CASE REPORT

G3P2A0 HAMIL ATERM INPARTU KALA I FASE LATEN DENGAN KETUBAN PECAH DINI 5 JAM JANIN TUNGGAL

HIDUP PRESENTASI KEPALA

PERCEPTOR :DR. RATNA DEWI P, SP. OG

DR. M. ZULKARNAIN H, SP. OG

Penyaji:Rama Rapina, S.Ked

1118011097

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGBANDAR LAMPUNG

REKAM MEDIK No Register : 02.06.01.201500016695.001 MRS : 14

Juni 2015No RM : 417091 Pukul : 02.30 WIB I. ANAMNESA

IdentifikasiNama : Ny. YN Nama Suami : Tn. RW

Umur : 34 thn Umur : 39 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta

Agama : Islam Agama : IslamKebangsaan : Manado Kebangsaan : PalembangAlamat : Mulyo sari Tanjung sari Lampung Selatan

Alamat : Mulyo sari Tj. Sari Lampung Selatan

ANAMNESIS

Keluhan Utama Mau melahirkan dengan keluar air-air

Keluhan TambahanTidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 5 jam SMRS os mengeluh keluar air-air dari kemaluan, banyaknya 3 kali ganti celana dalam, warna jernih, bau (-). Os kemudian ke bidan dan disarankan ke rumah sakit. R/ perut mulas menjalar ke pinggang hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat (+), R/ keluar darah lendir (+), R/ post coital (+), R/ keputihan (-), R/ demam (-) , R/ trauma (-), R/ diurut-urut (-), R/ minum obat dan jamu (-), R/nyeri berkemih (-). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan. Os lalu berobat ke bidan, lalu dirujuk ke RSAM.

Riwayat Haid•Menarche : 11 tahun•Siklus : 21 hari•Lamanya : 7 hari•Banyaknya : 3x ganti pembalut•HPHT : 10 September 2014•Taksiran Persalinan: 17 Juni 2015

Riwayat PerkawinanPerkawinan ke : 1Selama : 11 tahun

Hamil ke-

Usia kehamilan

Jenis persalinan

Penolong

BB lahir

Jenin kelamin

Ket

1. 20042.20073.Hamil ini

AtermAterm

Spontan Spontan

Bidan Bidan

3000 gr3000 gr

PrPr

Sehat Sehat

Riw. Obstetri

Riwayat Penyakit DahuluTidak ada 

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada 

Riwayat OperasiTidak ada 

Riwayat Kontrasepsi

Belum pernah menggunakan alat kontrasepsi 

Riwayat AntenatalANC : Selama hamil diperiksa oleh bidanKeluhan dan kelainan : Tidak adaImunisasi : Tetanus toksoid 2x

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 130/80mmHgFrekuensi Nadi : 80x/menitFrekuensi Napas : 20 x/menitSuhu : 36,50CTinggi badan : 159 cmBerat badan : 75 kg

Status LokalisKulit : chlosma gravidarum (-)Kepala : normocepalMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga : daun telinga normal, liang lapang, sekret (-/-) Hidung : septum deviasi (-), sekret (-/-)Mulut : karies dentis (-)Leher : JVP tidak meningkat, pulsasi vena leher tidak terlihat

Thoraks : hiperpigmentasi areola (+/+)Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas jantung kesan dalam batas normal Auskultasi : bunyi I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis Palpasi : stemfremitus vokal dan taktil simetris Perkusi : sonor seluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : Inspeksi : tampak membesar, bekas luka operasi (-) striae gravidarum (+)Ekstremitas :Superior : akral hangat, edema (-/-)Inferior : akral hangat, edema pretibia (-/-)

PEMERIKSAAN OBSTETRI

Pemeriksaan LuarTFU: 3 jari di bawah procesus xyphoideus (35 cm)Leopold 1: Teraba satu bagian besar, bulat, tidak melenting, lunak. Kesan bokongLeopold II: Teraba bagian memanjang di kiri. Kesan letak memanjang punggung kiri.Leopold III: Teraba satu bagian besar, bulat, melenting, keras. Kesan kepalaLeopold IV : Konvergen. Kesan kepala sudah masuk PAP Penurunan : 4/5TBJ : 3255 gram

