SEORANG LAKI-LAKI USIA 23 TAHUN DENGAN PARAPLEGI INFERIOR e.c FRAKTUR DISLOKASI VERTHEBRA XI-XII, ASIA A

Oleh:

Anita Sari Nurdi Atmaji, S.Ked J500080004

Ndarumas Vany Karlina Ningsih, S.Ked J500080011

Sulchan Chris Wardana, S. Ked J500080029

Yeni Nur Ikwal Musaini, S.Ked J500080093

CASE REPORT

STATUS PASIEN

Nama : Tn. P

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 23 tahun

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : Desa Mulya, Kalimantan Tengah

Tanggal Masuk RS : 11 Mei 2013

Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2013

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Nyeri pada bagian punggung

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri punggung

karena kecelakaan lalu lintas

kedua tungkai

tidak dapat digerakan

Mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-),

bleeding (-)

Posisi saat kejadian pasien dalam posisi duduk dan tertimpa 5 orang temannya

Dirawat 5 hari di RSUD Kalimantan

Tengah,

Dilakukan operasi pada tanggal 14 Mei 2013, sakit pinggang setelah operasi (+), BAB (-) 5hari

Status Fungsional

Mobilitas : Terganggu

Aktivitas Kehidupan Sehari-hari : Terganggu, karena pasien sepenuhnya

dibantu orang lain

Kognisi : Baik

Komunikasi : Baik

Pekerjaan : Swasta

Status Psikososoial

Dukungan Keluarga : Baik

Situasi Lingkungan : Baik

Riwayat Psikiatri : Tidak ada riwayat gangguan mental

Status Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dirumah yang sederhana.

Pasien merupakan anak ke-3 dari empat bersaudara.

Rumah terdiri dari dapur, dan dua kamar tidur.

Dinding dari tembok.

Lantai rumah plesteran, atap dari genteng.

Pasien belum menikah dan pendidikan terakhir SMA.

Pasien berobat menggunakan JAMKESMAS.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat TB tulang : disangkal

Riwayat Pengobatan Jangka Panjang : disangkal

Riwayat Penyakit Neurologis : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat TB tulang : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 46 kg

IMT : Berat Badan / (Tinggi Badan (m2))

46: 160 /2 = 17,9 kg/m2

Status gizi : Gizi kurang

Vital sign : TD :110/70 mmHg,

N : 84 X/mnt,

R :27 X/mnt,

S : 36,5 oC

Status Generalis

Sistem Indera

Mata : berkunang-kunang (-), kuning (-), pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-), pandangan berputar (-), bengkak sekitar mata (-)

Hidung : mimisan (-), pilek (-)

Telinga: pendengaran berkurang (-), berdenging (-) keluar cairan (-), darah (-)

Kepala : mesohepal, rambut rontok (-), wajah bengkak (-)

Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi goyah dan tanggal (-)

Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-),

gatal (-), tenggorokan terasa panas (-).

Sistem respirasi: sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), tidak buang air besar (+), perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung (-), nafsu makan berkurang (-), ampeg (-)

Sistem muskuloskeletal : kaku (-), badan lemas (+), mudah lelah (-), badan terasa berat (-)

Sistem genitourinaria : kencing sedikit (-), air kencing berwarna merah (-), nyeri pinggang (+), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), kencing keluar batu (-)

Ekstremitas: oedem (-/-), akral hangat (+/+)

Status Neurologi

Kesadaran : GCS E4V5M6

Fungsi Luhur : Normal

Fungsi Vegetatif : BAB (-), BAK memakai DC

Fungsi Sensorik :

Rasa Eksteroseptik lengan Tungkai

Nyeri (+/+) (-/-)

Raba (+/+) (-/-)

Rasa Propioseptik lengan Tungkai

Gerak/posisi (+/+) (-/-)

Tekan (+/+) (-/-)

Fungsi Motorik

Refleks Fisiologis

55555 555555

00000 00000

Refleks Biseps (+2/+2)

Refleks Triseps (+2/+2)

Refleks antebrachii (+2/+2)

Refleks Patella (+1/+1)

Refleks Achieles (+1/+1)

Reflek Patologis

Hoffman Trommer : -/-

Babinsky : -/-

Chaddock : -/-

Gordon : -/-

Gonda : -/-

Stransky : -/-

Mandel Bachtrew : -/-

Rosolimo : -/-

Range Of Motion (ROM)

