case study : dengue fever

นางสาวทิพาพร สอนโพธ์ิตรุ /case study Dengue fever

รายงานการศึกษารายกรณี

เรื่อง Dengue fever

จัดทําโดย

นางสาวทิพาพร สอนโพธ์ิตรุ

นักศึกษาคณะพยาบาลศาสตร ชัน้ปท่ี 4

เลขทะเบียน 5214680067

เสนอ

อาจารยประกายเพชร สุภะเกษ

รายงานนี้เปนสวนหนึ่งของรายวิชาการรักษาพยาบาลขั้นตน (พย.482)

คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร

ภาคเรียนที่ 2 ปการศึกษา 2555


1.ขอมูลท่ัวไปผูรับบริการ

โรงพยาบาล สามโคก

ชื่อผูรับบริการ ....ชายชาวลาว..... เพศชาย HN 59646 อายุ 24 ป

สถานภาพสมรส โสด เชื้อชาติ ลาว สญัชาติ ลาว ศาสนา พุทธ อาชีพ ทําสวน ระดับการศึกษา ปวส.

ท่ีอยู 16/3 หมู 10 ตําบลหนาไม อําเภอลาดหลุมแกว จังหวัดปทุมธานี

วันที่ตรวจ 21 พฤศจิกายน 2555

(แหลงขอมูล จากผูรับบริการ และฐานขอมูลของโรงพยาบาลสามโคก )

2.อาการสําคัญ (Chief complaint)

มีไข ตัวรอน หนาวสั่น 2 วันกอนมาโรงพยาบาล

3. การซักประวัติ (History Interview)

3.1 ประวัติการเจ็บปวยปจจุบัน (Present Illness)

2วันกอนมา รพ.เวียนศีรษะ มีไขสูงหนาวสั่นมักจะเปนไขในชวงบาย ไมไอ ไมเจ็บคอ มีนํ้ามูกใสๆ

เล็กนอย ปวดเมื่อยที่บริเวณหลังและตนขาทั้งสองขางรับประทานยาพาราไป 3 เม็ด อาการทุเลาลง แต

กลับมามีไขสูงอีก รูสึกขมในปาก เบื่ออาหาร รับประทานอาหารไดนอย

1วันกอนมา รพ. มีไขสูงรวมกับถายเหลวประมาณ 3 คร้ัง ไมไดสังเกตลักษณะลักษณะอุจจาระ

ปวดหนวงบริเวณทองนอย ปสสาวะสีเหลืองเขม ไมแสบขัด

3.2 ประวัติการเจ็บปวยในอดีต (Past History)

ปฏิเสธโรคประจําตัวรายแรงใดๆ และไมเคยไดรับอุบัติเหตุที่รุนแรงหรือผาตัด

3.3 ประวัติครอบครัว (Family History)

ปฏิเสธโรคประจําตัวหรือโรคเร้ือรังของบุคคลในครอบครัว

ปฏิเสธโรคติดตอรายแรงในครอบครัว


3.4 ประวัติสวนตัว (Personal History)

-ประกอบอาชีพทําสวน

- ในระยะ 1 สัปดาหที่ผานมามีเพื่อนบานปวยเปนโรคไขเลือดออก

- บานอยูใกลลําคลองและบอนํ้า นอนอยูบานไมไดกางมุง ใชมุงลวด

3.5 ประวัติการแพยา (History of drug allergy)

-ยังไมเคยแพยาหรืออาหารใดๆ

3.6 การซักประวัติตามระบบ (History of system ; ROS)

ลักษณะท่ัวไป : ชาวชาวลาว วัยผูใหญ รูปรางสัดทัด ทาทางออนเพลีย โดยทั่วไปแข็งแรงดีไมคอยเจ็บปวย

หนัก ไมคอยเปนหวัดเปนหวัดปละ 1-2 คร้ัง เปนคนอารมณดี ไมคอยหงุดงายหรือคิดมาก ไมคอยไดออก

กําลังกายแตทุกวันจะทําสวนอยูแลว ชวงน้ีรูสึกหนามืด ออนเพลีย ไมมีแรง เวียนศีรษะ มีไขสูงหนาวสั่น

ใหความรวมมือในการตอบคําถามและการตรวจรางกายดี

ผิวหนัง : ไมเคยมีอาการคัน ผื่น หรือโรคทางผิวหนังมากอน

ศีรษะ : ไมเคยมีแผล หรือผื่นคัน ไมเคยไดรับอุบัติเหตุรุนแรงกระทบกระแทกที่ศีรษะ ชวง2 วันมาน้ีมี

อาการเวียนศีรษะ หนามืด

ใบหนา : เคยมีสิวที่ใบหนา ไมเคยไดรับอุบัติเหตุที่ใบหนา ชวงสองวันน้ีรูสึกหนาแดง สัมผัสรอน

ตา :มองเห็นชัดเจนไมตองใชแวนตา ไมเคยมีหนังตาตก ไมเคยเปนโรคเกี่ยวกับตา

หู :ไดยินเสียงชัดเจนดี ไมเคยมีสิ่งคัดหลั่งไหลออกมา ไมเคยมีโรคเกี่ยวหูและชองหู

จมูกและโพรงจมูก : เคยเปนหวัดนานๆคร้ัง จะมีนํ้ามูกใสๆ ไมเคยปะสบอุบัติเหตุเกี่ยวกับโพรงจมูก สองวัน

มาน้ีมีนํ้ามูกใสๆเล็กนอย

ปากและคอ : ไมเคยมีแผลที่ปากและคอ กลืนอาหารไดปกติ ชวงสองวันน้ีรูสึกขมปาก ไมอยากรับประทาน

อาหาร ไมมีกดเจ็บบริเวณลําคอ ไมเคยมีโรคเกี่ยวกับตอมไทรอยด


ระบบหายใจ : ไมเคยมีอาการไอเร้ือรังหรือไอเปนเลือด ไมมีอาการหอบเหน่ือยหรือหายใจลําบากเวลา

กลางคืน เคยเปนหวัดบางปละ 1-2 คร้ัง

ระบบไหลเวียนโลหิตและหัวใจ : ไมเคยมีอาการใจสั่น หรือเจ็บหนาอก ไมมีปลายมือปลายเทาเขียว ชวงสอง

วันน้ีรูสึกหนามืดบอย วิงเวียนศีรษะ

ระบบทางเดินอาหาร : รับประทานอาหารเวลา วันละ 3 มื้อ ไมมีอาการเจ็บแสบบริเวณลิ้นป ไมมีอาการ

คลื่นไสอาเจียนไมมีอาการทองอืด ไมมีตัวตาเหลือง ไมมีถายเปนเลือด ชวงสองวันน้ีมีอาการขมในปาก ไม

อยากรับประทานอาหาร รวมกับมีถายเปนเน้ือเหลวๆ ประมาณ 3 คร้ัง ไมไดสังเกตลักษณะอุจจาระ

ระบบทางเดินปสสาวะ : ถายปสสาวะปกติดี สีเหลืองเขม ปสสาวะรอน ไมมีอาการแสบขัด ไมเคยเปนโรค

ในระบบทางเดินปสสาวะ

ระบบอวัยวะเพศ : ไมเคยเปนโรคทางเพศสัมพันธ

ระบบกระดูกและกลามเน้ือ : ไมเคยมีการบาดเจ็บที่กระดูกและขอ เคยมีอาการปวดเมื่อยกลามเน้ือเน่ืองจาก

การทํางาน ชวงสองวันที่ผานมารูสึกปวดบั้นเอว และตนขาทั้งสองขาง

ระบบประสาท : ไมเคยมีประวัติชัก ปาดเบี้ยว ไมเคยมีอาการชา หรืออาการออนแรงของกลามเน้ือ

ระบบตอมไรทอ : ไมเคยมีอาการของเบาหวาน ตอมไทรอยด ไมมีประวัติใจสั่น นํ้าหนักลด

4. การตรวจรางกาย (Physical Examination)

แรกรับวันที่ 21 พฤศจิกายน 2555

4.1 Vital signs BT = 39 °c P = 104คร้ัง/นาที R = 20 คร้ัง/นาที BP = 130/72 mmHg

Weight 58 Kgs Height 166 cms

ภาวะโภชนาการ อยูในเกณฑปกติ BMI = 21.04 Kg/m2


4.2 Psychosocial assessment

Normal body build ,good conscious ,well orientation ,no pale,look weak and tried,well participate

and coordination ,well co-orperation

4.3 Physical assessment

Skin

Red skin and warm to touch ,no cyanosis ,no jaundice ,no abnormal pigment ,good skin turgor

,rare papule at both arms and numerous papule at chest

Nails

Pink in color ,normal shape , clean and short nails , no clubbing fingers, no spoon nails,capillary

refill <2 s.