HIS : 2 x 10’ 25”DJJ : 132 x/menit

Inspekulo Portio livide, OUE terbuka, fluor (-), fluksus (+) ketuban tak aktif, tes lakmus merah biru Vaginal Toucher Portio : Lunak, medialPendataran : 50%Pembukaan : 1 cmKetuban : (-), jernih, bau (-)Bag.terendah : kepalaPenurunan : H I-IIPenunjuk : sutura sagitalis lintang

RESUME

Kurang lebih 5 jam SMRS os mengeluh keluar air-air dari kemaluan, banyaknya 3 kali ganti celana dalam, warna jernih, bau (-). Os kemudian ke bidan dan disarankan ke rumah sakit. R/ perut mulas menjalar ke pinggang hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat (+), R/ keluar darah lendir (+), R/ post coital (+), R/ keputihan (-), R/ demam (-) , R/ trauma (-), R/ diurut-urut (-), R/ minum obat dan jamu (-), R/nyeri berkemih (-). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan. Os lalu berobat ke bidan, lalu dirujuk ke RSAM. Tanda vital ibu dalam batas normal. Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proc. xypoideus (35 cm), memanjang, punggung kiri, bagian terbawah kepala, his 2 x 10’ 20”, portio lunak, posterior, eff 25%, Ø 1cm, hasil pemeriksaan tes lakmus kesan air ketuban, hasil pemeriksaan laboratorium Hb:10,7 g/dL, leukosit: 16,500/µl.

DIAGNOSISG3P2A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten dengan KPD 5 jam janin tunggal hidup presentasi kepala 

RENCANA TINDAKANInformed consentObservasi tanda vital ibu, his, djjIVFD RL gtt xx/menit Ampisilin 3x1 gr (skin test)Evaluasi partograf WHO modifikasiR/Partus pervaginam 

FOLLOW UPTerlampir

Tanggal/Jam Catatan Instruksi

14/06/2015

02.30 WIB

S: Mau melahirkan dengan keluar air-air

O/St.Present

KU: TSS Sens: CM TD: 130/80

RR:20 N:80 T:36,5 BB:75 TB:159

St.Obs

PL:TFU:3jbpx(35cm),memanjang,

puki,kepala,4/5,his2x/10’/25’’.

Djj:132x/menit TBJ: 3255gr.

VT: Porsio lunak, medial, eff 50%, Ø1cm,

ketuban (-), jernih, bau (-), kepala, HI-II,

SSL

A/ G3P2A0 hamil aterm inpartu kala I fase

laten dengan KPD 5 jam janin tunggal

hidup presentasi kepala

P/ Observasi TV1, djj, his

IVFD RL gtt xx/menit

Ampisilin 3x1 gr (skin test)

Evaluasi partograf WHO

modifikasi

R/Partus pervaginam

10.30 WIB S: Mau melahirkan dengan keluar air-

air

O/St.Present

KU: TSS Sens: CM TD: 120/80

RR:18 N:80 T:36,7

St.Obs

PL:TFU:3jbpx(35cm),memanjang,

puki,kepala,3/5,his3x/10’/30’’.

Djj:142x/menit TBJ: 3255gr.

VT: Porsio lunak, anterior, eff 100%,

Ø4 cm, ketuban (-), jernih, bau (-),

kepala, HII, UUK kiri lintang

A/ G3P2A0 hamil aterm inpartu kala I

fase aktif dengan KPD 13 jam janin

tunggal hidup presentasi kepala

P/ Observasi TV1, djj, his

Evaluasi partograf WHO

modifikasi

R/Partus pervaginam

18.15 WIB S: Mau mengedan

O/St.Present

KU: TSS Sens: CM TD: 120/80

RR:20 N:82 T:36,7

St.Obs

PL:TFU:3jbpx(35cm),memanjang,

puki,kepala,1/5,his 4x/10’/40’’.

Djj:150x/menit TBJ: 3255gr.