KeteranganEkstremitas Superior

Dextra Sinistra

ROM Pasif    

Elbow : flexi-extensi 0-135o 0-135o

Flexi Shoulder 0-90 0-90

Extensi shoulder 0-45 0-45

Abduksi shoulder 0-180 0-180

Adduksi shoulder 0-45 0-45

Endorotasi shoulder 0-35 0-35

Eksorotasi Shoulder 0-40 0-40

Pronasi-supinasi forearm 0-90 0-90

Jari-jari Full full

Keterangan

Ekstremtas Inferior

Dextra Sinistra

ROM Pasif    

Fleksi HIP 0-1000 0-1000

Ekstensi HIP 0-300 0-300

Fleksi / ekstensi knee 0-900/90-00 0-900/90-00

Dorso fleksi 0-500 0-500

Range Of Motion (ROM)

Manual Muscle Testing (MMT)

NECK

Fleksor M. Sternocleidomastoideum 5

Ekstensor 5

TRUNK

Fleksor M. Rectus Abdominis 5

Ektensor Thoracic group 5

Lumbal group 5

Rotator M.Obliquus Eksternus Abdominis

5

Pelvic Elevation M. Quadratus Lumbaris 5

Ektremitas Superior Dekstra Sinistra

Shulder Flekso

r

M. Deltoideus anterior 5 5

M. Biseps anterior 5 5

Eksten

sor

M. Deltoideu 5 5

M. Teres Mayor 5 5

Abduktor

M. Deltoideus 5 5

M. Biseps

5 5

Adduktor M. Latissimus dorsi 5 5

M. Pectoralis mayor 5 5

Internal

Rotasi

M. Latissimus dorsi 5 5

M. Pectoralis mayor 5 5

Eksternal

Rotasi

M. Teres mayor 5 5

M. Infra supinatus 5 5

Ektremitas Superior Dekstra Sinistra

Elbow Fleksor M. Biseps 5 5

M. Brachilais

5 5

Eksternsor M. Triseps

5 5

Supinator

M. Supinatus

5 5

Pronator

M. Pronator teres

5 5

ktremitas Superior Dekstra Sinistr

a

Wrist Abduktor M. Ekstensor

carpi

radialis

5 5

Adduktor M.

Ekstensor

carpi ulnaris

5 5

finger fleksor M. Fleksor

digitorum

5 5

ekstensor M. Ekstensor

digitorum

5 5

Ektremitas Inferior Sinistra Dextra

Hip Fleksor M. Psoas

mayor

0 0

Ekstensor M. Gluteus

maksimus

0 0

Abduktor M. Gluteus

medius

0 0

Adduktor M. Adduktor

longus

0 0

Knee Fleksor Hamstring

muscle

0 0

Ekstensor Quadriceps

femoris

0 0

Ankle Fleksor M. Tibialis

0 0

Ekstensor M. Soleus

0 0

Status Lokalis Regio Vertebra

Look : Tertutup perban (+), deformitas (-).

Feel : nyeri tekan (+)Movement : sulit dievaluasi

ASIA

Pada kasus ini menurut ASIA Impairment Scale termasuk

dalam kategori A yaitu komplit, tidak ada fungsi sensori ataupun motorik.

Dimana pada voluntary anal contraction No, dan Deep

anal presure No. BCR ( Bulbo Cavernosus Refleks) positif.

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Foto Rotgen

 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap ( 11 Mei 2013)

No Parameter Hasil

1. WBC 7,310 /mm3

2. HB 12,3 gr/dl

3. Eritrosit 4, 22 juta/mm3

4. hematokrit 34 vol%

5. Trb 190.000/mm3

6. Pt 12,2 detik

7. APTT 81,0 %

8. INR 0,96

Pemeriksaan Kimia Darah

No Parameter Hasil Nilai Normal

1 GDS 124

2 SGOT 74 < 37

3 SGPT 63 < 42

4 Protein toltal 5,9 6,0-8,6

8 Albumin 3, 5 3.5-5.5

9 Globulin 2.4 1,3-3,3

10 Urea 60 10-50

11 Kreatinin 1,00 0.6-1.1

DIAGNOSISParaplegia, anastesi setinggi VL-1

Diagnosis

Klinis

Fraktur dislokasi Vertebra torakal XI spinal cord injury vertebra thorakalis XI-XII

Diagnosis

Etiologi

PROBLEM

Problem Medik

• Paraplegi• Anastesi • Fraktur dislokasi vetebra

thorakalis XI-XII

Problem Rehabilitasi Medik

• Impairment :Paraplegia, Neurogenik bowel, Neurogenik bladder, Disfungsi seksual, Gangguan metabolik, Pernafasan abdominal

• Disabilitas: ADL terganggu, Gangguan mobilisasi

• Problem Psikologi dan sosial: Pasien juga mencari nafkah untuk keluarga, Pasien berobat menggunakan JAMKESMAS, Keadaan rumah yang belum sesuai dengan kondisi pasien, Kurangnya anggota keluarga yang dapat merawat pasien.