Head and Neck

Normal shape and size, Symmetry , no lesion ,no evidence of trauma , no enlargement of

lympnodes ,no distented vein ,Full range of motion

Eyes

Normal eye contour , eyebrows and eyelids no edema , No icteric sclera ,no injection , normal

conjunctivas , normal extra ocular movement ,pupil 3 mm. react to light both eyes.

Ears

Normal external structure ,normal ear canal ,no ear wax ,no abnormal discharge , normal hearing

,no enlargement of post auticular lympnodes.

Nose

Normal external configuration,symmetry, midline septum , Turbinate-pink,normal nasal

mucosa,no polyps,no swelling,no bleeding ,no tenderness at maxillary and frontal sinus.


Mouth

Normal shape and size , Moisture lips ,pink oral mucosa and gingival ,normal salivation ,no

lesion

Tongue

Normal papillae, no glossitis ,frenulum intract .normal size and texture,Intact hard and soft

palate.

Throat

Pharynx and tonsil not inject , tonsil 1+, uvala in midline ,no lymphadenopathy

Neck

Normal shape and size ,Symmetrical from all angles ,no disteneded vein ,full range of motion.no

massand cysts,Trachea in midline, no enlargement of thyroid gland

Chest

Normal chest contour and symmetry.A-P diameter:transverse diameter = 1:2 no

kyphosis,scoliosis and lordosis,Rt=Lt.Respiratory rate 20 bpm rhythm regular.No mass and tenderness,Rt

and Lt axially lymph node no mass and tendernsee

Lung

Normal lung expansion ,normal air entry ,Lung sound clear ,no adventitious sound.

Heart

Normal S1S2,no splitting ,heart rate 115 bpm. ,no murmur and thrill.


Abdomen

Normal size and shape ,no distension ,no ascites ,no scar ,no lesion , normal active bowel

sound ,Soft , no mass ,no tenderness , liver and spleen not palpable ,Abdomen tympanic percussion ,

,CVA not tenderness.

Genitalia Not done

Rectal Examination Not done

Musculoskeletal system

No deformities of arms and legs ,normal movement joint , not swelling , Full rang of motion

,muscle power grade Lt= 5 ,Rt=5

Neurologic system

Good conscious ,E4V5M6 ,sensation normal, pupil react to light 3 mm. both eyes

5 .การวินิจฉัยแยกโรค ( Differential Diagnosis ) พรอมเหตุผล

5.1 รายการปญหา (Problem lists)

5.1.1 จากการซักประวัติ

1) มีไข ( Fever )

2) ปวดศีรษะมาก ( Severe headache )

3) ไมอยากอาหาร ( Appetite )

4) ปวดเมื่อยกลามเน้ือบริเวณหลังและตนขาทั้งสองขาง (Muscle aches )

5) ถายเหลว ( Diarrhea )


5.1.2 จากการตรวจรางกาย

- Vital sign แรกรับ BT = 39 °c P = 104คร้ัง/นาที R = 20 คร้ัง/นาที BP = 130/72

mmHg

- ขาดนํ้า ( dehydration )

- Tourniquet test :Positive

จากขอมูล Problem list อาจลําดับเหตุการณ ( sequence of event ) ทําใหนึกถึงโรคไดดังน้ี

1) ไขเลือดออก ( Dengue fever )

2) กรวยไตอักเสบเฉียบพลัน ( Acute pyelonephritis )

3) ไขหวัดใหญ ( Influenza )

4) ไขมาลาเรีย (Malaria)


พยาธิสภาพของผูรับบริการ

ผู้ รับบริการเพศชายอาย ุ24 ปี คนแถวบ้านป่วยเป็น

ไข้เลอืดออก มีไข้ หนาวสัน่ 2วนัก่อนมารพ.

ผู้ รับบริการถกูยงุลายท่ีมีเชือ้ Dengue

virus กดั เชือ้ฟักตวั 3-15 วนั

เชือ้แบง่ตวัเพ่ิมจํานวน

กระตุ้น antibodyมาจบักินเชือ้ และปลอ่ยสาร

maidiators มากระตุ้นระบบ complement

ของร่างกาย

เกิดปฏิกิริยาตอบสนอง

กระตุ้นการทํางานของ

hypothalamus

กระตุ้น macrophage หลัง่

Endrogenous pyrogen

เกิดจากร่างกายมีการหลัง่

สารบางอยา่ง เช่น

cytokines , prostaglandins

ปวดศีรษะ 2วนัก่อน

มารพ.

เพ่ิมpermeability ของ

หลอดเลอืด

Plasma ออกนอกหลอดเลอืด

สารประกอบเกาะท่ีผิวเกลด็เลอืดทําให้

เกลด็เลอืดเกาะกลุม่ และถกูทําลาย

ปริมาณเกลด็เลอืดลดลง

เสีย่งตอ่ภาวะเลอืดออกง่าย

เสีย่งตอ่ภาวะ hypovolemic shock

Tourniquet test ผล Positive

Metabolism rate สงู

ORS จิบบอ่ยๆ

- แนะนําระวงักิจกรรมท่ีทําให้

เลอืดออก และสงัเกตภาวะ

เลอืดออกผิดปกต ิ

หลอดเลอืดตา่งๆหดตวั

กล้ามเนือ้เกร็งตวั

ปวดเมื่อยกล้ามเนือ้


6.การวินิจฉัยโรคเบื้องตนของนักศึกษา และการวินิจฉัยของแพทย กอนการตรวจพิเศษเพิ่มเติม

การวินิจฉัยโรคเบื้องตนของนักศึกษา การวินิจฉัยโรคเบื้องตนของแพทย

Dengue fever Dengue fever

เมื่อวันที่ 21 /11/2555 ไดมีการตรวจพิเศษดังน้ี

การตรวจพิเศษ/ตรวจทางหองปฏิบัติการ คาปกติ ผลการตรวจ แปลผล

Touniquet test Positive

CBC : WBC

Hct

Hb

MCV

MCH

MCHC

PLT

Lymphocyte

Monocyte

Neutrophill

Eosinophile

‘ Basophils

5000-10,900

37-54 %

14-18

80-92

27-31

32-42

140000-440000

10-59

2-10

40-75

1.0-6.0

0-1

12700 cell/mm3

38%

12.7

49.5

16.7

33.8 g/dL

203,000

44%

2%

42%(band 12%)

0%

0%

สูงกวาปกติ

ปกติ

มีภาวะซีดเล็กนอย

ตํ่ากวาปกติ

มีภาวะซีด

ปกติ

ปกติ

ปกติ

ปกติ

Band สูง มีการติดเชื้อ

ปกติ

ปกติ

UA : Color

Sp.gr.

pH

WBC

RBC

Protien

Sugar

Ketone

Bacteria

Yellow ,clear

1.021

5.6

1-2

1-2

Negative

Negative

1+

Negative

Yellow ,clear

1.003-1.030

4.6-8

0-2

0-2

Negative

Negative

Negative

Negative

ปกติ

ปกติ

ปกติ

ปกติ

ปกติ

ปกติ

ปกติ

ผิดปกติ(อาจมาจากภาวะ

อดอาหาร)

ปกติ


โรค ทฤษฎ ี ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน

ผูปวย (Positive data)

ขอมูลอาการและอาการแสดงที่

พบในผูปวย (Negative data)

