case report saraf
DESCRIPTION
case reportTRANSCRIPT
CASE REPORTNYERI KEPALA
Desy Dwi Anggia 41101085Enesya Oktavia 41101086Rizki Ayu R 41101087
Keterangan Umum
Nama : E.O Jenis Kelamin: Perempuan Umur : 23 tahun Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Status Pernikahan: Menikah Alamat : Perumahan pemda no
362 RT3 RW 21 Cisangkan hilir cimahi Pendidikan : S1
KELUHAN UTAMA
NYERI KEPALA
ANAMNESIS
Sejak 5 hari yang lalu os mengeluh nyeri kepala pada seluruh kepala terutama bagian belakang kepala. Nyeri kepala dirasakan seperti ditekan terutama pada bagian belakang kepala sampai ke leher. Pasien mengaku lehernya terasa tegang jika sakit kepala timbul. Nyeri dirasakan selama kurang lebih 10 menit, sebanyak 2 sampai 3 kali per hari.
ANAMNESIS
Keluhan tidak disertai mual dan muntah takut melihat cahaya ataupun takut mendengar suara.
Keluhan tidak disertai dengan hidung mampet , mata berair , kelopak mata bengakak , wajah dan dahi berkeringat.
Keluhan tidak disertai dengan kejang, lumpuh dan penurunan kesadaran. Keluhan tidak disertai dengan demam, serta tidak ada riwayat kepala terbentur.
ANAMNESIS
os mengatakan keluhan nyeri biasanya timbul jika telat makan, menjelang ujian , ataupun pekerjaan lain yang membutuhkan konsentrasi. Rasa nyeri semakin terasa berat bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat. Keluhan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi pasien dan makanan (seperti indomie, coklat,dll).
ANAMNESIS
os mengaku sering sakit kepala seperti ini sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Setiap keluhan timbul intensitas bervariasi dari ringan sampai sedang, dan saat keluhan timbul, keluhan menetap pada lokasi yang sama.
Riwayat keluhan serupa pada keluarga tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM Kesadaran : Compos Mentis Tensi : Ka 110/70 mmHg – ki :
110/70 mmHg Nadi : 80x/m Respirasi : 18x/m thorakoabdominal Suhu : 36.3°C Turgor : baik ( kembali cepat ) Gizi : baik
STATUS GENERALIS
Kepala : normochepal Conjunctiva : anemis -/- Sklera : ikterik -/- Leher : KGB tidak terba, JVP tidak
meningkat Thoraks : Bentuk & Gerak simetris Jantung : BJ I & II murni reguler Paru : VBS kiri=kanan, wh -/-, rh -/- Abdomen : Datar lembut, BU (+) Normal, NT
(-), Hepar & Lien tt Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
Penampilan : baik Kepala : normochepal
Columna vertebrae : tidak ada kelainan
Rangsang Meningen › Kaku kuduk : -› Brudzinky I : -› Brudzinky II : -› Brudzinky III : -› Laseque : kanan : - kiri : -› Kernig : kanan : - kiri : -
Saraf otak › N I : Penciuman : Baik› N II :
Kanan Kiri
Tajam
Penglihatan
Baik baik
Campus Baik baik
Funduskopi Tidak dilakukan pemeriksaan
› N III/IV/VI : Ptosis : -/- Pupil : Bulat isokor Reflek cahaya : Direk : +/+ , Indirek : +/+ Reflek konvergensi : +/+ Posisi mata : Simetris Gerakan bola mata : Normal ke segala arah Nystagmus : Tidak ada
› N V : Sensorik : Baik Oftalmikus : Baik Maksilaris : Baik Mandibula : Baik MOTORIK : BAIK
› N VII : Gerakan wajah : Simetris Plicanolabialis : Simetris Angkat alis mata : Sama tinggi Memejamkan mata : Sama kuat Rasa kecap 2/3 permukaan lidah : Tidak
dilakukan pemeriksaan
› N VIII : Keseimbangan : Baik Pendengaran : Baik
