Oleh :M Mahmud Ansori 1102010184

Pembimbing : dr. Jonli Indra , Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA

2015

1

KASUS PSIKIATRI

STATUS PSIKIATRI

NOMOR REKAM MEDIS : XX-XX-XX

Nama Pasien : Nn.D

Nama Dokter Muda : M Mahmud Ansori

Masuk RS pada tanggal :

Rujukan/ datang sendiri/ keluarga : Keluarga

Diagnosis sementara : Skizofrenia Paranoid

Usia awitan ( onset ) : 21 thn

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. D

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 15 Maret 1993

Usia : 21 tahun

Agama : Islam

Bangsa / suku : Sunda

Status pernikahan : belum menikah

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : -

Alamat : srengseng

Tanggal masuk RSJSH : 30 Desember 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : 7 januari 2015 jam 10.00 di bangsal cempaka

8 januari 2015 jam 10.00 di bangsal kenanga

Alloanamnesis : 10 januari 2015 (dilakukan melalui telepon dengan

keluarga pasien)

2

A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk dan memecahkan barang-barang dirumah.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke IGD RSJSH dibawa oleh keluarganya pada tanggal

30 Desember 2014 karena pasien mengamuk dan memecahkan barang

sejak ± 4 SMRS. Pasien juga mengatakan ia benci dengan ayahnya

dikarenakan ayahnya suka memarahi pasien.

Saat pasien diwawancara di bangsal cempaka, pasien mengatakan juga

pernah memiliki keluhan yaitu mendengar bisikan-bisikan yang

menyuruhnya agar mengikuti perintahnya untuk marah, dan pasien juga

melihat bayangan hitam besar seperti raksasa bayangan ini yang sering

menakuti pasien dan sering mengejar pasien.

Pasien juga suka berbicara, tertawa, dan menyanyi sendiri kepada

bisikan-bisikan tersebut. Selain itu pasien juga merasa ada arwah atau

kekuatan yang memasuki tubuhnya sehingga pasien merasakan ada

kekuatan dan merasakan badan pasien yang menjadi segar kembali. Pasien

juga merasa ada seseorang yang mengikutinya. Kemudian, pasien juga

mengatakan pernah mondar-mandir kerumah-rumah tetangga dan suka

melempar batu ke genting tetangga. Pasien mengatakan bahwa dirinya

menyadari apabila ia sakit.

Menurut keluarga pasien dahulu pasien juga pernah berteriak teriak

sendiri tanpa ada sebab yang jelas, inginnya pergi saja, mondar-mandir

kesana kemari, curiga, dan marah-marah, pasien juga sering mengunci diri

dikamar dan tidak mau didekati oleh keluarganya, pasien juga tidak mau

mandi jika dirumah.pasien juga suka melempar benda benda yang ada

dirumah bahkan pasien juga suka melempar batu terhadap tetangga sekitar

dan genting rumah tetangga. Semenjak sakit pasien merasakan bahwa orang

orang disekitarnya tidak baik terhadap pasien, Pasien juga mengalami

keterlambatan dalam mengikuti pelajaran disekolah sehingga pasien tidak

mau untuk kembali melanjutkan sekolah, pasien merasakan dirinya tidak

bodoh namun pasien suka memaki orang- orang denga kata-kata yang

kasar .

3

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Gangguan psikiatrik.

Tahun 2011

Pada tahun 2011 pasien mulai bertikah laku aneh seperti,

bicara dan tertawa sendiri serta menangis tiada sebab. Pasien juga

mondar-mandir, gelisah tidak bisa tidur, curiga, dan marah-marah.

Pasien pernah berobat ke paranormal akibat keluhan tersebut.

Pasien pernah berobat dan dirawat inap di RSJSH

Tahun 2012

Pada tahun 2012 pasien sempat berobat jalan pada ahli

psikiatri RSJSH dengan keluhan pasien kurang nafsu makan,

terkadang sulit tidur, ekspresi afektif terbatas, dan cemas. Namun

pasien memiliki riwayat putus minum obat akibat lama tidak

kontrol kembali ke poli rawat jalan.

Tahun 20 14

Pasien berobat jalan dengan keluhan suara sempat menjadi

cadel, kemudian mendengar bisikan-bisikan untuk marah marah

dan melemparin orang dengan batu.