Dengue fever สาเหตุ ไวรัสเดงกีซึ่งมีอยู 4 สายพันธุ ติดเชื้อคร้ังแรกมักจะมี

อาการไมรุนแรง แตถาติดเชื้อคร้ังที่ 2 โดยเชื้อที่ตางสายพันธุกับ

คร้ังแรก อาการมักจะรุนแรงถึงขั้นเลือดออกหรือช็อค

การติดตอ มียุงลาย (Aedes aegypt ) เปนพาหะที่สําคัญ

อาการ การติดเชื้อไวรัสแดงกีคร้ังแรก ผูปวยสวนใหญ (80-

90%) จะไมแสดงอาการ จะมีไขสูง ปวดศีรษะ ปวดกลามเน้ือ

ปวดกระดูก และมีผื่นที่ผิวหนังได แตถาติดเชื้อคร้ังที่สอง โดย

เชื้อที่ตางสายพันธุกับคร้ังแรก อาจเปนไขเลือดออก ซึ่งมีอาการ

สําคัญแบงแบงออกได 3 ระยะ คือ

1. ระยะไข ผูปวยจะมีไขสูงเกือบตลอดเวลา เด็กบางคนอาจชัก

เน่ืองจากไขสูง เบื่ออาหาร คลื่นไส อาเจียน ปวดทอง มักมีหนา

แดง และอาจมีผื่นหรือจุดเลือดออกตามลําตัว แขน ขา ระยะน้ี

จะเปนอยูราว 2-7 วัน

2. ระยะช็อค ระยะน้ีไขจะเร่ิมลดลง ผูปวยจะซึม เหงื่อออก มือ

เทาเย็น ชีพจรเตนเบาแตเร็ว ปวดทอง โดยเฉพาะบริเวณใตชาย

โครงขวา ปสสาวะออกนอย อาจมีเลือดออกงาย เชน มีเลือด

กําเดาไหล อาเจียนเปนเลือด อุจจาระมีสีดํา ในรายที่รุนแรง จะ

มีความดันโลหิตตํ่า ช็อค และอาจถึงตายได ระยะน้ีกินเวลา 24-

- ผูรับบริการบอกวา คนแถวบานปวย

เปนไขเลือดออก , บริเวณบานมีคลอง

และบอนํ้า

-ผูรับบริการมาดวยอาการมีไขสูงหนาว

สั่น 2 วันกอนมารพ. เบื่ออาหาร

คลื่นไส ปวดเมื่อยที่หลังและขาทั้งสอง

ขาง

-Body temperature 39˚c P = 104คร้ัง/

นาที

- look weak and tried

- Red skin and warm to touch

- Rare papule at both arms and

numerous papule at chest

-Tourniquet test ผล Positive

- ผล CBC :WBC 12700 cell/mm3

Neutrophill 42%(band 12%)

- ไมมีอาการปวดทอง/ กดเจ็บ

บริเวณตับ มาม

-ไมอาเจียน

- liver and spleen not palpable

- ผล CBC: Hct 38%

PLT 203,000cell/mm3






48 ชั่วโมง

3.ระยะพักฟน อาการตางๆจะเร่ิมดีขึ้น ผูปวยรูสึกอยาก

รับประทานอาหาร ความดันโลหิตสูงขึ้น ชีพจรเตนแรงขึ้นและ

ชาลง ปสสาวะมากขึ้น บางรายมีผื่นแดงและมีจุดเลือดออก

เล็กๆ ตามลําตัว

สิ่งที่ตรวจพบ มีไขสูง มีเลือดออกงาย (ทดสอบโดย Tourniquet

test , พบจุดเลือดออกตามรางกาย เชน เลือดกําเดา เลือดออก

ตามไรฟน) เจ็บชายโครงขวาเน่ืองจากตับโต ช็อค ตรวจเลือด

พบเกล็ดเลือดตํ่า เลือดขนขึ้น และอาจตรวจนํ้าเหลืองหรือเพาะ

เชื้อไวรัสจากเลือด เพื่อยืนยันการวินิจฉัย อยางไรก็ตาม ใน

ระยะ 1-2 วันของไข อาจมีอาการไมชัดเจน ผลเลือดอาจจะยัง

ปกติ จึงตองสังเกตอาการอยางใกลชิดและเจาะเลือดซ้ําถา

อาการไมดีขึ้น

Acute Pyelonephytis สาเหตุ เกิดจากการติดเชื้ออักเสบเฉียบพลันในบริเวณกรวยไต

สวนมากเชื้อโรคมักจะแพรกระจายมาจากบริเวณผิวหนังรอบ ๆ

ทอปสสาวะ เขามาในทอปสสาวะ กระเพาะปสสาวะ และผาน

ทอไตขึ้นมาที่ไต การอุดกั้นของทางเดินปสสาวะมักเปนปจจัย

เสริม ใหเกิดการติดเชื้อไดงายขึ้น เชน น่ิวในทางเดินปสสาวะ



คลื่นไส

-ผูรับบริการบอกวาชวงสองวันที่ผาน

มารูสึกปวดบั้นเอว และตนขาทั้งสอง

- ผูรับบริการอายุ 24 ป

-ผูรับบริการปฏิเสธโรคประจําตัว

- ผูรับบริการปฏิเสธยาที่

รับประทานประจํา

-ผูรับบริการบอกวามักมีไขสูง






ตอมลูกหมากโต กระเพาะปสสาวะไมทํางานในผูปวยอัมพาต

การต้ังครรภหรือมีกอนในชองทอง เปนตน เชื้อที่พบไดบอย

เปนเชื้อแบคทีเรียกลุมแกรมลบ ไดแก อีโคไล (Escherichia

coli), เคลบซิลลา (Klebsiella), สูโดโมแนส (Pseudomonas)