VT: Porsio tak teraba, pembukaan

lengkap, ketuban (-), jernih, bau (-),

kepala, HIII+, UUK kiri depan

A/ G3P2A0 hamil aterm inpartu kala

II dengan KPD 20 jam janin tunggal

hidup presentasi kepala

P/ Pimpin persalinan

18.35 WIB Bayi lahir spontan, laki-laki BB 3700 gr, PB 51

cm A/S 6/7 FT AGA

18.50 WIB Plasenta lahir tidak lengkap, BP 600 g, PTP 60

cm, Ø21x22 cm

R/ USG konfirmasi

Minggu, 14 Juni 2015

Jam 20.00 WIB

Pasien pindah ke bangsal

Senin, 15 Juni 2015

Hb : 9,6 g/dl

S: Mulas

ASI (+), BAK dan BAB lancar

O:St.Present

KU: TSS Sens: CM TD: 100/60

RR:22 N:80 T:37,0

St.Obs

PL: FUT sepusat, kontraksi uterus baik, lokhia

rubra

A/ P3A0 post partus spontan dengan riwayat

pecah ketuban + suspek sisa plasenta

P/ Mobilisasi dini

Vulva hygiene

Diet tinggi karbohidrat dan protein

ASI sesuai kebutuhan bayi

Amoxicillin 3x500 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

R/ USG konfirmasi

Selasa, 16 Juni 2015 Hasil USG

Kesan : Sisa plasenta

Saran : Kuretase

14.00 WIB Dilakukan kuretase

Sondase : Uterus AF 14 cm

Darah dan jaringan ±30 cc

II. ANALISIS KASUS PERMASALAHAN1. Bagaimana penegakan diagnosis

kasus ini?2. Bagaimana penatalaksanaan yang

tepat pada kasus ini?3. Apakah komplikasi yang dapat

terjadi pada kasus ini?

Keluhan Utama

Mau melahirkan dengan keluar air-air

Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 5 jam SMRS os mengeluh keluar air-air dari kemaluan, banyaknya 3 kali ganti celana dalam, warna jernih, bau (-). Os kemudian ke bidan dan disarankan ke rumah sakit. R/ perut mulas menjalar ke pinggang hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat (+), R/ keluar darah lendir (+), R/ post coital (+), R/ keputihan (-), R/ demam (-) , R/ trauma (-), R/ diurut-urut (-), R/ minum obat dan jamu (-), R/nyeri berkemih (-). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan. Os lalu berobat ke bidan, lalu dirujuk ke RSAM.

Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini?

PEMERIKSAAN OBSTETRI

Pemeriksaan LuarTFU: 3 jari di bawah procesus xyphoideus (35 cm)Leopold 1: Teraba satu bagian besar, bulat, tidak melenting, lunak. Kesan bokongLeopold II: Teraba bagian memanjang di kiri. Kesan letak memanjang punggung kiri.Leopold III: Teraba satu bagian besar, bulat, melenting, keras. Kesan kepalaLeopold IV : Konvergen. Kesan kepala sudah masuk PAP Penurunan : 4/5TBJ : 3255 gram

HIS : 2 x 10’ 25”DJJ : 132 x/menit

Inspekulo Portio livide, OUE terbuka, fluor (-), fluksus (+) ketuban tak aktif, tes lakmus merah biru Vaginal Toucher Portio : Lunak, medialPendataran : 50%Pembukaan : 1 cmKetuban : (-), jernih, bau (-)Bag.terendah : kepalaPenurunan : H I-IIPenunjuk : sutura sagitalis lintang

Penatalaksanaan pada kasus ini adalah pemberian antibiotik untuk partus pervaginam. Penatalaksanaan terminasi kehamilan ini sudah cukup tepat. Karena usia kehamilan os sudah cukup bulan dan meskipun os datang tanpa tanda-tanda infeksi, dengan ketuban pecah lebih dari 5 jam merupakan risiko tinggi terjadinya infeksi. Sehingga perlu diberikan antibiotik dan dilakukan terminasi kehamilan.

RENCANA TINDAKANInformed consentObservasi tanda vital ibu, his, djjIVFD RL gtt xx/menit Ampisilin 3x1 gr (skin test)Evaluasi partograf WHO modifikasiR/Partus pervaginam

Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini?

komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, hipoksia deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnya persalinan normal.

Apakah komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini?

