case report-ca nasofaring
TRANSCRIPT
CASE REPORT CARSINOMA NASOFARING
PEMBIMBING : dr. Wahyu Hidayat, Sp. THT DISUSUN OLEH : Williams Imanuel Mesang / NIM : 06 46 Mona Rizky Oktavia / NIM : 07 057 Raden Abimanyu Soeryawidjaya / NIM : 07 058 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROK RSUD KOTA BEKASI PERIODE 24 JANUARI 18 FEBRUARI 2012
LEMBAR PENGESAHANKasus Pasien THT dengan judul Carsinoma NasofaringTelah melakukan presentasi kasus pada hari Rabu , tanggal 8 Februari 2012 di RSUD Kota Bekasi, Atas nama :Williams Imanuel Mesang / NIM : 06 46 Mona Rizky Oktavia / NIM : 07 057 Raden Abimanyu Soeryawidjaya / NIM : 07 058
Pembimbing
Dr. Wahyu Hidayat, Sp. THT
IDENTITAS PASIENNama Umur Jenis Kelamin Tn. H 59 tahun Laki - laki Budha China (Bangka) Tamat SLTA Wiraswasta
Agama Suku PendidikanPekerjaan
Alamat
Mekar sari tambun
ANAMNESIS
Telah dilakukan autoanamnesis pada hari Jumat , Tanggal 3 Februari 2012 pada pukul 10.00 WIB
Keluhan Utama Keluhan tambahan
Sakit kepala sebelah kanan sejak 6 bulan yang lalu
Sakit pada telinga, hidung tersumbat, mimisan dan terdapat benjolan di kedua leher
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poli THT bersama dengan istri dan keluarganya
dengan keluhan sakit kepala sebelah kanan yang dirasakan sejak6 bulan yang lalu, sakit kepala muncul setiap saat dan dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum. Hal ini dirasakan sangat menganggu aktivitas sehari-hari pasien , sakit kepala ini dirasakan bersamaan dengan rasa penuh dan tidak nyaman ditelinga, pasien sudah mencoba berobat ke dokter THT, namun tetap tidak ada perbaikan.
Selain itu sebulan kemudian pasien mulai mengeluhkan hidungnya mulai terasa tersumbat yang dirasakan setiap saat, pasien tidak pilek dan kadang hingga mengeluh sesak nafas.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien pernah mimisan sebanyak 4 kali sebanyak gelas aqua
(100cc) berwarna merah kecoklatan dalam 4 bulan terakhir ini yangbersamaan dengan munculnya benjolan di leher sebelah kanan belakang sebesar kelereng, pasien mencoba berobat ke pengobatan alternatif dan menurut pasiennya benjolan tersebut menghilang.
Tidak lama setelah itu muncul kembali benjolan di leher kanan bagian depan, pada awalnya juga sebesar kelereng namun makin lama makin membesar, benjolan tersebut tidak nyeri. Dan keluhan sebelumnya yang dirasakan pasien seperti sakit kepala dan rasa tidak nyaman di telinga dirasakan semakin berat.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Dan 2 bulan terakhir ini pasien mulai mengeluhkan munculnya
benjolan di leher sebelah kiri. Benjolan awalnya sebesarkelereng namun dirasakan makin lama makin membesar, dan benjolan ini terlihat lebih besar dibanding benjolan pada leher
sebelah kanan, dan tidak nyeri.
Tidak lama benjolan yang sebelah kiri muncul, pasien mengeluhkan adanya penglihatan ganda (berbayang) dan sulit
menggerakkan mata ke samping (mata kanan ke sampingkanan dan mata kiri ke samping kiri).
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Selain itu pasien mengeluh badan terasa lemah dan lesu,
tidak nafsu makan dan berat badannya turun 3 kg dalam 2minggu terakhir.
Riwayat bengkak pada wajah, suara serak, demam, keringat
malam hari, batuk lama, pengobatan Tb paru, pengobatanPTU disangkal oleh pasien.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini dalam hidupnya. Keluhan tersebut dirasakan terus menerus dan dirasakan semakin bertambah berat.
Pasien pernah menjalani operasi implant ??? (4 bulan yang lalu, September 2011).
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi (obat, makanan, dll) disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga Adik pasien meninggal pada tahun 2006 karena kanker nasofaring.