PENATALAKSANAAN

• Terapi Medikamentosa

Infus NaCl 0,9% 16 tpm

Injeksi Cefazoline 2x1g

Terapi Nonmedikamentosa

Program Rehabilitasi Medik:Fisioterapi :

• Passive ROM exercise extremitas inferior.

• Mencegah ulkus decubitus: positioning dan turning setiap 2 jam selama terjaga dan bed anti decubitus

• Chesttherapy.• Strengthening excercise extremitas

superior.

Ocupasi Terapi• Activity Dailly Living Exercis, • Bowel & Blader Training

Program Rehabilitasi Medik

• Ambulasi : Wheel chair mounth control Ortotik Prosteotik

• Mengadakan evaluasi keadaan rumah, keadaan ekonomi, dan mempersiapkan pasien untuk berinteraksi dengan masyarakat.

• Memberikan arahan mengenai penyesuaian tempat tinggal dan lingkungan sekitar pasien guna meminimalkan handicap yang mungkin dialami pasien.

• Membantu kesulitan penyelesaian administrasi dan pembiayaan yang dialami pasien dan keluarga.

Pekerja Sosial medik

Program Rehabilitasi Medik

• Psikosupport mental bagi pasien dan keluarga.

• Konseling berkaitan dengan masalah seksual yang dihadapi.

• Motivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan merawat

• penderita dengan selalu berusaha menjalankan program di RS dan Home program

Psikologi

Program Rehabilitasi Medik

Edukasi

1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai keadaan pasien termasuk didalamnya menjelaskan tentang komplikasi yang mungkin dialami pasien.

2. Menjelaskan kepada keluarga mengenai tata cara merawat pasien seperti alih baring dan bowel bladder training.

3. Menjelaskan kepada keluarga untuk mengatur dan menjaga suhu ruangan seperti memakai selimut jika suhu ruangan dingin dan mengompres dengan air hangat bila suhu ruangan panas.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad malamQuo ad fungsionam : dubia ad malamQuo ad cosmetics : dubia ad malam

REFLEKSI KASUS Pada kasus ini pasien Tn. P, 23 tahun mengalami: Fraktur dislokasi vertebra

thorakalis XI-XII ASIA A ditegakkan berdasarkan anamnesis RPS, pameriksaan fisik, dan radiologis pasien yaitu:

1. Riwayat trauma saat kendaraan yang ditumpangi kecelakaan lalu lintas pada tanggal 6 Mei 2013, pasien dalam posisi duduk dan tertimpa kelima temannya sehingga pasien mengeluh nyeri pada punggung disertai dengan kedua kaki tidak bisa digerakkan. Kemudian pasien dibawa ke RSUD di Kal-Teng dilakukan immobilisasi pada fraktur tersebut dan pasien dirawat selama 5 hari, karena alat tidak memadai di RSUD Kal-teng maka pasien di rujuk ke RSO Prof. Dr. Soeharso Surakarta pada tanggal 11 Mei 2013.

2. Pasien masuk ICU RSOP dilakukan pemeriksaan radiologis, klinis, ditemukan fraktur dislokasi vertebra thorakalis XI-XII frankle A.

3. Pada ASIA Impairment Scale termasuk dalam kategori A

REFLEKSI KASUS

Tujuan adalah untuk memaksimalkan fungsi yang ada menuju kemandirian, meningkatkan kebugaran kardiopulmoner, mencegah komplikasi tirah baring, mengantisipasi masalah psikologis dan sosial serta mencegah terjadinya kontraktur pada otot dan keterbatasan luas gerak sendi, terutama sendi-sendi yang lama di immobilisasi sehingga jarang digerakkan

Kontraktur otot dan keterbatasan luas gerak sendi merupakan komplikasi yang sering terjadi, dikarenakan pasien yang tidak dapat menggerakkan kedua kakinya. Sehingga perlu edukasi serta pendampingan oleh fisioterapis.

REFLEKSI KASUS

Pada kasus ini, setelah post operasi pemasangan screw, dapat dilakukan program rehabilitasi medik berupa :

1. Tirah baring selama 24 jam, dilakukan stabilisasi selama 2 hari kemudian dilakukan pemasangan brace, positioning dan turning setiap 2 jam selama terjaga.

2. ROM exercise bisa dilakukan secara pasive pada sendi hip, knee dan ankle selain itu pasien juga bisa memulai latihan duduk.

3. Latihan okupasi terapi activity daily living.4. Ortotik Prosteotik dengan menggunakan Wheel chair

mounth control.5. Psikologi dan pekerja sosial medis sangat berperan dalam

membantu pasien untuk memotivasi dan mengedukasi pasien dan keluarga

Terimakasih