case sh

Presentan :Fefi oktavia 030.10.103

Pembimbing dr. Budi Wahjono Sp.S

Identitas pasien Nama : Ny. NNo. RM : 32287Usia : 43 tahun Jenis kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Mbah Buka PS 05/01

TegalAgama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tanggaStatus pernikahan : MenikahPendidikan : SDMasuk Rumah Sakit :Tanggal 30 April 2015

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 30 april 2015

Keluhan utama :Penurunan Kesadaran sejak 2 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi tetapi tidak rutin mengkonsumsi obat darah tinggi. Penyakit DM dan penyakit stroke sebelumnya disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat Hipertensi , DM ,dan stroke disangkal

Pasien seorang ibu rumah tangga, kegiatan sehari-hari memasak dan membersihkan rumah

Pemeriksaan Fisik Kesadaran : GCS E3V4M5 Tekanan darah: 200/110

mmHgNadi : 98 x/menitPernafasan : 22 x/menitSuhu : 37,9o CKepala: Normocephali Leher :KGB tidak

membesar, kelenjar tiroid tidak membesar, JVP 5±2 cm.

Thoraks :Simetris, retraksi sela iga (-)

Jantung :Bj I&II reg, m (-) g (-)

Paru-paru : vesikuler, rh -, wh -

Abdomen :datar, warna sama dengan sekitar, BU (+), nyeri tekan (-)

Status Psikus :

Cara berpikir : baik Perasaan hati : baik Tingkah laku : baik Ingatan : sedikit

lama untuk mengingatKecerdasan : sulit dinilai

Pemeriksaan Neurologis Tanda rangsang meningeal Leher Kaku kuduk : Negatif Brudzinski I : NegatifBrudzinski II: NegatifLaseque : NegatifKernig : Negatif

Kepala Bentuk :

NormocephaliNyeri tekan : Tidak ada Pulsasi : Tidak adaSimetri : Simetris

Sikap : Tegak / lurus Pergerakan : Mobile /

tidak ada hambatan

Afasia Motorik Afasia sensorik

:NegatifDisartria :

Positif

OBJEKTIF

: Kesan normalSubjektif

: Kesan normalDengan beban

Status Neurologis – N. I (Olfaktorius)

KANAN KIRI

: Kesan normal

: Kesan normal

OBJEKTIF

: Tidak ada kelainanTajam penglihatan

: Tidak ada kelainanLapang penglihatan

Status Neurologis – N. II (Optikus)

KANAN KIRI

: Tidak ada kelainan


: Tidak dilakukanMelihat warna

: Tidak dilakukanFundus Okulie

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

OBJEKTIF

: Tidak ada kelainanSela mata

: Tidak ada kelainanPergerakan bulbus

Status Neurologis – N. III (Okulomotorius)

KANAN KIRI



: Tidak ada kelainanStrabismus

: Tidak ada kelainanNistagmus



: Tidak ada kelainanEksoftahalmus : Tidak ada kelainan

OBJEKTIF

: ± 3mmBesar pupil

: Bulat / regularBentuk pupil

Status Neurologis – N. III (Okulomotorius)

KANAN KIRI

: ± 3mm

: Bulat / regular

: Positif: PositifReflex cahaya

: PositifReflex Chy konsensual

: Positif

: Positif

:Reflex konvergensi

:

: Tidak adaMelihat kembar

: Tidak ada

OBJEKTIF

: Tidak ada kelainanPergerakan mata

: Tidak ada kelainan(kebawah-kedalam)

Status Neurologis – N. IV (Trokhlearis)

KANAN KIRI



: Tidak ada kelainanSikap bulbus

: Tidak ada kelainanMelihat kembar



OBJEKTIF

: Tidak dapat dilakukan

Membuka mulut


Mengunyah

Status Neurologis – N. V (Trigeminus)

KANAN KIRI



: Tidak ada kelainanMenggigit

: PositifReflex kornea


: Positif

: Tidak ada kelainanReflex konvergensi


OBJEKTIF

: +Pergerakan mata (lateralisasi)

: Tidak ada kelainanSikap bulbus

Status Neurologis – N. VI (Abducen)

KANAN KIRI

: lateralisasi ke kanan


: Tidak ada kelainanMelihat kembar : Tidak ada kelainan

OBJEKTIF

: PositifMengerutkan dahi

: PositifMenutup mata

Status Neurologis – N. VII (Facialis)

KANAN KIRI

: Positif

: Positif

: Tidak dilakukan Memperlihatkan gigi

: Tidak DilakukanBisul

: Tidak dilakukan

: Tidak Dilakukan

: Tidak DilakukanPerasaan lidah (2/3)