Riwayat Kebiasaan Pribadi Pasien mengkonsumsi rokok 1,5 bungkus perhari, namun semenjak sakit pasien mulai berhenti merokok Pasien suka minuman beralkohol yang dikonsumsinya hampir tiap minggu. Pasien menyenangi makanan asin (ikan asin, sambal terasi) dan makanan yang diawetkan (kornet dan sarden).
STATUS GENERALIS
Keadaan umum :
Leher
:
Tampak sakit sedang
KGB teraba membesar Regio coli anterior dextra : uk. 3x2x1 cm, tidak mobile, nyeri tekan (-),
Kesadaran
: :
Compos mentis110/70 mmHg
Tekanan darah Suhu36,7 C 24 x/menit
konsistensi keras, tenderness (-)
:
Regio coli anterior sinistra : : uk. 3x3x3 cm, tidak mobile, nyeri tekan (-), konsistensi keras, tenderness (-)
Frekuensi nafas:Frekuensi nadi97 x/menit
: : :
Thorax
: : :
KepalaNormocephali
Dalam batas normal
Abdomen
Mata
Dalam batas normalDalam batas normal
Konjungtiva pucat +/+ Sklera ikterik -/-
Ekstremitas
PEMERIKSAAN THT - TELINGAKANANNormotia Normal, nyeri tarik (-) Normal, nyeri tekan (-), tidak ada benjolan (-)
TELINGA LUARBENTUK TELINGA LUAR DAUN TELINGA RETROAURIKULAR
KIRINormotia Normal, nyeri tarik (-) Normal, nyeri tekan (-), tidak ada benjolan (-)
NYERI TEKAN TRAGUS
KANANLapang Merah muda (-) (-) Tidak ditemukan
LIANG TELINGALAPANG / SEMPIT WARNA SEKRET SERUMEN KELAINAN LAIN
KIRILapang Merah muda (-) (-) Tidak ditemukan
KANANIntak Putih mutiara
MEMBRAN TIMPANIBENTUK WARNA
KIRIIntak Putih mutiara
REFLEK CAHAYA
(+) Pukul 5 Tidak ada Tidak ada PERFORASI KELAINAN LAIN
(+) Pukul 7 Tidak ada Tidak ada
KANANTidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
TELINGATes Berbisik Gesekan Jari Rinne Weber Scwabach
KIRITidak Dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kesan Tes Garputala : Tidak Dilakukan Tes Audiometri : Tidak DilakukanKANAN Tidak dilakukan Tidak dilakukan Test Fungsi Keseimbangan Tes Kalori Tes Romberg KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tidak dilakukanTidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes FukudaFinger to finger Finger to nose
Tidak dilakukanTidak dilakukan Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HIDUNGKANANNormal Tidak ditemukan Tidak ada Tidak ada Tidak ditemukan
HIDUNGBENTUK HIDUNG LUAR DEFORMITAS NYERI TEKAN DAHI PIPI KREPITASI
KIRINormal Tidak ditemukan Tidak ada Tidak ada Tidak ditemukan
RINOSKOPI ANTERIORKANAN Tenang Merah muda, oedem (-) RINOSKOPI ANTERIOR VESTIBULUM NASI EPIDERMIS KIRI Tenang Merah muda, oedem (-)
Lapang, hiperemis (-) Merah muda Eutrofi, hiperemis (-) Eutrofi, hiperemis (-) Tidak terlihat Normal Tidak ada
CAVUM NASI MUKOSA KONKA MEDIA KONKA INFERIOR KONKA SUPERIOR MEATUS NASI DEVIASI SEPTUM
Lapang, hiperemis (-) Merah muda Eutrofi, hiperemis (-) Eutrofi, hiperemis (-) Tidak terlihat Normal Tidak ada
RINOSKOPI POSTERIORKANANSulit dinilaiSulit dinilai (+) Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Terlihat massa dengan bercak putih,
RINOSKOPI POSTERIORKOANAMUKOSA KONKA SEKRET MUARA TUBA EUSTACHII ADENOID FOSSA ROSENMULER ATAP NASOFARING
KIRISulit dinilaiSulit dinilai (+) Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Terlihat massa, dengan bercak putih,
PEMERIKSAAN TENGGOROKFaring Arkus faring Uvula Palatum Molle Mukosa faring Dinding faring PND :: Simetris, merah muda : Di tengah : Merah muda : licin,merah muda : tenang
Tonsil Ukuran Warna Kripta Detritus Perlekatan Sikatriks
: T1-T1 : tidak hiperemis : tidak melebar : tidak ada : tidak ada : tidak ada
LARINGOSKOPI INDIRECTlaring Valekula epiglotis Dasar lidah Plika vokalis Plika ventrikularis Aritenoid Sinus piriformis : baik : baik : menyempit : : :
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
RESUME(PERJALANAN PENYAKIT)6 bulan yang lalu, sakit kepala sebelah kanan seperti ditusuk-tusuk jarum + rasa penuh dan tidak nyaman ditelinga
5 bulan yang lalu, hidung terasa tersumbat
4 bulan yang lalu, Pasien mimisan + benjolan di leher sebelah kanan belakang sebesar kelereng hilang dengan pengobatan alternatif. Muncul benjolan di leher kanan bagian depan2 bulan terakhir , munculnya benjolan di leher sebelah kiri.