Gangguan medik

Pasien pernah dirawat sebelumnya di RSJSH akibat

gangguan kejiwaan pada tahun 2011 dan 2012.

Penggunaan zat psikoaktif

Pasien mengaku tidak pernah menggunakan zat terlarang

Grafik perjalanan penyakit

4

2011 2012 2014

Mulai tampak perilaku aneh pasien

(bicara dan tertawa sendiri, curiga,

marah-marah,mondar-mandir).

Pasien sempat berobat

jalan pada ahli psikiatri

dengan keluhan pasien

kurang nafsu makan,

terkadang sulit tidur,

ekspresi afektif

terbatas, dan cemas.

Pasien berobat jalan

namun pasien mendengar

bisikan untuk mengamuk

dan melempari orang

dengan batu

D. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat kehamilan dan persalinan

Kondisi ibu pasien sehat dan tidak ada kelainan dalam kehamilan

dan kelahiran pasien, lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh

bidan, tidak ada trauma lahir, dan cacat bawaan.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak awal ( 0 – 3 tahun )

Pasien tumbuh berkembang seperti anak seusianya. Pasien

tinggal dirumah dengan ibu, ayah dan saudara-saudaranya.

Pasien adalah anak kedua dari 6 bersaudara. Pasien merupakan

anak yang aktif dan senang bergaul, pasien juga memiliki banyak

teman.

b. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti remaja seusianya.

Pasien juga merupakan anak yang baik, penurut dan rajin

membantu orang tuanya di rumah. Hubungan sosial pasien

dengan lingkungan baik.

c. Masa kanak akhir ( pubertas-remaja )

5

Pasien adalah pribadi yang periang dan memiliki banyak

teman,Hubungan sosial pasien dengan lingkungan baik

sebelum mengalami gangguan ini.

3. Riwayat pendidikan

SD : tidak lulus, tidak pernah tinggal kelas

4. Riwayat pekerjaan

Pasien belum bekerja namun hanya membantu kegiatan rumah

tangga dirumah

5. Kehidupan beragama

Pasien rajin beribadah.

6. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan

Pasien belum pernah menikah.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum,

dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait

dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 2 dari pasangan Tn.A dan Ny.S

Dikatakan bahwa tidak ada yang menderita hal seperti yang dialami

pasien saat ini di keluarganya.

1 2 3 4 5 6

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan seperti pasien.

Keterangan :

Tn. Y : Ayah pasien, saat ini bekerja sebagai tukang ojek.

6

Ny. S : Ibu pasien, bekerja sebagai tukang cuci.

1. Tn. Z : Kakak laki-laki pasien, tidak bekerja.

2. Ny. D : Pasien

3. Ny. L : adik perempuan, tidak bekerja

4. Ny.L : Adik perempuan, tidak bekerja.

5. Tn. Z : Adik laki-laki bekerja sebagai Swasta.

6. Ny. N : Adik perempuan, Sekolah.

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Sebelum dibawa ke RSJSH, pasien tinggal bersama ayah, ibu ,

serta kakak-kakak dan adik-adik pasien. Hubungan pasien dengan

semua anggota keluarga baik.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang wanita berumur 21 tahun. Penampilan wajah

pasien sesuai umurnya, kulitnya kuning langsat, rambut berwarna

cokelat tua, sedada, dan rapi. Pada saat wawancara pasien

mengenakan kaus dan celana pendek berwarna pink. Kebersihan

pasien cukup.

2. Kesadaran

Kesadaran neurologik : Compos mentis

Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu ( pasien tampak

tenang saat diajak bicara, tidak

menunjukkan sikap yang aneh, ekspresi

tampak wajar )

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Sebelum wawancara

Pasien sedang duduk dibangku.

Selama wawancara

Pasien duduk, berbicara dan menjawab dengan baik. Pasien

bersikap kooperatif dan mau mengungkapkan pikirannya.

b. Sesudah wawancara

7

Pasien kembali beristirahat tidur-tiduran di ranjang.

4. Sikap terhadap pemeriksa : pasien kooperatif

5. Pembicaraan

Cara berbicara : Lancar, suara terdengar dengan jelas.

