema (-) dan sianosis (-) ,Capillary Refill time < 3 detik

Refleks Neonatus :

Reflex mencari (Rooting) = (ada, kuat)

Reflex menghisap (Sucking) = (ada, kuat)

Reflex menggenggam (grasping) = (ada, kuat)

Reflex Moro = (ada, kuat)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Laboratorium (14 Januari 2015) jam 01:50

Darah rutin

Hemoglobin : 17.1g/dL

Hematokrit : 51.0 %

Eritrosit : 4.60 juta/mL

Leukosit : 15,600/mm3

Trombosit : 165.000/mm3

Gula darah sewaktu : 73 mg/dl

4

C. RINGKASAN

Pasien bayi baru lahir secara SC dari ibu G1P0A0 usia 29 tahun kehamilan 39 minggu

dengan ANC (+) tidak rutin. Hari pertama haid terakhir tidak diingat secara pasti.Selama

kehamilan riwayat demam (-), keputihan (-), kencing yang terasa sakit (-).Riwayat muntah

berlebihan dan kenaikan berat badan yang terlalu cepat(-). Riwayat hubungan seksual selama

kehamilan (+), aktifitas berat(-). Merokok, meminum minuman beralkohol, dan mengonsumsi

obat-obatan selama kehamilan (-). Ibu nya mengetahui dirinya menderita HIV 1 minggu lalu dan

baru mulai diterapi HIV . Leukosit Ibu 9331 /mm3. Ibu menderita HIV (+).Konsul VCT (+),

dilakukan SC atas indikasi PMTCT . Bayi baru lahir secara SC, ketuban putih keruh, langsung

menangis, tidak ada lilitan tali pusat, Apgar Score 7/9. Ballard Score : 32 artinya : 37 minggu.

BB 2800 gram, PB 46cm , LK 34 cm, LD: 33 cm, LP 29 cm, LLA: 10 cm..

Lahir dengan keadaan umum :sadar, aktif, menangis. HR: 140 kali/menit, reguler.

Suhu36,0 °C.Pernapasan: 48 kali/menit. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : napas cuping

hidung (-) sianosis pada bibir (-), retraksi dada (-). Reflex neonates ada.

Laboratorium (14 Januari 2015) :Leukosit: 15.600/mm3,Gula darah sewaktu : 73 mg/dL.

D. DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Kerja :Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan SC a/i ibu HIV

HIV exposed infant

PENATALAKSANAAN

1. Non medikamentosa

Observasi di perina

Thermoregulasi

Rawat tali pusat

SF 15-20 cc/3 jam

Edukasi Orang tua tentang kondisi bayi

2. Medikamentosa

Zidovudin 2 x 12 mg PO

5

E. PROGNOSIS

1. Ad Vitam : bonam

2. Ad Fungsionam : dunia ad bonam

3. Ad Sanationam : dubia ad bonam

F. Follow Up

14 Januari 2015

UP : 0/1

UG : 39 minggu

UK : 39 + 0

BBL :2800gram

S: Menangis kuat, aktif, sianosis (-), Sesak (-),

BAB (+), BAK (+)

O:

HR: 142x/m RR: 44x/m S: 36.3 °C

Kepala : normocephal, ubun-ubun besar datar

Mata : SI -/-, Ca -/-

Hidung : NCH (-)

Mulut : sianosis (-)

Thorax : retraksi (-),

Pulmo : SN Bronkovesikuler, SN tambahan (-)

Cor : BJ I-II regular,murmur(-),gallop(-)

Abd : datar, lembut. BU (+), retraksi epigastrium

(-)

Extremitas : kedua tungkai tidak tampak sianosis,

CRT <3”

A : NCB SMK

HIV exposed infant

P :

Observasi

Thermoregulasi

Rawat tali pusat

SF 15-20 cc/3 jam

Zidovudine 2x 11.2 mg

15 Januari 2015

UP : 1/2

UG : 39 minggu

UK : 39 + 1

S: Menangis kuat, aktif,

sianosis (-), Sesak (-),

BAB (+), BAK (+)

P :

Observasi

Thermoregulasi

6

BBS :2800gram O: Sqa

A : HIV exposed infant

Rawat tali pusat

SF 35-40 cc/3 jam

Zidovudine lanjut

16 Januari 2015

UP : 2/3

UG : 39 minggu

UK : 39 + 2

BBS :2800gram

S: Menangis kuat, aktif, sianosis (-), Sesak (-),

BAB (+), BAK (+)

