CASE BASED DISCUSSIONSINDROM KORONER AKUT

I. IDENTITAS PASIENNama: I Wayan JatiUmur: 50 Tahun 0 Bulan 20 HariJenis Kelamin: Laki-lakiKewarganegaraan: IndonesiaAlamat: BR Perean Desa Pupuan TegallalangAgama: HinduPendidikan:-Pekerjaan: PetaniStatus Perkawinan: Sudah MenikahTgl MRS : 9/06/2015 Tgl Pemeriksaan: 10/06/2015

II. ANAMNESISKeluhan UtamaNyeri dada Riwayat Penyakit SekarangPasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Sanjiwani dengan keluhan nyeri dada di bagian kiri sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan menjalar ke leher hingga tembus ke punggung. Nyeri dada menetap dan cenderung bertambah parah, dan terasa seperti tertindih benda berat. Keluhan nyeri dada baru pertama kali dirasakan. Awalnya ketika pukul 12.00 WITA, pasien pulang dari sawah untuk beristirahat, saat pasien sedang duduk-duduk tiba-tiba pasien merasa nyeri pada dada yang disertai keringat dingin sampai membasahi pakaian dan sesak nafas. Selanjutnya pasien pingsan kemudian dibawa ke RS Sanjiwani dan akhirnya dirujuk ke RS Sanglah. pasien mengatakan keluhan diperberat oleh aktifitas dan tidak membaik dengan istirahat. Keluhan muntah, berdebar, DOE, PND, dan orthopnea disangkal pasien.

Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat hipertensi sebelumnya. Riwayat diabetes mellitus, asma dan penyakit jantung disangkal pasien.Riwayat PengobatanDi Rumah Sakit Sanjiwani, pasien telah menerima: ISDN 5 mg sublingual Acetosal 160 mg Clopidogrel 300 mg

Riwayat KeluargaPasien mengaku ibunya memiliki riwayat penyakit hipertensi. Pasien menyangkal adanya riwayat diabetes mellitus, asthma, dan penyakit jantung dalam keluarga pasien.

Riwayat SosialPasien biasa merokok sebanyak satu bungkus bungkus dalam sehari. Pasien mengaku tidak meminum alkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIKTanda-Tanda VitalKeadaan umum:sakit sedangGizi: cukupSkor Nyeri:2/10Kesadaran: Compos MentisGCS: 15Tekanan Darah:101/63 mmHgSuhu aksila: 37oCNadi:58 x/menit regulerRespirasi: 20 x/menitSaturasi Oksigen:99% pada O2 nasal kanul 4 lpmBerat badan: 60 kgTinggi badan: 165 cm

Pemeriksaan UmumMata: conjunctiva anemi (-/-), ikterus(-/-), odema palpebral (-/-), isokorLeher: JVP: PR+2cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)Thorax: pergerakan dada simetrisJantung: Inspeksi: Iktus kordis: NormalPalpasi: Iktus kordis: Normal Thrill: (-)Perkusi: Batas atas: ICS IIBatas bawah:ICS VBatas kanan: Parasternal line DextraBatas kiri: Mid clavicular line SinistraAuskultasi: Suara jantung utama S1 tunggal S2 tunggal, regularExtra Systole: (-)Gallop: (-)Murmur: (-)Opening Snap: (-)Friction Rub: (-)Paru: Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)Palpasi: NormalPerkusi: Sonor/sonorAuskultasi: Vesikular, Rhonki, Wheezing

++++++ - -- - - - - -- - - -Abdomen: Distensi (-),bisingusus (+) normal, ascites (-) Ekstremitas:Akralhangat, edema (-/-), jaritabuh (-/-)(-/-)(-/-)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. EKG (09/06/2015)

Interpretasi: Irama sinus, axis normal, HR 64 x/menit, Gelombang P (+) 0,10 detik, PR interval 0,20 detik, QRS complex 0,06 detik,R/S V1< 1 ,R V5 + S V2< 35 mm, ST elevasi di II, III, aVF, ST depresi di V1, V2, V3,I , aVLKesan: Irama Sinus, STEMI Inferior, iskemia anteroseptal dan High lateral