Gangguan bicara : Tidak ada

B. Alam Perasaan ( Emosi )

1. Suasana perasaan : Euthimia.

2. Afektif/ Ekspresi afektif :

a. Arus : cepat

b. Stabilitas : stabil

c. Kedalaman : dangkal

d. Skala diferensiasi : luas

e. Keserasian : serasi

f. Ekspresi : serasi

g. Pengendalian : baik

h. Dramatisasi : tidak ada

i. Empati : tidak dapat diraba-rasakan

C. Gangguan Persepsi

Halusinasi :

Visual : Pasien melihat bayangan hitam yang

besar,seperti mahluk raksasa

Auditorik : Pasien sering mendengar bisikan yang

menyuruh mengikuti perintahnya berupa

melempar batu dan marah.

Ilusi : Tidak ada.

Depersonalisasi : Tidak ada.

Derealisasi : Tidak ada.

D. Sensorium dan kognisi ( fungsi intelektual )

8

a. Taraf pendidikan : Tidak lulus Sd

b. Pengetahuan umum : Cukup

c. Kecerdasan : Baik ( pasien dapat berhitung )

d. Konsentrasi : Baik

e. Perhatian : Baik

f. Orientasi

Waktu : Baik ( mengetahui wawancara saat pagi hari )

Tempat : Baik ( mengetahui dirinya ada di rumah sakit )

Personal : Baik ( pasien mengetahui sedang berbicara dengan

dokter muda )

Situasi : Baik ( pasien tau kalau diri nya di wawancara )

g. Daya ingat

Jangka panjang : Baik ( pasien dapat mengingat

kejadian tertentu saat masa

remajanya).

Jangka pendek : Baik ( pasien dapat mengingat

menu sarapan paginya).

Segera : Baik ( pasien dapat mengingat

nama dokter muda setelah

perhatiannya dialihkan ).

h. Pikiran abstrak : Baik (pasien mengetahui

pepatah).

i. Visuospasial : Baik ( pasien dapat

menggambarkan jam sesuai dengan yang

diminta).

j. Kemampuan menolong

diri sendiri : Baik

( dapat makan dan

mandi sendiri).

E. Proses Pikir

1. Arus pikir

Produktivitas : Kaya ide

9

Kontinuitas : Koheren

Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada

Waham : Delusion of influence (pasien

merasa sakitnya dipengaruhi

bisikan-bisikan yang di

dengarnya).

Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan pengaruh : tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Baik, pasien dapat mengendalikan diri dan bersikap sopan selama

wawancara, pasien tidak pernah mengamuk di RSJSH ataupun

mencoba melukai diri sendiri dan orang lain.

G. Daya Nilai

Daya nilai social :

Baik ( menurut pasien memakai obat-obatan terlarang itu tidak baik).

Uji daya nilai :

Baik (pasien membuang sampah ke tempat sampah).

Daya nilai realitas :

Terganggu (halusinasi auditorik, halusinasi visual ).

H. Tilikan

Derajat 3

I. Reabilitas : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Status Internus

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,5° C

Nafas : 24 x/menit

10

Tinggi badan : 143 cm

Berat badan : 45 kg

Kepala : Normochepali, rambut hitam,distribusi rata.

Mata : Pupil bulat,isokor,sklera ikterik -/-

THT : normotia, serumen +/+, T1/T1 tenang.

Leher : KGB tidak membesar.

Ekstrimitas : Akral hangat.

Sistem Cardiovaskuler : tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Respiratorius : tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Gastrointestinal : tidak dilakukan pemeriksaan

Status Neurologis : tidak dilakukan pemeriksaan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang wanita berumur 21 tahun, belum menikah. Penampilan

fisik pasien sesuai umurnya, kulitnya kuning langsat, rambut cokelat tua,

pendek sedada, dan rapi. Pada saat wawancara pasien mengenakan kaus dan

celana pendek berwarna pink. Pasien kooperatif dalam menjawab semua

pertanyaan.

Pasien datang ke IGD RSJSH dibawa oleh keluarganya pada tanggal

30 Desember 2014 karena pasien mengamuk sejak ± 4 hari SMRS. Kontak

pasien dengan orang lain terbatas dan banyak diam. Pasien juga mengatakan

ia benci dengan ayahnya.