O: Sqa

A : HIV exposed infant

P :

Observasi

Thermoregulasi

Rawat tali pusat

SF 40-45 cc/3 jam

Zidovudine lanjut

Edukasi ibu pasien

bpl

Analisa Kasus

Pada kasus ini, pasien didiagnosis dengan HIV exposed infant kerana:

Ibu dan bapa telah didiagnosis dengan HIV positif

7

Ibu telat mengetahui tentang keadaan dirinya dan baru memulai ARV pada kehamilan

minggu ke 38. Ini tidak sesuai dengan rekomendasi iaitu pada minggu ke-14 sampai

menjelang kelahiran sudah harus diberikan ARV.

Penatalaksanaan yang dilakukan kepada pasien:

Terminasi kehamilan dengan seksio sesarea berencana sebelum saat melahirkan tiba

kerana ini dapat mengurangkan resiko infeksi terjadi semasa proses persalinan per

vaginam.

Setelah lahir, tidak diberi ASI, diberikan susu formula biasa.

Diberikan ARV iaitu zidovudine 4 mg/kgbb/12 jam seawal mungkin dan diberikan

selama 4-6 minggu tanpa henti.

Setelah 4-6 minggu akan diperiksa PCR DNA dan tindakan selanjutnya disesuaikan.

Faktor ibu, kehamilan dan proses persalinan.

1. Transmisi selama kehamilan

Infeksi transplasental telah dilaporkan dan tampaknya menjadi jalan utama transmisi

namun mekanisme yang pasti tetap belum diketahui. HIV telah secara langsung diisolasi dari

plasenta, cairan amnion dan produk awal konsepsi. Pasase transplasenta HIV muncul pada

30% kehamilan yang dipengaruhi, dipertinggi oleh jumlah limfosit T helper (kurang dari

400/mm3) atau kesakitan maternal yang lanjut. Penentuan kejadian infeksi vertikal

dikomplikasi oleh sulitnya membuat diagnosis neonatal karena antobodi IgG maternal

terhadap HIV secara pasif melewati plasenta. Semua bayi lahir dengan ibu HIV antibodi

positif akan memiliki antibodi positif saat lahir. Antibodi maternal dapat tetap terdeteksi pada

sirkulasi bayi hingga 15 sampai 18 bulan.1,2

Sampai saat ini prediksi traSnsmisi transplasenta pada kasus-kasus individual belum

memungkinkan. Banyak faktor yang mempengaruhi transmisi. Termasuk tingkat penyakit

lanjut, perkembangan menjadi AIDS selama kehamilan, infeksi aktif, hasil kultur positif, dan

penurunan jumlah CD4+. Faktor-faktor lain yang penting meningkatkan risiko transmisi

maternal ke fetus termasuk jumlah virus yang tinggi, virus yang bereplikasi dengan cepat dan

8

kondisi yang dapat mengganggu integritas plasenta seperti penyakit menular seksual yang

lain dan korioamnionitis. Walau banyak faktor terus dipelajari sebagai penentu penting pada

transmisi vertikal HIV prediktor terbaik untuk risiko transmisi perinatal diantara wanita

hamil dan keturunannya yang diobati dengan ZDV adalah jumlah virus.1,3,4

2. Transmisi selama persalinan

Kebanyakan kejadian dari infeksi kongenital HIV timbul selama periode

intrapartum, mungkin berhubungan dengan terpaparnya bayi terhadap darah ibu yang

terinfeksi dan sekret serviks atau vagina, sebagaimana mikrotransfusi darah ibu-anak

muncul selama kontraksi uterus. Transmisi intrapartum virus mendukung kenyataan

bahwa 50-70% anak terinfeksi memiliki tes virologi negatif pada saat lahir, menjadi

positif pada saat usia 3 bulan. Ditunjukkan bahwa anak yang lahir pertama dari kembar

dua berada pada risiko lebih tinggi mengalami infeksi dibanding yang lahir kedua,

mungkin karena lebih lamanya paparan terhadap sekresi mukosa servikovaginal.

Peningkatan risiko transmisi telah digambarkan selama persalinan yang memanjang,

pecah ketuban yang lama, perdarahan plasenta dan adanya cairan amnion yang

mengandung darah.1,2,3,4

3. Transmisi setelah melahirakan (Air Susu Ibu)

HIV ditemukan pada air susu ibu dan menyusui telah dilaporkan sebagai jalan

infeksi pada perinatal lanjut. Infeksi HIV dari ibu ke bayi juga dapat timbul melalui

minum air susu ibu yang terkontaminasi. Transmisi HIV selama menyususi dapat

sebanyak sepertiga sampai duapertiga dari semua transmisi HIV dan tambahan risiko dari

menyusui untuk transmisi HIV telah ditentukan bervariasi antara 14-26%. 1,5

Banyak faktor mungkin mempengaruhi transmisi virus melalui menyusui.