› N IX , X: Suara : Baik Menelan : Baik Gerakan palatum dan uvula : Simetris Refkeks muntah : Baik Rasa kecap 1/3 bagian belakang lidah : Tidak
dilakukan pemeriksaan
› N XI : Angkat bahu : Sama
tinggi Menengok ke kanan-kiri :Sama
kuat
› N XII : Gerakan lidah : Tidak ada
kelainan Atrofi : - Fasikulasi/tremor : -
MOTORIK Anggota badan atas : 5 5 Anggota badan bawah: 5 5 Batang tubuh : baik Gerakan involunter : - Cara berjalan/gait : tidak dilakukan
pemeriksaan
SENSORIK Anggota badan atas : Batang tubuh : Anggota badan bawah: Gambar/Cap
PERMUKAAN DALAM
t.a.k t.a.k
t.a.k t.a.k
t.a.k t.a.k
KOORDINASI Cara bicara : Baik Tremor : - Tes telunjuk hidung : Baik Tes tumit lutut : Baik Tes Romberg : Tidak dilakukan
pemeriksaan REFLEKS FISIOLOGIS Anggota badan atas: Biceps : ka : Normal ki
: NormalTriceps : ka : Normal
ki : Normal Radial : ka : Normal
ki : Normal Dinding perut : Tidak ada kelainan Anggota badan bawah: Patella : ka : Normal ki :
Normal Achiles : ka : Normal ki : Normal
KLONUS : tidak ada kelainanREFLEKS PATOLOGIS Hoffman Tromner : -/- Babinski : -/- Chaddock : -/- Oppenheim : -/- Gordon : -/- Schaeffer : -/- Rossolimo : -/- Mendel Betherew : -/-REFLEKS PRIMITIF : Palmo mental : - Mencucut mulut : - Glabela : -FUNGSI VEGETATIF: Baik
RESUME Seorang pasien, perempuan, usia 23 tahun, datang
dengan keluhan utama cephalgia sejak 5 hari yang lalu , keluhan cepalgia dirasakan mulai dari ubun-ubun hingga ke tengkuk, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan seperti terikat, tetapi tidak berdenyut .Nyeri dirasakan selama kurang lebih 10 menit, sebanyak 2 sampai 3 kali per hari.
Keluhan tidak disertai nausea , vomitus , fotofobia / fonofobia.
Keluhan tidak disertai dengan hidung mampet , mata berair , odem pada kelopak mata , wajah dan dahi berkeringat.
Keluhan tidak disertai dengan kejang, lumpuh dan penurunan kesadaran.
Keluhan tidak disertai dengan febris. Keluhan tidak disertai dengan riwayat trauma kapitis.
RESUME Keluhan cephalgia timbul jika os
telat makan , menjelang ujian ataupun pekerjaan yang lain yang membutuhkan konsentrasi.
os mengaku sering sakit kepala seperti ini sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Setiap keluhan timbul intensitas bervariasi dari ringan sampai sedang, dan saat keluhan timbul, keluhan menetap pada lokasi yang sama.
Riwayat keluhan serupa pada keluarga tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis Tensi : Ka 110/70 mmHg – ki :
110/70 mmHg Nadi : 80x/m Respirasi : 18x/m
thorakoabdominal Suhu : 36.3°C STATUS GENERALIS : DALAM BATAS
NORMAL
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK Penampilan : tidak ada kelainan Rangsang meningen : tidak ada Saraf otak : tidak ada kelainan Motorik : dalam batas normal Sensorik : dalam batas normal Koordinasi : dalam atas normal Reflek fisiologis : dalam batas
normal Reflek patologis : tidak ada Fungsi otonom : berfungsi baik
DIAGNOSA
KLINIK : Tension type headache LOKASI : Bilateral ETIOLOGI : Kelelahan FAKTOR RISIKO : Kelelahan
DIAGNOSA DIFERENSIAL
Cluster headache
PROGNOSA
AD VITAM : AD BONAM AD FUNCTIONAM : AD BONAM
USUL PEMERIKSAAN
CT SCAN LAB : darah rutin (Hb, leuko, trombo,
HT, Diff count).