Saat pasien diwawancara di bangsal cempaka, pasien mengatakan juga

pernah memiliki keluhan yaitu mendengar bisikan-bisikan yang

menyuruhnya agar mengikuti perintahnya untuk berwudhu,beribadah,tidak

boleh makan makanan tertentu yang haram. Keluhan bisikan diakui sebagai

bisikan dari ibu dan adiknya.

11

Pasien juga suka berbicara, tertawa, dan menyanyi sendiri kepada

bisikan-bisikan tersebut. Selain itu pasien juga merasa ada arwah atau

kekuatan yang memasuki tubuhnya. Pasien juga merasa ada seseorang yang

mengikutinya. Kemudian, pasien juga mengatakan pernah mengamuk dan

melempar batu ke genting rumah tetangga. Pasien juga seringkali sulit tidur,

Pasien mengatakan bahwa dirinya menyadari apabila ia sakit.

Menurut keluarga pasien dahulu pasien juga pernah menangis sendiri

tanpa ada sebab yang jelas, inginnya pergi saja, mondar-mandir kesana

kemari, curiga, dan marah-marah. Pasien mengurung diri di kamar hanya

tidur saja..

Pasien merupakan anak ke 2 dari pasangan Tn.A dan Ny.S. Dikatakan

bahwa tidak ada yang menderita hal seperti yang dialami pasien saat ini di

keluarganya.

Saat diwawancara pasien sadar penuh (compos mentis) dengan

kesadaran psikiatrik tampak tidak terganggu. Pasien menjawab pertanyaan

yang diajukan dengan spontan, cepat, suara terdengar jelas dan tidak ada

gangguan berbicara. Suasana perasaan (mood) pasien euthymia dengan afek

yang berarus cepat, stabil, dalam, skala deferensiasi yang luas, serasi, cukup

baik, sesuai perasaan, tanpa dramatisasi, serta empati yang tidak dapat

dirabarasakan.

Pasien memiliki halusinasi. Pasien memiliki halusinasi Visual (pasien

merasa melihat bayangan menyerupai orang dan bayangan hitam) dan

halusinasi Auditorik (Pasien sering mendengar bisikan yang menyuruh

mengikuti perintahnya berupa beribadah). Daya nilai sosial pasien dan uji

daya nilai pasien tidak terganggu, daya nilai realitas pasien terganggu

(pasien memiliki halusinasi visual dan auditorik). Tilikan pasien adalah

derajat 3. Reliabilitas pasien dapat dipercaya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan iktisar penemuan

bermakna dengan urutan untuk evaluasi multi aksial, sebagai berikut :

Axis I

12

Berdasarkan iktisar penemuan bermakna kasus ini dapat dinyatakan

mengalami gangguan jiwa karena adanya :

Gejala kejiwaan berupa :

Delusion of influence

Thought insertion

Waham kejar

Halusinasi visual

Halusinasi auditorik

Perhatian berkurang

Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena :

Tidak ada gangguan kesadaran

Tidak ada gangguan fungsi kognitif

Tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan

gangguan kejiwaannya

Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk skizofrenia karena,

memenuhi kriteria diagnostik yaitu;

waham kejar (merasa diikuti seseorang)

halusinasi Auditorik (merasa adanya bisikan untuk beribadah)

halusinasi visual (melihat bayangan hitam seperti orang)

Skizofrenia tipe paranoid karena memenuhi kriteria diagnostik yaitu

adanya waham kejar

memiliki halusinasi auditorik

gejala tersebut sudah berlangsung lebih dari 1 bulan.

A xis II

Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan temukan adanya retardasi

mental Ringan . karena ditemukan pada anemesis

Pasien susah dalam mengikuti pelajaran sejak diSD sehinnga

pasien tidak mau melanjutkan ke jenjang selanjutnya.

Pasien sulit dalam hal membaca dan menulis.

Dalam pergaulanya dengan sosial pasien merasa malu dan

suka menggangu temanya.

13

Axis III

Pada kasus ini tidak ditemukan adanya gangguan organik dan

gangguan fisik.

Axis IV

Problem psikososial : Merasa tidak dianggap oleh keluarganya.