นอกจากน้ี ในบางรายเชื้อโรคอาจแพรกระจายจากสวนอ่ืน ๆ

ของรางกาย โดยทางกระแสเลือดก็ได โรคน้ีพบในผูหญิง

มากกวาผูชายประมาณ 4 เทา มักพบในผูหญิงในวัยเด็กหรือ

ขณะต้ังครรภ, ในคนที่เปนน่ิวในทางเดินปสสาวะ, ตอม

ลูกหมากโต, เน้ืองอก หรือมะเร็งของกระเพาะปสสาวะ,

กระเพาะปสสาวะอักเสบ หรือผูปวยที่เคยสวนปสสาวะมากอน

(เชน ผูปวยหนักที่นอนพักรักษาอยูในโรงพยาบาล) ผูปวยที่เปน

เบาหวาน หรือกินสเตียรอยด นาน ๆ ก็อาจมีโอกาสเปนโรคน้ี

ไดงายขึ้น

อาการ ผูปวยจะมีอาการไขสูง หนาวสั่นมาก ตองหมผาหนาวๆ

หรือหลายๆ ผืน ปวดศีรษะ ออนเพลีย เบื่ออาหาร อาจมีอาการ

คลื่นไสอาเจียนรวมดวย มักมีอาการปวดทอง ปวดบั้นเอวขาง

ใดขางหน่ึง และปสสาวะขุน

บางรายอาจมีอาการถายปสสาวะแสบขัด และออก

ขาง


นาที

ชวงบาย

- ผูรับบริการบอกวาไมไดสังเกต

สีของปสสาวะ แตไมมีอาการ

ปสสาวะแสบขัด

- CVA not tenderness

UA : Color Yellow, clear

WBC 1-2 cell/HP

RBC 1-2 cell/HP

Bacteria Negative






กะปริดกะปรอยรวมดวย

สิ่งที่ตรวจพบไขสูง 39-40 ํซ ไขสูงไมเปนเวลาแนนอน ถาใช

กําปนทุบเบา ๆ ที่สีขางตรงที่ปวด ผูปวยจะรูสึกเจ็บจนสะดุง

หนาทองอาจมีอาการกดเจ็บ หรือทองเกร็งแข็งเล็กนอย

ปสสาวะมีลักษณะขุน

Influenza สาเหตุ เกิดจากเชื้อ DNA ไวรัสในกลุม influenza virus type

A,B,C สําหรับ influenza type A เปนชนิดที่พบบอยที่สุด สวน

Type B มีเพียงกลุมเดียว ภูมิคุมกันที่สรางขึ้นจะปองกันได

เฉพาะกลุม

การติดตอ ติดตอไดงายโดยการหายใจไดรับนํ้ามูก หรือเสมหะ

ของผูปวยโดยเชื้อจะผานเขาทางเยื่อบุตา จมูกและปาก

การที่คนไดสัมผัสสิ่งที่ปนเชื้อโรคเชนผาเช็ดหนา ชอน แกวนํ้า

การจูบ การที่มือไปสัมผัสเชื้อแลวขยี้ตาหรือเอาเขาปาก

อาการของโรค

1.ไขหวัดใหญที่ไมมีโรคแทรกซอน ระยะฟกตัว 1-4วัน โดย

เฉลี่ย 2 วัน

• ผูปวยจะมีอาการออนเพลียอยางฉับพลัน • เบื่ออาหาร คลื่นไส






ขาง

- 1วันกอนมา รพ. มีไขสูงรวมกับถาย

เหลวประมาณ 3 คร้ัง

- มีนํ้ามูกใสๆเล็กนอย


นาที





-ผูรับบริการปฏิเสธการสัมผัส

หรือใกลชิดบุคคลที่ปวยเปน

ไขหวัด

- ผูรับบริการไมไดบอกวาปวด

เมื่อยกลามเน้ือมาก

- ผูรับบริการไมไอ ไมเจ็บคอ

- Pharynx and tonsil not inject ,

tonsil 1+, no lymphadenopathy

-Tourniquet test ผล Positive






• ปวดศีรษะอยางรุนแรง • ปวดตามแขนขา ปวดขอ ปวดรอบตา

• ไขสูง 39-40 ํ c • เจ็บคอและคอแดงมีนํ้ามูกใสไหล

• ไอแหงๆ • ตามตัวจะรอน แดง ตาแดง

• อาการอาเจียน หรือทองเดิน ไขเปน 2-4 วันแลวคอยๆ

ลดลงแตอาการคัดจมูก และแสบคอยังคงอยูโดยทั่วไป

จะหายใน 1 สัปดาห

2.สําหรับรายที่เปนรุนแรงมักเกิดในผูปวยที่มีโรคเร้ือรังอยูกอน

มักจะเกิดโรคแทรกซอนที่ระบบอ่ืนดวยเชน

• อาจพบการอักเสบของเยื่อหุมหัวใจ ผูปวยจะมีอาการ

เจ็บหนาอก หรืออาการหัวใจวาย ผูปวยจะเหน่ือยหอบ

• ระบบประสาท พบเยื่อหุมสมองอักเสบ และสมอง

อักเสบผูปวยจะปวดศีรษะมาก และซึมลง

• ระบบหายใจ มีหลอดลมอักเสบ และปอดบวมผูปวยจะ

แนนหนาอก และเหน่ือย

ผูปวยที่เปนกลุมเสี่ยงควรพบแพทยทันทีที่เปนไขหวัดใหญ






เน่ืองจากโอกาสเกิดโรคแทรกซอนไดแกผูที่มีโรคเร้ือรัง

ประจําตัวเชน โรคหัวใจ โรคตับ โรคไต เบาหวาน หอบหืด

มะเร็งเปนตน ,คนทอง , ผูปวยโรคเอดส , ผูที่พักในสถานเลี้ยง

คนชรา , ผูปวยอายุมากกวา 65 ป

สิ่งที่ตรวจพบ ไข 38.5-40 ˚c หนาแดง เปลือกตาแดง อาจมี

นํ้ามูกใส คอแดงเล็กนอยหรือไมแดงเลย (ทั้งๆที่ผูปวยอาจรูสึก

เจ็บคอ ) สวนมากมักตรวจไมพบอาการผิดปกติอ่ืนๆ

Malaria สาเหตุ เกิดจากเชื้อโปรโตซัวพลาสโมเดียม เชื้อที่ทําใหเกิดโรค

ในคนมี 4 ชนิด คือ ฟลซิปารัม ไวแวกซ มาลาเรียอี และโอวาเล

เชื้อมาลาเรียที่พบบอยในประเทศไทย คือ ชนิดฟลซิปารัม และ

ไวแวกซ

การติดตอติดตอสูคนโดยการถูกยุงกนปลองตัวเมียที่มีเชื้อ

มาลาเรียกัด

อาการ

ไมมีลักษณะพิเศษบงเฉพาะ โดยมากจะมีอาการนําคลายกับคน

เปนไขหวัด คือ มีไขตํ่า ๆ ปวดศีรษะ ปวดตามตัว และกลามเน้ือ

อาจมีอาการคลื่นไสเบื่ออาหารได อาการน้ีจะเปนเพียงระยะสั้น

เปนวัน หรือหลายวันได ขึ้นอยูกับระยะฟกตัวของเชื้อ ชนิดของ






ขาง

- 1วันกอนมา รพ. มีไขสูงรวมกับถาย

เหลวประมาณ 3 คร้ัง

- มีนํ้ามูกใสๆเล็กนอย


นาที



-ปฏิเสธประวัตการเขาปาในชวง

2 สัปดาหที่ผานมา

- ปฏิเสธประวัติการถายดํา

- ไมมีอาการปวดทอง/ กดเจ็บ

บริเวณตับ มาม

-ไมอาเจียน

-ระยะเวลาที่มีไขสูงลอยเปนมา

นานกวา 2วัน

- BP = 130/72 mmHg






เชื้อ จํานวนของสปอโรซอยตที่ผูปวยไดรับเขาไป ภาวะภูมิ

ตานทานตอเชื้อมาลาเรียของผูปวย ภาวะที่ผูปวยไดรับยา

ปองกันมาลาเรียมากอน หรือไดรับยารักษามาลาเรียมาบางแลว

ในระยะ 2-3 วันแรก ไขยังจับไมเปนเวลา ประมาณปลาย

สัปดาหที่หน่ึงจะเร่ิมจับไขเปนเวลา 2-3 วันแลวแตชนิดของเชื้อ

อาการของไขจะมี 3 รยะ คือ

ระยะหนาวสั่นและเกร็ง ขณะน้ีอุณหภูมิของรางกายจะเพิ่มขึ้น

ชีพขจรจะเร็วและเบา แรงดันโลหิตเพิ่ม ผิวเย็นซีด อาจจะมี

อาการคลื่นไส อาเจียน และปสสาวะบอย ระยะน้ีอาจจะนาน

15-60 นาที

ระยะรอน อุณหภูมิรางกายจะสูง ชีพจรแรง แรงดันโลหิตจะสูง

ลมหายใจรอนผิวจะแดง กระหายนํ้า มีอาการกระสับกระสาย

บางคนไมคอยรูตัว ชวงน้ีใชเวลา 2 ชั่วโมง

ระยะเหงื่อออก ระยะน้ีเหงื่อจะเร่ิมออกที่ขมับกอนแลวจึงออก

ทั้งตัว อุณหภูมิและชีพขจรจะกลับสูปกติ ผูปวยจะเพลียและ

หลับไป

ระยะพัก คือระยะที่ไมมีไข ผูปวยจะสบายดี

ปจจุบันน้ีจะพบลักษณะทั้ง 3 ระยะไดนอยมาก ผูปวยจะมี



- liver and spleen not palpable