: Tidak Dilakukan

: Tidak DilakukanHiperakusis : Tidak Dilakukan

OBJEKTIF

Detik arloji

Suara berbisik

Status Neurologis – N. VIII (Vestibulokokhlearis)

KANAN KIRI

Tes Swabach

Tes Rinne

Tidak dilakukan

Tes Weber

Tidak dilakukan

OBJEKTIF

Tidak dilakukan

Perasaan lidah (1/3 belakang)

Sensibilitas faring

Status Neurologis – N. IX (Glossefaringeus)

KANAN KIRI

OBJEKTIF

: Simetris: SimetrisArkus faring

: PeloBerbicara

Status Neurologis – N. X (Vagus)

KANAN KIRI

: Simetris

: Pelo

: Tidak ada Kelainan: Tidak ada Kelainan

Menelan

: 98 x/menit, regularNadi

: Tidak ada Kelainan

: Tidak dilakukanReflex okulokardiak

: Tidak dilakukan

OBJEKTIF

: Tidak ada Hambatan

Mengangkat bahu

: Tidak ada hambatan

Memalingkan kepala

Status Neurologis – N. XI (Accecorius)

KANAN KIRI

: Tidak ada Hambatan : Tidak ada Hambatan

: Tidak ada hambatan

OBJEKTIF

: Sulit dinilai Pergerakan lidah

: Tidak adaTremor lidah

Status Neurologis – N. XII (Hipoglossus)

KANAN KIRI

: Sulit dinilai

: Tidak ada

: PeloArtikulasi : Pelo

OBJEKTIFStatus Neurologis – Badan dan Ang Gerak

KANAN KIRI

Motorik

Anggota Gerak Atas

Sensorik

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

Kekuatan : 1

Kekuatan : 4

• Taktil (+)• Nyeri (+)


(+) (+)

(-) (-)

OBJEKTIFStatus Neurologis – Badan dan Ang Gerak

KANAN KIRI

Motorik

Anggota Gerak Bawah

Sensorik

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

Kekuatan : 2

Kekuatan : 4


• Taktil +• Nyeri +

(+) (+)

(-) (-)

Klonus (-) (-)

OBJEKTIFStatus Neurologis – Koord, gait & Keseimbangan

KANAN KIRI

: Tidak dilakukanCara berjalan : Tidak dilakukan

: Tidak dilakukanTes Rombers : Tidak dilakukan

: Tidak dilakukanDisdiadokinesis : Tidak dilakukan

: Tidak dilakukanAtaksia : Tidak dilakukan

: Tidak dilakukanRebound phenomenoa

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukanDismetri : Tidak dilakukan

OBJEKTIFStatus Neurologis – Gerak Abnormal

KANAN KIRI

: NegatifTremor : Negatif

: NegatifAthetose : Negatif

: NegatifMioklonik : Negatif

: NegatifChorea : Negatif

OBJEKTIFStatus Neurologis – Alat Vegetativ

KANAN KIRI


Miksi : Tidak ada Kelainan


Defekasi : Tidak ada Kelainan

: Tidak dilakukanReflex anal : Tidak dilakukan

: Tidak dilakukanReflex kramaster : Tidak dilakukan

: Tidak dilakukanReflex bulbokavernosus

: Tidak dilakukan

OBJEKTIFStatus Neurologis – Alat Vegetatif

KANAN KIRI

: NegatifPatrick : Negatif

: NegatifKontra Patrick : Negatif

Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan CT-Scan kepala

Laboratorium

Ax1Diagnosis klinis : Hemiparese dextra, Parase Nervous VI sinistra, Parese Nervous VII Sentral, Parese Nervous XIIDiagnosis etiologis : Cardio Vascular Diseases, Hipertensi Diagnosis topis : Ventrikel lateralis sinistra, thalamus sinistraDiagnosis patologis : Intra Ventrikular Hemorage

Ax2Hipertensi grade 2LeukositosisHiperkolesterolemia

Penatalaksanaan

Non Medika Mentosa Medika mentosa Bed restPosisi tidur semi fowler

25-30 derajatDiet rendah lemak

Infus Ringer Laktat 14 tetes per menit

Injeksi Neulin 500 mg 3 x 1 amp I.V

Injeksi citicholin 500mg 2x 1amp I.V

Injeksi Ranitidin 40mg 2 x 1 amp I.V

Injeksi Manitol 4 x125 cc Amlodipin 10mg 1 x 1 po Valsartan 160mg 1 x1 po Fenitoin 100mg 3 x 1 po Simvastatin 1 x 10 mg Diet cair 6 x 150 cc

Rdx/ konsul bedah saraf

Prognosis

Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Functionam : dubia ad malamAd Sanationam : dubia ad malam

case sh

Documents