Axis V

Skala GAF satu tahun terakhir 70-61

Skala GAF saat ini 80-71

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.0 ( skizofrenia paranoid )

Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

ringan

Aksis III : tidak ada gangguan organik dan gangguan fisik

Aksis IV : Merasa cemburu berat karena dugaan suami berselingkuh

dengan WIL.

Aksis V : Skala GAF satu tahun terakhir 70-61

Skala GAF saat ini 80-71

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanasionam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad Malam

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak ada

Psikologis : Delusion of influence, thought insertion

waham kejar, halusinasi auditorik, halusinasi visual, afek depresif,

kehilangan minat dan kegembiraan, menurunnya aktivitas, nafsu makan

berkurang, tidur terganggu, perhatian berkurang.

14

XI. TERAPI

Psikofarmaka

Triheksilphenidil 2 mg 2 x 1 tab sehari.

Alasan :

Efek terapi : Diberikan Triheksilphenidil bila terjadi efek samping

dari obat anti-psikosisnya (seperti parkinson, akathisia, diskinesia).

Antikolinergik, mencegah munculnya efek samping extrapiramidal

akibat pemakaian anti psikosis high potensial

Dosis : Diberikan sesuai dosis profilaksis yaitu 2 mg 2x1 tab sehari

Olandoz 10mg 1x1

Alasan:

Obat antipsikosis atipikal (Olanzapine) untuk mengatasi gejala-gejala

psikotik. Bekerja dengan cara berafinitas terhadap dopamine D2

reseptor dan serotonine 5 HT2 reseptor sehingga juga efektif terhadap

gejala negatif.

Dosis: sediaan 5-10mg dengan dosis anjuran 10-20mg/hari

Haloperidol 2,5mg 2x1

Alasan:

Sebagai manajemen manifestasi psikosis akut dan kronis, termasuk

skizofrenia dan manik. Ini mungkin juga nilai dalam pengelolaan

perilaku agresif dan gelisah pada pasien.

Oral:

Skizofrenia dan psikosis lain, mania, terapi tambahan jangka pendek

untuk agitasi psikomotor, eksitasi, perilaku kekerasan atau impulsif

yang berbahaya:

1. Dosis awal 1,5-3 mg, 2-3 kali sehari

2. Atau 3-5 mg, 2-3 kali sehari pada kasus berat atau resisten.

Pada skizofrenia resisten

15

1. Sampai 100 mg (jarang sampai 120 mg) per hari mungkin

diperlukan.

2. Sesuaikan dengan respons, dosis pemeliharaan efektif serendah

mungkin (sampai serendah 5-10 mg/hari).

3. LANSIA (atau debil) dosis awal setengah dosis dewasa.

Psikoterapi

Ventilasi : supaya pasien bisa menceritakan masalahnya yang

dihadapi sekarang.

Persuasi : tenangkan pasien secara masuk akal tentang gejala-

gelaja penyakitnya yang timbul sebagai akibat cara berpikir,

perasaan dan sikapnya terhadap masalah.

Sugesti : Menanamkan perasaan percaya kepada pasien bahawa

gejala-gejala itu akan hilang.

Reassurance : Meyakinkan kembali kemampuan pasien dengan

menunjukkan hasil pencapaian pasien.

Bimbingan : membimbing dengan cara praktis hubungan antar

manusia serta cara berkomunikasi.

Penyuluhan/konseling : membantu pasien mengerti dirinya

sendiri secara lebih baik, supaya dapat mengatasi

permasalahannya dan dapat menyesuaikan diri.

Terapi kelompok :

Memusatkan rencana pada masalah dan hubungan dalam kehidupan

nyata.Terapi kelompok ini bisa menurunkan isolasi sosial,

meningkatkan rasa persatuan dan meningkatkan tes realitas bagi

pasien dengan skizofren.

Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di RSJSH seperti

rehabilitasi. Pasien membuat hasil kerja kayu dll, tergantung minat

pasien. Ini supaya pasien bisa mendapat teman dan lebih bertenaga.

16

Terapi kerja. Memberi pekerjaan yang kecil kepada pasien, supaya

pasien dapat bertanggungjawab dengan kerja yang diberikan.

17