ไขสูงลอยตลอดเวลา โดยเฉพาะในผูปวยที่เปนมาลาเรียคร้ัง

แรก เน่ืองจากในระยะแรกของการติดเชื้อมาลาเรีย เชื้ออาจ

เจริญถึงระยะแกไมพรอมกัน ซึ่งอาจเปนผลมาจากไดรับเชื้อใน

เวลาตางกัน เชื้อจึงเจริญในเม็ดเลือดแดงไมพรอมกัน ทําใหเกิด

มีเชื้อหลายระยะ การแตกของเม็ดเลือดแดงจึงไมพรอมกัน

ผูปวยมาลาเรียในระยะแรกอาจมีไขสูงลอยตลอดวันแตเมื่อผาน

ไประยะหน่ึงแลว การแตกของเม็ดเลือดแดงเกิดขึ้นพรอมกัน

จะเห็นผูปวยมีการจับไขหนาวสั่นเปนเวลา แยกไดชัดเจนตาม

ชนิดของเชื้อมาลาเรีย เชื้อไวแวกซ ฟสซิพารัม และโอวัลเล ใช

เวลาในการแบงตัว 48 ชั่วโมง จึงทําใหเกิดไขทุกวันที่ 3 สวน

มาลาริอี ใชเวลา 72 ชั่วโมง อาการไขจึงเกิดทุกวันที่ 4

ภายหลังที่เปนมาลาเรียไดระยะหน่ึง จะตรวจพบวาผูปวย

ซีด บางคนมีตัวเหลือง ตาเหลือง ตับและมามโต บางรายกดเจ็บ

ถาเม็ดเลือดแดงแตกมากๆ จะพบวาผูปวยมีปสสาวะดํา

สิ่งที่ตรวจพบ อาการสําคัญของมาลาเรีย ไขมากกวา 40 องศา

หนาวสั่น คลื่นไสอาเจียน ออนเพลีย ปวดกลามเน้ือ

เหงื่อออก


การรักษาของนักศึกษา/การรักษาของแพทย

การรักษาของนักศึกษา การรักษาของแพทย

- Tourniquet test ,CBC , UA

- Paracetamal (500 mg) 2 tab prn for fever q 4-6

hr

- Oral rehydration salt

- Tolperisone HCl (50 mg)1x3 pc

Tourniquet test

- Paracetamal (500 mg) 2 tab prn for fever q 4-6

hr #20

- Oral rehydration salt #10 ซอง

- Tolperisone HCl (50 mg)1x3 pc #20

- นัด F/U 23 พย. 2555 + เจาะ CBC

ยาและสารนํ้าที่ไดรับ

Paracetamal

ชื่อสามัญ Paracetamol

ประเภท ระงับปวด ลดไข

ขอบงใช ควบคุมอาการปวดศีรษะ ปวดหู ปวดประจําเดือน ปวดขอ ปวดกลามเน้ือ ปวดฟน ลดไขจากการ

ติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส ใชในผูปวยที่แพแอสไพริน มีปญหาเลือดออก ไดรับยาตานการแข็งตัวของเลือด

กลไกการออกฤทธิ์ ยับยั้งการสังเคราะห Prostaglandins ในระบบประสาทสวนกลางไดดี ไมมีฤทธิ์ยังกยั้ง

การเคลื่อนตัวของ Neutrophill จึงมีฤทธิ์ตานการอักเสบตํ่ามาก ไมทําใหเกิดแผลในกระเพาะอาหารและไมมี

ผลตอการเกาะกลุมของเกล็ดเลือด ออกฤทธิ์สูงสุด 30-60 นาที หลังไดรับยา หากไดรับเกินขนาดจะมีพิษตอ

ตับและไต จึงไมควรไดรับยาเกิน 7วัน

อาการขางเคียง ปวดศีรษะ ปวดหรือไมสบายทอง คลื่นไส อาเจียน มีอาการแพ เชน ผื่นคัน ผื่นลมพิษ บวม

ตามอวัยวะตางๆ เชน ใบหนา คอ ตา ริมฝปาก ลิ้น มือ แขน นอง ขา ขอเทา หายใจหรือกลืนลําบาก มีปญหา

เกี่ยวกับการหายใจ มีไข เจ็บคอ เสียงแหบ ปสสาวะลําบากหรือมีปริมาณเปลี่ยนแปลงไป มีเลือดออกหรือมี

รอยช้ําอยางผิดปกติ ออนเพลียหรือไมมีแรงอยางผิดปกติ ตาหรือผิวหนังเปลี่ยนเปนสีเหลืองอยางผิดปกติ


การพยาบาล ใหการดูแลและแนะนําดังน้ี

1. ควรด่ืมนํ้า เคร่ืองด่ืม หรือรับประทานอาหารเหลวๆบอยๆ เพื่อชวยลดความรอน ไมควรด่ืม

นํ้าผลไม หรือเคร่ืองเด่ืมที่มีฟทธิ์เปนกรดหลังรับประทานยา

2. ไมซื้อยารับประทานเองหรือใชยาติดตอกันเปนเวลานาน เพราะอาจทําใหไดรับยาเกิน

ขนาด เกิดพิษและผลขางเคียง

3. ระวังการใชยาในผูปวยโรคตับหรือผูติดแอลกอฮอร

Oral rehydration salt

ชื่อสามัญ Oral rehydration salt (ORS)

ประเภท สารละลายนํ้าตาลและเกลือแร

ขอบงใช ใชทดแทนการเสียนํ้าในรายที่มีอาการทองเสีย หรือในรายที่อาเจียนมากๆ และปองกันการ

ช็อคเน่ืองจากการที่รางกายขาดนํ้า

กลไกการออกฤทธิ์ ทดแทนนํ้าและเกลือแร เชน โซเดียม โปแตสเซียม เปนตน ที่สูญเสียไปจากอาการ

ทองเสีย หรือขาดนํ้า

อาการขางเคียง คลื่นไส อาเจียน

การพยาบาล

1. ดูแลใหผูรับบริการไดรับสารละลายนํ้าตาลและเกลือแรอยางถูกตองเหมาะสมไมใหมาก หรือนอย

เกินไป

2. ควรมีการประเมินอาการของภาวะขาดนํ้า และประเมินจากผลตรวจ Hct ทางหองปฏิบัติการ

3. สังเกตอาการทองเสีย หากมีอาการรุนแรงมากขึ้น ควรรายงานแพทย เพื่อใหสารนํ้าทางหลอดเลือด

Tolperisone HCl

ชื่อสามัญ Tolperisone

ประเภท ยาคลายกลามเน้ือ


ขอบงใช รักษาผูปวยที่มีอาการปวดกลามเน้ือ

กลไกการออกฤทธิ์ ตาน Cholinergic

อาการขางเคียง งวงซึม เวียนศีรษะ ออนเพลีย คลื่นไส ตามัว เบื่ออาหาร หัวใจเตนชา

การพยาบาล

1. แนะนําใหผูรับบริการงดกิจกรรมที่เกี่ยวของกับงานควบคุมเคร่ืองจักร หรือการขับขี่ยานพาหนะ

2. แนะนําใหผูรับบริการนอนหลับพักผอนใหเพียงพอ

การติดตามผลการรักษา

จากผลการรักษาที่ทําใหเปนปญหาของผูปวย (permanent problem list ) ที่มีอยูมีดังน้ี

Problem No. 21/11/2555 23/11/2555 Activity

1).

2).

3).

4).

5).

6).

Fever

Severe headache

Mild Dehydration

Appetite

Muscle aches

Diarrhea

Fever

Severe headache

Mild Dehydration

Appetite

Muscle aches

Diarrhea

Active

Inactive

Active

Active

Active

Inactive

Plan of Management

Problem #1 Fever

Subjectiv

e

ผูรับบริการบอกวาอาการมีไขสูงหนาวสั่น 2 วันกอนมารพ. ออนเพลีย เวียนศีรษะ

Objective - Body temperature 39˚c PR = 104คร้ัง/นาที




Assessment ไขเปนอาการซึ่งรางกายมีอุณหภูมิสูงขึ้นกวาปกติ เพื่อตอบสนองตอการติดเชื้อโรค หรือมีการ

เจ็บปวยจากบางสาเหตุ เชน การอักเสบของเน้ือเยื่อจากโรคภูมิแพตนเอง โดยไขจะเกิดอยู

เพียงชั่วคราว เฉพาะในชวงเกิดโรค หรือมีการเจ็บปวย เมื่อรางกายเกิดการติดเชื้อ หรือจากบาง

สาเหตุ จะสงผลกระตุนใหสมองไฮโปธาลามัส ตอบสนองดวยการปรับอุณหภูมิรางกายให

สูงขึ้น เน้ือเยื่อที่จะทําหนา ที่เพิ่มอุณหภูมิของรางกายตามคําสั่งของสมอง คือ กลามเน้ือ และ