TINJAUAN PUSTAKA

•Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW) atau Ketuban Pecah Dini (KPD) atau Ketuban Pecah Prematur (KPP)•Ketuban pecah dini (KPD) atau ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) atau ketuban pecah prematur (KPP) adalah keluarnya cairan dari jalan lahir/vagina sebelum proses persalinan. Pecah selaput ketuban sebelum pembukaan 3 cm.

•Ketuban pecah prematur yaitu pecahnya membran khorio-amniotik sebelum onset persalinan atu disebut juga Premature Rupture Of Membrane = Prelabour Rupture Of Membrane = PROM.

•Ketuban pecah prematur pada preterm yaitu pecahnya membran Chorio-amniotik sebelum onset persalinan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau disebut juga Preterm Premature Rupture Of Membrane = Preterm Prelabour Rupture Of Membrane = PPROM

Definisi

Etiologi Penyebab ketuban pecah dini adalah multifaktorial1. Berkurangnya kekuatan membran akibat infeksi2. Peningkatan tekanan intrauterin pada OUI

• Serviks inkompeten• Kehamilan kembar• Hidramnion• Tekanan/kontraksi miometrium meningkat• CPD• Malposisi

3. lain-lain :• Sosial ekonomi rendah• Defisiensi gizi• Merokok• Usia >35th

Patofisiologi Selaput ketuban:

uterus dan peregangan yang berulang ketidak seimbangan ke dua enzim ini (metaloproteinase/MMP) dan tissue inhibitor metalloproteinase /TIMPSmemecah matriks ekstraseluler pada selaput ketuban degradasi selaput ketuban.penurunan asam arkobat penurunan pembentukan struktur kolagen

Infeksi bakteri ( streptokokkus grup B ,stafilokokkus aureus, trikomonas vaginalis) enzim proteolitikreaksi inflamasimerangsang sitokin,MMP,prostaglandin,interleukin 1 iritabilitas uterus dan degradasi kolagen, kontraksi uterus membran mudah ruptur

Hormonsifat kerja yang berlawanan antara kedua hormon di bawah iniprogesteron dan estradiol menurunkan kosentrasi MMP-1 dan meningkatkan kosentrasi TIMP

Sel desidua dan plasenta menghasilkan hormon relaxin meningkatkan aktifitas MMP dalam membran janin

Diagnosis Anamnesis : keluar air-air dari vagina

buktikan adanya cairan ketuban di vagina, lihat aliran cairan ketuban dari OUE dengan spekulum

Pemeriksaan dengan spekulumPemeriksaan dengan spekulum pada KPD untuk

mengambil sampel cairan ketuban di forniks posterior dan mengambil sampel cairan untuk kultur dan pemeriksaan bakteriologis.Tiga tanda penting yang berkaitan dengan ketuban pecah dini adalah :1. Pooling : Kumpulan cairan amnion pada fornix posterior.2. Nitrazine Test : Kertas nitrazin merah akan jadi biru.3. Ferning : Cairan dari fornix posterior di tempatkan pada objek glass dan didiamkan dan cairan amnion tersebut akan memberikan gambaran seperti daun pakis.

Diagnosis lanjutan

USG : USG untuk menentukan indeks cairan amnion, usia kehamilan, letak janin, letak plasenta, gradasi plasenta serta jumlah air ketuban.

Lihat tanda-tanda infeksi Suhu 38ºCKetuban keruh dan berbauLeukosit >15000/mm3

Penatalaksanaan KPD

Konservatif28-36 minggu

Indikasi : belum inpartu, tidak ada infeksi, belum aterm, KU baik, ketuban

cukup

Aktif37 minggu

Indikasi : Aterm, Inpartu, Infeksi, tali pusat

menumbung, janin mati, oligohidramnion, gawat

janin, <28 minggu

Induksi dengan oksitosinDapat pula diberikan misoprostol 50µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi dan persalinan diakhiri jika :

Bishop score : <5 : pematangan serviks induksi

>5 : induksi persalinan

32-36 minggu Dexamethason 2x6 mg

KOMPLIKASI infeksi maternal (korioamnionitis)

ataupun neonatal (septikemia, pneumonia, omfalitis)

persalinan premature Hipoksia dan asfiksia Sindrom deformitas janin meningkatnya insiden seksio sesarea gagalnya persalinan normal

DAFTAR PUSTAKATerlampir