Imaturitas traktus gastrointestinal bayi baru lahir dapat memungkinkan penetrasi mukosa

intestinal oleh virus. Tapi transmisi juga dapat muncul pada bayi yang memulai susu ibu

jauh sesudah periode perinatal. Pengenalan dini pada makanan lain dapat juga memegang

peranan dengan merusak intestinal.1,5

9

Gambar 1: Algoritma uji HIV berdasarkan PCR DNA pada bayi dari ibu HIV+. 3,4

10

Terapi Anti Retrovirus

Tanpa pemberian Antiretrovirus, 25% bayi dengan ibu HIV positif akan tertular sebelum

dilahirkan atau pada waktu lahir, dan 15% tertular melalui ASI :3,4,5

a. Tentukan apakah ibu sedang mendapat pengobatan Antiretrovirus untuk HIV, atau

mendapatkan pengobatan antiretroviral untuk mencegah transmisi dari ibu ke

bayinya. Tujuan pemberian Antiretroviral terapi adalah untuk menekan HIV viral

load sampai tidak terdeteksi dan mempertahankan jumlah CD4+ sel sampai

mencapai lebih dari 25%.

b. Pemberian profilaksis ARV dimulai hari pertama setelah lahir selama 6 minggu.1,2

Obat ARV yang diberikan adalah zidovudine (AZT atau ZDV) 4 mg/kgBB diberikan 2

kali sehari.

Selanjutnya anak dapat diberikan kotrimoksazol profilaksis mulai usia 6 minggu

dengan dosis4-6 mg/kgbb, satu kali sehari, setiap hari sampai usia 1 tahun atau sampai

diagnosis HIV ditegakkan.).

Tatalaksana pemberian makanan bagi bayi/anak

Pemilihan makanan bayi harus didahului dengan konseling tentang risiko penularan

HIV melalui ASI. Konseling diberikan sejak perawatan antenatal atau sebelum

persalinan. Pengambilan keputusan oleh ibu dilakukan setelah mendapat informasi

secara lengkap. Pilihan apapun yang diambil oleh ibu harus didukung.

Ibu dengan HIV yang sudah dalam terapi ARV memiliki kadar HIV sangat rendah,

sehingga aman untuk menyusui bayinya. Dalam Pedoman HIV dan Infant Feeding

(2010), World Health Organization (WHO) merekomendasikan pemberian ASI eksklusif

selama 6 bulan untuk bayi lahir dari ibu yang HIV dan sudah dalam terapi ARV untuk

kelangsungan hidup anak (HIV-free and child survival). Eksklusif artinya hanya

diberikan ASI saja, tidak boleh dicampur dengan susu lain (mixed feeding). Setelah

bayi berusia 6 bulan pemberian ASI dapat diteruskan hingga bayi berusia 12 bulan,

disertai dengan pemberian makanan padat.

Bila ibu tidak dapat memberikan ASI eksklusif, maka ASI harus dihentikan dan

11

digantikan dengan susu formula untuk menghindari mixed feeding (Tabel 1).1

Tabel 1. Perbandingan risiko penularan HIV dari ibu ke anak pada pemberian ASIeksklusif, susu formula, dan mixed feeding1

ASI eksklusif Susu formula Mixed feeding

5 – 15% 0% 24,1%

12

Daftar pustaka

1. Pedoman Nasional Pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Anak (PPIA) Edisi ke-2,

2012.

2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter anak Indonesia.

Jilid 2. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 2010; hal. 241-57

3. Ruth E. Dickover, Eileen M., et al. Perinatal Transmission of Major, Minor, and Multiple

Maternal Human Immunodeficiency Virus Type 1 Variants In Utero and Intrapartum.

Journal of Virology, 2001;75(5):2194-203

4. WHO. In: Antiretroviral Drugs for Treating Pregnant Women and Preventing HIV

Infection in Infants, Rekomendations for a public health approach, 2010

5. WHO. In: HIV AND INFANT FEEDING, Principles and recommendations for infant

feeding in the context of HIV and a summary of evidence,2010

13