หลอดเลือด โดยหลอดเลือดจะหดตัวเพื่อปองกันไมใหความรอนแพรกระจายออกทางผิวหนัง

และทางปอด ซึ่งการหดตัวของหลอดเลือดนอกจากสงผลใหอุณหภูมิของรางกายสูงขึ้นแลว จะ

สงผลใหผูมีไขรูสึกหนาว จากมีการลดปริมาณของเลือดที่หลอเลี้ยง นอกจากน้ันกลามเน้ือ

ตางๆจะหดเกร็ง จึงกออาการหนาวสั่น ทั้งหมด คือ อาการไขขึ้น

Plan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาสาเหตุของอาการไขสูงหนาวสั่น โดยการตรวจเลือดทาง

หองปฏิบัติการ (CBC )เพื่อประเมินหาการติดเชื้อ , Tourniquet test

Treatment plan: -Advice force oral fluid 2000-2500 ml/day

-Paracetamal (500 mg) 2 tab q 4-6 hr prn. for fever

Nursing plan :

1.Observe body temperature

2. ดูแลใหไดรับ Paracetamal (500 mg) 2 tab stat

3. หัตถการเพื่อการวินิจฉัย Tourniquet test นาน 5 นาที

4. การเจาะเลือดสงตรวจทางหองปฏิบัติการ (CBC)

5.แนะนําใหผูรับบริการเช็ดตัวลดไขรวมดวย

Problem #2 Severe headache

Subjective ปวดศีรษะมาก เวียนศีรษะ 2 วันกอนมา รพ.

Objective -

Assessment เปนการตอบสนองตอการติดเชื้อโรค หรือมีการเจ็บปวยจากบางสาเหตุ เมื่อรางกายเกิดการ

ติดเชื้อ หรือจากบางสาเหตุ จะสงผลกระตุนเกิดการหลั่งสาร mediator ตางๆ ตอบสนองดวย

การปรับอุณหภูมิรางกายใหสูงขึ้น เน้ือเยื่อที่จะทําหนาที่เพิ่มอุณหภูมิของรางกายตามคําสั่ง

ของสมอง คือ กลามเน้ือ และหลอดเลือด โดยหลอดเลือดจะหดตัวรวมทั้งหลอดเลือดที่

สมอง ทําใหเกิดอาการปวดศีรษะ

Plan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาสาเหตุ โดยการตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ (CBC )เพื่อ

ประเมินหาการติดเชื้อ , Tourniquet test

Treatment plan: -Paracetamal (500 mg) 2 tab q 4-6 hr prn. for pain

Nursing plan :


1.ประเมินอาการปวดศีรษะโดยใช Pain scale

2. แนะนําใหผูรับบริการนอนหลับพักผอน

Problem #3 Mild Dehydration

Subjective - ผูรับบริการบอกวา มีไขสูงหนาวสั่นมานาน 2 วัน รวมกับ 1 วันกอนมา รพ. มีถายเหลว 3

คร้ัง รูสึกคลื่นไส ขมในปาก ไมอยากรับประทานอาหาร

-ผูรับบริการบอกวา ปสสาวะมีสีเหลืองเขม

Objective - Body temperature 39˚c PR=104 คร้ัง/นาที



Assessment ภาวะขาดนํ้าเกิดขึ้นไดจากการสูญเสียนํ้าจาก invisible loss เน่ืองจากภาวะไข , อาการถาย

เหลว ,และการที่ plasma ออกนอกหลอดเลือดจากอาการของไขเลือดออก



Treatment plan: Oral rehydration salt

Nursing plan :

1.ประเมินอาการแสดงของภาวะขาดนํ้า เชน ริมฝปากแหง ผิวแหง ออนเพลีย ไมมีแรง

กระหายนํ้า หัวใจเตนเร็ว ปสสาวะออกนอย มีสีเขมขึ้น เปนตน

2. แนะนําใหผูรับบริการจิบสารละลายเกลือแรบอยๆ ด่ืมนํ้ามากขึ้นจากเดิม เปนวันละ

2000-2500 ml.

Problem #4 Appetite

Subjective - ผูรับบริการบอกวา มีไขสูงหนาวสั่นมานาน 2 วัน รวมกับ 1 วันกอนมา รพ. มีถายเหลว 3

คร้ัง รูสึกคลื่นไส ขมในปาก ไมอยากรับประทานอาหาร

Objective - look weak and tried

Assessment อาการเบื่ออาหารเปนอาการหน่ึงที่พบเน่ืองจากการติดเชื้อไวรัส Dengue virus




Treatment plan: -

Nursing plan :

1.อธิบายใหผูรับบริการเขาใจถึงการดําเนินของโรคไขเลือดออก วาจะสามารถหายไดเอง

แตอาการจะรุนแรงไดเน่ืองจากภาวะแทรกซอน ดังน้ันแผนการรักษาจะรักษาตามอาการ

โดยผูรับบริการจะตองพยายามรับประทานอาหารเพื่อใหรางกายมีพลังงาน และกลับสูภาวะ

ปกติ

2.อธิบายใหทราบความสําคัญของการรับประทานอาหารตอการดําเนินของโรคไขเลือดออก

Problem #5 Muscle aches

Subjective 2วันกอนมา รพ.เวียนศีรษะ มีไขสูงหนาวสั่นมักจะเปนไขในชวงบาย ไมไอ ไมเจ็บคอ มี

นํ้ามูกใสๆเล็กนอย ปวดเมื่อยที่บริเวณหลังและตนขาทั้งสองขาง


Assessment อาการปวดเมื่อยกลามเน้ือเกิดขึ้นไดจากปฏิกิริยาตอบสนองของรางกาย โดยการหดตัวของ

หลอดเลือดตางๆทําใหกลามเน้ือหดเกร็งเปนเวลานาน กลามเน้ือตางๆอาจไดรับสารอาหาร

และพลังงานไมเพียงพอ เกิดการเผาผลาญกลามเน้ือโดยไมใชออกซิเจน เกิดการคั่งของกรด

แลคติคทําใหเกิดอาการปวดเมื่อยกลามเน้ือ

Plan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาสาเหตุการเจ็บปวย โดยการตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ (CBC

)เพื่อประเมินหาการติดเชื้อ , Tourniquet test

Treatment plan: - Tolperisone HCl (50 mg)1x3 pc

Nursing plan :

1.ประเมินอาการปวดโดยใช Pain scale

2.อธิบายใหผูรับบริการทราบวาอาการปวดเมื่อยตามรางกายเปนอาการที่เกิดไดจากการติด

เชื้อไขเลือดออก และจะหายไดเอง


Problem #6 Diarrhea

Subjective - ผูรับบริการบอกวา 1 วัน กอนมารพ. ถายเหลว 3คร้ัง

Objective -

Assessment ปฏิกิริยาการตอบสนองตอการติดเชื้อของรางกาย กอใหเกิดการหลั่งสาร mediator ตางๆ

เปนผลทําใหหลอดเลือกหดตัว รวมทั้งหลอดเลือดที่เลี้ยงระบบทางเดินอาหารสงผลใหการ

ทํางานของระบบทางเดินอาหารผิดปกติได กอใหเกิดอาการคลื่นไสอาเจียน ถายเหลวได

Plan Diagnotic plan : -


Nursing plan :

1.ประเมินอาการแสดงของภาวะขาดนํ้าจากภาวะทองเสีย เชน ริมฝปากแหง ผิวแหง

ออนเพลีย ไมมีแรง กระหายนํ้า หัวใจเตนเร็ว ปสสาวะออกนอย มีสีเขมขึ้น เปนตน


2000-2500 ml.

3. แนะนําใหผูรับบริการทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธและซับใหแหงหลังการขับถาย

Patient education plan

1.อธิบายใหผูรับบริการทราบเกี่ยวกับการดําเนินโรคและอาการจากไขเลือดออก อธิบายใหผูรับบริการทราบ

ตอนน้ีผูรับบริการอยูในระยะไข ระยะวิกฤตของโรคน้ีคือวันที่ 3-7 ของไข ซึ่งอาจมีภาวะช็อกหรือ

เลือดออกได ดังน้ันจึงควรเฝาสังเกตอาการอยางใกลชิด ถาพนระยะน้ีไปได ก็ถือวาปลอดภัย

2. อธิบายแผนการรักษาใหผูรับบริการทราบวา ไขเลือดออกยังไมมียาที่รักษาหายขาดได ปจจุบันรักษาตาม

อาการ


3. แนะนําใหผูรับบริการสังเกตอาการของภาวะชอค คือ หนามืด ใจสั่น หายใจเหน่ือยหอบ และบอกใหญาติ

สังเกตอาการที่เปนสัญญาณอันตรายดังน้ีคือ กระสับกระสาย หรือซึมมาก ควรมาพบแพทยโดยเร็ว

4.แนะนําใหผูรับบริการสังเกตอาการของภาวะเลือดออก คือมีเลือดออก เชน เลือดกําเดาไหล อาเจียนเปน

เลือด ถายอุจาระเปนเลือด ถาพบอาการดังกลาวเพียงอยางใดอยางหน่ึง ควรพาไปพบแพทยโดยเร็ว

5.แนะนําใหผูรับบริการรับประทานอาหารที่มีประโยชนครบ 5 หมู ตรงตามเวลา ไมปลอยใหทองวาง

6.แนะนําใหผูรับบริการด่ืมนํ้า/ นํ้าผลไมมากขึ้นจากที่ด่ืมปกติในแตละวัน

7.แนะนําใหผูรับบริการนอนหลับพักผอนใหเพียงพอวันละ 8-10 ชั่วโมง

8. แนะนําการรับประทานยา

Paracetamal (500 mg) รับประทาน 2เม็ดเมื่อมีไขหรือปวดศีรษะทุก 4- 6 ชม. หากรับประทานแลว

ไขอาจไมลดใหเช็ดตัวลดไขรวมดวย

Oral rehydration salt ละลายนํ้าตมสุกสะอาดตามปริมาตรที่ระบุขางซอง จิบบอยๆ หากละลายแลว

ควรด่ืมใหหมดภายใน 24 ชม.

Tolperisone HCl คลายกลามเน้ือ ลดอาการปวดเมื่อยกลามเน้ือ รับประทานคร้ังละ 1 เม็ด หลัง

อาหารเชา-กลางวัน - เย็น หลังอาหารทันที

9. เนนย้ําใหผูรับบริการมาพบแพทยเพื่อติดตามอาการ ในวันที่ 23 พย. 2555


การติดตามเย่ียม (Visiting Progression note)

เยี่ยมคร้ังที่ 1 วันที่ 23 /11/2555

การตรวจพิเศษ/ตรวจทางหองปฏิบัติการ คาปกติ ผลการตรวจ แปลผล

CBC : WBC

Hct

Hb

MCV

MCH

MCHC

PLT

Lymphocyte

Monocyte

Neutrophill

Eosinophile

‘ Basophils

5000-10,900

37-54 %

14-18

80-92

27-31

32-42

140000-440000

10-59

2-10

40-75

1.0-6.0

0-1

2700 cell/mm3

37%

12.8

49.1

16.7

34.2 g/dL

270,000

54%

1%

40%(band 57%)

0%

0%

ตํ่ากวาปกติ(มีการติด

เชื้อ)

ปกติ

มีภาวะซีดเล็กนอย

ตํ่ากวาปกติ

มีภาวะซีด

ปกติ

ปกติ

ปกติ

ปกติ

Band สูง มีการติดเชื้อ

ปกติ

ปกติ


Progress Note

Problem #1 Fever

Subjective ผูรับบริการบอกวาหลังการรักษา ยังคงมีไขตํ่าๆ ออนเพลียเล็กนอย เวียนศีรษะ โดยรวม

อาการไขดีขึ้น ลุกปฏิบัติกิจวัตรประจําวันได

Objective - Body temperature 37.8˚c PR = 96 คร้ัง/นาที



Assessment เมื่อไดรับยา อุณหภูมิกายลดลง

Plan Diagnotic plan : ตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ (CBC )เพื่อประเมินระยะของไขเลือดออก

Treatment plan:

-Paracetamal (500 mg) 2 tab q 4-6 hr prn. for fever (ยาเดิม)

Nursing plan :

1.Observe body temperature

2. การเจาะเลือดสงตรวจทางหองปฏิบัติการ (CBC)

3. ทบทวนคําแนะนําเดิมในการดูแลตนเองเพื่อลดไข

Problem #2 Severe headache

Subjective อาการปวดศีรษะลดลง ไมคอยปวดศีรษะแลว

Objective -

Assessment เมื่อไดรับยา Paracetamol มีผลลดการสราง Prostaglandin บรรเทาอาการปวดศีรษะได

Plan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาระยะการดําเนินของโรคโดยการตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ


(CBC )

Treatment plan: -Paracetamal (500 mg) 2 tab q 4-6 hr prn. for pain (ยาเดิม)

Nursing plan :

1.ประเมินอาการปวดศีรษะโดยใช Pain scale และแนะนําใหรับประทานยาบรรเทาอาการ

ปวดศีรษะ หากมีอาการมาก

2. แนะนําใหผูรับบริการนอนหลับพักผอน

Problem #3 Mild Dehydration

Subjective - ผูรับบริการบอกวา ไมมีถายเหลวแลว ถายอุจจาระปกติ

-ยังรูสึกคลื่นไส ขมในปาก ไมอยากรับประทานอาหาร แตพยายามรับประทานอาหาร

-ผูรับบริการบอกวา ปสสาวะมีสีเหลืองเขม

Objective - Body temperature 37.8 ˚c PR=96คร้ัง/นาที



- Hct 37% (ปกติ)

Assessment ภาวะขาดนํ้าเกิดขึ้นไดจากการสูญเสียนํ้าจาก invisible loss เน่ืองจากภาวะไข , อาการถาย

เหลว ,และการที่ plasma ออกนอกหลอดเลือดจากอาการของไขเลือดออก


(CBC )


Nursing plan :

1.ประเมินอาการแสดงของภาวะขาดนํ้า เชน ริมฝปากแหง ผิวแหง ออนเพลีย ไมมีแรง

กระหายนํ้า หัวใจเตนเร็ว ปสสาวะออกนอย มีสีเขมขึ้น เปนตน



2000-2500 ml.

Problem #4 Appetite

Subjective - ผูรับบริการบอกวายังรูสึกคลื่นไส ขมในปาก ไมอยากรับประทานอาหาร

Objective - mild look weak and tried

Assessment อาการเบื่ออาหารเปนอาการหน่ึงที่พบเน่ืองจากการติดเชื้อไวรัส Dengue virus


(CBC )

Treatment plan: -

Nursing plan :

1.อธิบายใหผูรับบริการเขาใจถึงการดําเนินของโรคไขเลือดออก

2.เนนย้ําใหผูรับบริการพยายามรับประทานอาหาร

Problem #5 Muscle aches

Subjective - ผูรับบริการบอกวา ยังคงมีปวดเมื่อกลามเน้ือบาง แตไมรุนแรง


Assessment หลังไดรับยา


(CBC )

Treatment plan: - Tolperisone HCl (50 mg)1x3 pc


Problem #6 Diarrhea

Subjective - ผูรับบริการบอกวา ถายอุจจาระเปนปกติ ไมมีถายเหลวแลว

Objective -

Assessment ปฏิกิริยาการตอบสนองตอการติดเชื้อของรางกาย กอใหเกิดการหลั่งสาร mediator ตางๆ

เปนผลทําใหหลอดเลือกหดตัว รวมทั้งหลอดเลือดที่เลี้ยงระบบทางเดินอาหารสงผลใหการ

ทํางานของระบบทางเดินอาหารผิดปกติได กอใหเกิดอาการคลื่นไสอาเจียน ถายเหลวได

Plan Diagnotic plan : -


สรุปรายงานการศึกษาผูปวย

ผูรับบริการชายชาวลาว วัยผูใหญ อายุ 24 ป รูปรางสมสวน ผิวขาวเหลือง ทาทางออนเพลีย มาดวย

มีไขสูงหนาวสั่น ไมไอ ไมเจ็บคอ มีนํ้ามูกใสๆเล็กนอย ปวดเมื่อยที่บริเวณหลังและตนขาทั้งสองขาง2วัน

กอนมา รพ.เวียนศีรษะ รับประทานยาพาราไป 3 เม็ด อาการทุเลาลง แตกลับมามีไขสูงอีก รูสึกขมในปาก

เบื่ออาหาร รับประทานอาหารไดนอย รวมกับ 1วันกอนมา รพ. มีไขสูงรวมกับถายเหลวประมาณ 3 คร้ัง

ปวดหนวงบริเวณทองนอย ปสสาวะสีเหลืองเขม ไมแสบขัด ปวดศีรษะมาก จึงตัดสินใจมา รพ.