lebih besar dibanding benjolan pada leher sebelah kanan, dan tidak nyeri.
Pasien mengeluhkan adanya penglihatan ganda (diplopia) dan sulit menggerakkan mata ke samping.
PEMERIKSAAN FISIK
Gejala nasofaring yang pokok adalah : Nasal sign : Pilek lama yang tidak sembuh Epistaksis. Keluarnya darah ini biasanya berulang-ulang, jumlahnya sedikit dan seringkali bercampur dengan ingus, sehingga berwarna merah jambu Ingus dapat seperti nanah, encer atau kental dan berbau. Ear sign : Tinitus. Tumor menekan muara tuba eustachii sehingga terjadi tuba oklusi, karena muara tuba eustachii dekat dengan fosa rosenmulleri. Tekanan dalam kavum timpani menjadi menurun sehingga terjadi tinnitus. Gangguan pendengaran hantaran Rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga (otalgia). Eye sign : Diplopia. Tumor merayap masuk foramen laseratum dan menimbulkan gangguan N. IV dan N. VI. Bila terkena chiasma opticus akan menimbulkan kebutaan. Tumor sign : Pembesaran kelenjar limfoid leher ini merupakan penyebaran atau metastase dekat secara limfogen dari karsinoma nasofaring.
PEMERIKSAAN FISIK
Diagnosis Kerja
Carsinoma NasofaringDiagnosis Banding Hiperplasia adenoid Angiofibroma juvenilis Tumor sinus sphenoidalis Neurofibroma Tumor kelenjar parotis Chordoma Menigioma basis kranii
DASAR DIAGNOSIS KERJA4 kelompok gejala :
Gejala nasofaring Epistaksis, sumbatan hidung Gejala telinga : tinitus, otalgia
Gejala mata dan saraf: diplopia, neuralgiatrigeminal
Gejala metastasis atau gejala di leher :
Menurut American Joint Committee Cancer tahun 1988, tumor staging darinasofaring diklasifikasikan sebagai berikut : Tis T1
: Carcinoma in situ : Tumor yang terdapat pada satu sisi dari nasofaring atau tumor yang tak dapat dilihat, tetapi hanya dapat diketahui dari hasil biopsi. T2 : Tumor yang menyerang dua tempat, yaitu dinding postero-superior dan dinding lateral. T3 : Perluasan tumor sampai ke dalam rongga hidung atau orofaring. T4 : Tumor yang menjalar ke tengkorak kepala atau menyerang saraf cranial (atau keduanya).
STADIUM (SISTEM TNM
MENURUT
UICC 2002)
Pemeriksaan Anjuran Biopsi jaringanPatologi Anatomi Radiologi : Foto Polos dan CT SCAN Pemeriksaan Serologi
Strategi Penatalaksanaan Stadium I = Radioterapi Stadium II & III = Kemoradiasi Stadium IV dg N < 6 cm = Kemoradiasi Stadium IV dg N > 6 cm = Kemoterapi dosis penuh dilanjutkan kemoradiasi
Prognosis Ad vitam Ad sanationam Ad functionam : ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam
Angka bertahan hidup 5 tahun 45 %. Prognosis diperburuk oleh beberapa faktor, seperti :
Stadium yang lebih lanjut. Usia lebih dari 40 tahun Laki-laki dari pada perempuan Ras Cina dari pada ras kulit putih Adanya pembesaran kelenjar leher Adanya kelumpuhan saraf otak adanya kerusakan tulang tengkorak Adanya metastasis jauh