EKG Ventrikel Kanan (09/06/2015)

Interpretasi: Tidak ada elevasi di V3R dan V4R

EKG Posterior (09/06/2015)

Interpretasi: Tidak ada perubahan segmen ST dan T

EKG 1 jam Post Streptokinase (09/06/2015)

Interpretasi: Irama sinus, axis deviasi ke kiri (LAD), HR 100 x/menit, Gelombang P (+)0,08 detik, PR interval0,16 detik, kompleks QRS 0,08 detik,R V5 + S V2< 35 mm, R/S V1< 1 , evolusi ST elevasi di disertai Q patologis di II, III, aVF.

Kesan: Irama Sinus, STEMI inferior on evolution

AnamnesisKeluhan : Keluhan nyeri dada berkurang, tidak ada keringat dingin, sesak napas membaik.

2. Thorax Photo (10/06/2015)

Thorax Photo AP1. Cor : kesan membesar, CTR 60,7 %,2. Pulmo tak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskuler normal3. Sinus pleura kanan-kiri tajam4. Diafragma kanan-kiri normal5. tulang-tulang : tidak tampak kelainan

Kesan : Cor prominent, pulmo tak tampak kelainan

3. LaboratoriumDarah lengkap (09/06/2015)

ParameterHasilSatuanNilaiRujukanKeterangan

WBC11,4103/L4,10 11,0Tinggi

-Ne8,75%2,50-7,50Tinggi

-Ly1,81%13 40

-Mo0,725%2,0 11,0

-Eo0,064%0 5,0

-Ba0,080%0 0,1

RBC4,65106/L4,5 5,9

HGB13,3g/Dl13,5 17,5Rendah

HCT41,4%41 53

MCV89,0fL80,0 100,0

MCH28,6g/dL26,0 34,0

MCHC32,2g/dL31,0 36,0

PLT220103/L150 440

Kimia klinik (09/06/2015)ParameterHasilSatuanNilaiRujukanKeterangan

Na131mmol/l136-145Rendah

K4mmol/l3,5-5,10

BUN 10mg/dL8,00-23,00

Albumin 4,17g/ml3,40-4,80

Creatinin0,75mg/dL0,70-1,20

SGPT22,1U/L11.00-50.00

SGOT69,8U/L11.00-33.00Tinggi

BS Acak100mg/dL70.0-140.0

Uric acid5,3mg/dL2.00-5.70

CK-MB massa>40,00IU/mL0-5.00Tinggi

Troponin T526ng/mL100 = AMITinggi

LDH598U/L240,00-480,00Tinggi

Cholesterol Total147g/dl140,00-199,0

HDL Cholesterol32mg/dl40-65Rendah

LDL Cholesterol108mg/dl0-100,00Tinggi

Trigliserida53mg/dl0-150,00

pH7,447,35-7,45

pCO234mmHg35,00-45,00Rendah

pO2155mmHg80,00-100,0Tinggi

BEecf-1,1mmol/L-2 - 2

HCO3-23,1mmol/L22,00-26,00

SO2c99%95%-100%

TCO224,1mmol/L24,00-30,00

V. DIAGNOSIS1. STEMI Inferior /Killip I, onset 9 jam, post fibrinolitik (successful), TIMI 3/14, dengan Hipertensi terkontrol

VI. TERAPI1. IVFD NS 8 tpm2. O2 nasal kanul 4 lpm3. Acetosal 1 x 80 mg4. Clopidogrel 1x75 mg5. Simvastatin 1 x 20 mg (malam)6. ISDN 3 x 5 mg7. Laxadyn 3 x cth II8. Diazepam 3 x 5 mg9. Bisoprolol 1 x 2,5 mg10. Captopril 3 x 6,25 mg~> 3 x 12,5 mg11. Enoxaparin 1 x 0,3 mL (IV bolus) ~> 2 x 0,6 mL (SC)12. Streptokinase 1,5 JT IU (IV) /1hr

VII. MONITORING1. Keluhan2. Tanda-tanda vital3. Balance cairan

VIII. PLANNING1. Echocardiografi2. Lipid Profile3. Asam urat4. Coronary Angiography

10