TERAPI
TERAPI UMUM :› Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang penyakitnya› Menghindari faktor resiko seperti
kelelahan Terapi khusus
› Terapi Farmakologi : Aspirin 1000 mg/hari, Coffein 65 mg
PEMBAHASAN
Keluhan utama : Nyeri kepala Pasien seorang perempuan berusia 23 tahun, datang dengan keluhan cephalgia sejak 5 hari yang lalu. Pada tension type headche awitan terjadi pada usia 20 – 40 tahun keluhan cepalgia dirasakan mulai dari ubun-ubun hingga ke tengkuk, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan seperti terikat, tetapi tidak berdenyut .Nyeri dirasakan selama kurang lebih 20 menit, sebanyak 2 sampai 3 kali per hari. Lokasi dan durasi pada TTH bilateral dengan durasi 30 menit – 7 hari ,dengan frekuensi dan waktu bervariasi .intensitas dan kualitas nyeri biasanya tumpul , dirasakan terikat , tertekan , dan ketat dengan intensitas ringan sampai sedang.
Keluhan tidak disertai nausea , vomitus , fotofobia / fonofobia.untuk menyingkirkan adanya migren. Intensitas dan kualitas nyeri yaitu nyeri kepala berdenyut dari intensitas sedang sampai berat dengan gejala penyerta nausea, vomitus, fotofobia , fonofobia.
Keluhan tidak disertai dengan hidung mampet , mata berair , odem pada kelopak mata , wajah dan dahi berkeringat.Untuk menyingkirkan adanya cluster headache , lokasi dan durasi nyeri , unlateral , nyeri di daerah orbital , supraorbital dan temporal dengan gejala penyerta hidung mampet , konjungtiva injection , mata berair , miosis , ptosis , kelopak mata oedem , wajah dan dahi berkeringat.
Keluhan tidak disertai dengan kejang, lumpuh dan penurunan kesadaran, febris, riwayat trauma kapitis.Untuk menyingkirkan adanya nyeri kepala sekunder , diantaranya nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala atau leher , kelainan vascular cranial atau servikal, nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskular intracranial , infeksi dll
Keluhan cephalgia timbul jika os telat makan , menjelang ujian ataupun pekerjaan yang lain yang membutuhkan konsentrasi.Pada TTH faktor resikonya berupa stress psikis , kelelahan dan perubahan pola tidur.Riwayat keluhan serupa pada keluarga tidak ada.
Pemeriksaan fisik dan neurologis Pemeriksaan fisik dan neurologis
pada pada tension type headache yaitu dalam batas normal.
DiagnosisTension type headachePada tension type headche awitan terjadi pada usia 20 – 40 tahun Dan pada anamnesis terdapat keluhan cepalgia dirasakan mulai dari ubun-ubun hingga ke tengkuk, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan seperti terikat, tetapi tidak berdenyut , dan ditemukannya faktor resiko yang berupa stress psikis dan kelelahan.
DIAGNOSA DIFERENSIAL :
Cluster headache
PROGNOSA :QUO AD VITAM : AD BONAMPada pasien ini quo ad vitam ad bonam d ikarenakan karena tidak terdapat komplikasi yang mengarah pada kerusakan organ vital.QUO AD FUNCTIONAM : AD BONAMKarena tidak mengganggu fungsi dari organ tersebut.
USUL PEMERIKSAAN TAMBAHAN:
CT SCANLAB : darah rutin (Hb, leuko, trombo, HT, Diff count).
TERAPI
TERAPI UMUM :Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnyaMenghindari faktor resiko seperti kelelahan Terapi khusus :Terapi Farmakologi : Aspirin 1000 mg/hari, Coffein 65 mg
TERIMA KASIH