มาพบแพทยที่แผนกผูปวยนอกในวันที่ 21 /11/2555 เวลา 10.00 น.

สรุปปญหาสําคัญ

ปญหาแรกรับ 1) มีไข ( Fever )

2) ปวดศีรษะมาก ( Severe headache )

3) ขาดนํ้า (dehydration)


3) ไมอยากอาหาร ( Appetite )

4) ปวดเมื่อยกลามเน้ือบริเวณหลังและตนขาทั้งสองขาง (Muscle aches )

5) ถายเหลว ( Diarrhea )

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม

Vital sign แรกรับ : BT = 39 ˚c P = 104คร้ัง/นาที R = 20 คร้ัง/นาที BP = 130/72 mmHg

Dengue virus infection

Tourniquet test : Positive

CBC พบ WBC 2700 cell/mm3, Neutrophill 40%(band 57%) , PLT 270000 cell/mm3,Hct 37%

การวินิจฉัยแยกโรค

Caseน้ีตรวจพบอาการแสดงของภาวะไขเลือดออกคือ มีไขสูง 39 องศาเซลเซียส PR 104 คร้ัง/นาที

ตัวแดงหนาแดง ออนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดเมื่อยกลามเน้ือ ใหขอมูลทางระบาดวิทยาเกี่ยวกับการเจ็บปวย

เปนไขเลือดออกของเพื่อนบาน ทํา Tourniquet test ผล Positive อยูในระยะไข แพทยไมไดรับไวใน

โรงพยาบาล แตอธิบายเกี่ยวกับการดําเนินของโรคและแผนการรักษา เมื่อมาตรวจตามนัดเพื่อติดตามอาการ

ในวันที่ 23 /11/2555 สงตรวจ CBC ผล CBC พบ WBC 2700 cell/mm3, Neutrophill 40%(band 57%) , PLT

270000 cell/mm3,Hct 37% พบวายังอยูในระยะไข จึงเนนย้ําเกี่ยวกับการดูแลตนเองและสังเกตอาการของ

ภาวะชอคและภาวะเลือดออกที่ควรมา รพ.

Final Diagnosis : Dengue fever , Thalassemia trait


การรักษาและการพยาบาล

อาการมีไขสูง 39 องศาเซลเซียส PR 104 คร้ัง/นาที ตัวแดงหนาแดง ออนเพลีย เบื่ออาหาร ปวด

เมื่อยกลามเน้ือ ,ทํา Tourniquet test ผล Positive อยูในระยะไข แพทยไมไดรับไวในโรงพยาบาล แตอธิบาย

เกี่ยวกับการดําเนินของโรคไขเลือดที่สามารถหายไดเอง และแผนการรักษา ใหยารักษาตามอาการ ไดรับยา

Paracetamal (500 mg) 2 tab prn for fever q 4-6 hr , Oral rehydration salt , Tolperisone HCl (50

mg)1x3 pc ไปรับประทาน แนะนําเกี่ยวกับการดูแลตนเองและสังเกตอาการที่ควรมารพ.

เมื่อมาตรวจตามนัดเพื่อติดตามอาการในวันที่ 23 /11/2555 BT 37.8 องศาเซลเซียส สงตรวจ CBC ผล CBC

พบ WBC 2700 cell/mm3, Neutrophill 40%(band 57%) , PLT 270000 cell/mm3,Hct 37% พบวายังอยูใน

ระยะไข จึงเนนย้ําเกี่ยวกับการดูแลตนเองและสังเกตอาการของภาวะชอคและภาวะเลือดออกที่ควรมา รพ.

สรุปอาการของผูรับบริการ

ภายหลังการมาตรวจตามนัดเพื่อติดตามอาการพบวาผูรับบริการยังคงอยูในระยะไข ไมไดใหยา

รับประทานเพิ่มเติมแตเนนย้ําเกี่ยวกับการดูแลตนเองและสังเกตอาการที่ควรมาพบแพทย โดยผูรับบริการ

สามารถใหขอมูลยอนกลับไดถูกตอง แพทยไมไดนัดติดตามอาการอีก แตเนนย้ําใหผูรับบริการมา รพ.เมื่อมี

อาการผิดปกติ และแนะนําใหผูรับบริการทราบอาการเมื่อหายจากไขเลือดออก

Patient education

การใหสุขศึกษาเกี่ยวกับโรคไขเลือดออก การดําเนินของโรค และแผนการรักษาที่รักษาตามอาการ

ไมมียารักษาเฉพาะ แนะนําเกี่ยวกับการสังเกตอาการผิดปกติที่ควรมาโรงพยาบาล คือ อาการแสดงของ

ภาวะชอค หนามืด ใจสั่น ปลายมือปลายเทาเย็น กระสับกระสาย ซึมลง อาการแสดงของภาวะเลือดออกคือ

มีเลือดออกผิดปกติในอวัยวะตางๆ เชนเลือดกําเดา เลือดออกตามไรฟน เปนตน แนะนําเกี่ยวกับการดูแล

ตนเองโดยนอนหลับพักผอน , รับประทานอาหารที่มีประโยชน , ด่ืมนํ้าหรือจิบสารละลายเกลือแรบอยๆ ,

งดเวนกิจกรรมที่อาจทําใหเลือดออกตางๆ และการสังเกตอาการเมื่อหายจากไขเลือดออกคือ เร่ิมอยากอาหาร

หัวใจเตนชาลง , มีผื่นลักษณะเปนจุดขาวบนพื้นแดงขึ้นตามรางกาย อาจมีอาการคันรวมดวย , ปสสาวะออก

มากขึ้น ถือวาหายจากไขเลือดออก

Follow up 23 พย. 2555 ผูรับบริการมาตรวจตามนัด


ขอเสนอแนะในการศึกษาคร้ังน้ีเพื่อนํามาปรับปรุงการศึกษาคร้ังตอไป

ในการศึกษาเกี่ยวกับอาการของผูรับบริการอาจพบเพียงอาการในระยะไข ไมพบอาการในระยะ

อ่ืนๆ ควรมีการนัดติดตามอาการเพิ่มเติมเพื่อประเมินภาวะผิดปกติ หรืออาการแทรกซอนของผูรับบริการ

การเนนย้ําเกี่ยวกับการดูแลตนเองและการสังเกตอาการผิดปกติที่ควรมาโรงพยาบาลเปนสิ่งที่สําคัญ

มากๆ เน่ืองจากโรคไขเลือดออกไมมียารักษา รักษาไดตามอาการและมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนมากขึ้น

ในกรณีที่ผูปวยอยูในภาวะเสี่ยง เชน เด็กรับประทานอาหารไมได หรือผูสูงอายุ ผูที่มีโรคประจําตัวเชน

โรคหัวใจ โรคหอบหืด เบาหวาน โรคไต โรคตับ เปนตน


บรรณานุกรม

ปราณี ทูไพเราะ.(2552).คูมือยา.(พิมพคร้ังที่ 11).กรุงเทพฯ:NP Press Limited Partnership.

สํานักพัฒนาวิชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข.(2548).แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรค

ไขเลือดออกในระดับโรงพยาบาลศูนย/โรงพยาบาลทั่วไป.(พิมพคร้ังที่ 1).กรุงเทพฯ : กรมการ

แพทย

สุรเกียรติ อาชานุภาพ.(2553).ตําราการตรวจรักษาโรคทั่วไป 1.(พิมพคร้ังที่ 5).กรุงเทพฯ:พิมพดีกรุงเทพฯ

สุรเกียรติ อาชานุภาพ.(2553).ตําราการตรวจรักษาโรคทั่วไป 2.(พิมพคร้ังที่ 5).กรุงเทพฯ:พิมพดีกรุงเทพฯ

case study : dengue fever

Documents