case ujian - kds ispa hiponatremia
DESCRIPTION
anakTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS UJIAN
Seorang Anak 3 tahun dengan Kejang Demam Kompleks, ISPA, Hiponatremia,
dan Status Gizi baik
PEMBIMBING :
Pembimbing:
dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.Adr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si.Meddr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si.Med
dr. Neni Sumarni, Sp.A
Disusun oleh :
Shinta Arumadina (030.10.254)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI10 Agustus 2015 – 17 Oktober 2015
I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : An. RMY
Umur : 3 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Tegalsari Barat, Semarang
Ruang : Nakula IV
Nomor RM : 291507
Nama ayah : Tn. P
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMA/sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama ibu : Ny. S
Umur : 31 tahun
Pendidikan : SMA/sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Masuk RS : 9 Oktober 2015
2
II. DATA DASAR
A. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien di Ruang Nakula lantai 4
RSUD Kota Semarang pada tanggal 11 Oktober 2015 serta didukung catatan medis pasien.
Keluhan utama : Kejang
Keluhan tambahan : Demam, batuk, pilek
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sebelum masuk rumah sakit
3
1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam yang timbul mendadak dan
dirasakan terus menerus. Demam cukup tinggi, diukur dengan perabaan tangan. Selama demam,
pasien tidak mengalami kejang dan tidak disertai menggigil. Belum diberikan obat penurun
panas oleh ibu pasien. Selain itu, pasien juga mengeluh batuk dan pilek yang timbul bersamaan
dengan demam. Batuk dirasakan terus menerus, tidak berdahak. Tidak terdapat sesak napas.
Tidak terdapat keluhan gusi berdarah maupun bintik-bintik merah pada seluruh badan. Tidak
terdapat keluhan nyeri maupun tersendat-sendat saat buang air kecil. Buang air kecil terakhir
sebanyak 4 kali sehari, berwarna kuning jernih. Keluhan muntah maupun diare disangkal oleh
ibu pasien. Pasien masih mau minum dan nafsu makannya baik.
2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam semakin tinggi dan disertai
dengan kejang. Kejang sebanyak satu kali, kurang lebih selama 3 menit, dan kejang terjadi saat
pasien demam. Selama kejang, seluruh badan pasien kelojotan, mata mendelik ke atas, mulut
tertutup rapat, dan pasien tidak sadar. Setelah kejang, pasien sadar lalu menangis. Pasien dibawa
ke IGD dan disarankan untuk rawat inap di ruang ICU.
Setelah masuk rumah sakit
Hari ke-1 perawatan di rumah sakit :
Pasien tampak lemah, demam masih tinggi. Masih terdapat batuk dan pilek. TIdak ada mual
atau muntah. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan belum membaik, pasien bisa
minum.
30 menit setelah masuk rumah sakit, pasien mengalami kejang untuk kedua kalinya. Kejang
terjadi selama 2-3 menit. Saat kejang, seluruh badan pasien kelojotan, mata mendelik ke atas,
4
mulut tertutup rapat, dan pasien tidak sadar. Setelah kejang, anak menangis keras. Kejang
bersamaan dengan demam. Masih terdapat batuk dan pilek.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelumnya, pasien juga pernah mengalami kejang pada bulan Februari sebanyak satu kali,
lama kejang tidak lebih dari 5 menit, serta disertai kelojotan seluruh tubuh. Kejang bersamaan
dengan demam, serta terdapat batuk dan pilek.
Tidak ada riwayat sakit telinga maupun keluar cairan dari telinga sebelumnya. Tidak ada
riwayat sakit gigi. Pasien tidak pernah mengalami trauma di kepala.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak terdapat riwayat kejang disertai demam ataupun penyakit epilepsi dalam keluarga
pasien.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
5
Ibu pasien memeriksakan kandungannya secara teratur selama kehamilan. Selama hamil ibu
mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan.
Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum
obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi dan
kencing manis disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Pasien merupakan anak laki-laki kedua dari ibu P2A0 dengan usia kehamilan cukup bulan
yaitu 39 minggu, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung
menangis, berat badan lahir 3200 gram. Ibu tidak mengingat panjang badan lahir, lingkar
kepala, dan lingkar dada saat lahir.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, BBLC.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di puskesmas dengan anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan : Berat badan lahir 3200 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat.
Berat badan saat ini 20 kg, tinggi badan saat ini 100 cm.
6
Perkembangan : Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Mengoceh : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berbicara : 12 bulan
Saat ini anak berusia 3 tahun. Tidak ada gangguan pertumbuhan, perkembangan, mental,
maupun emosional.
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.
Riwayat Makan dan Minum Anak :
- Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 2 tahun
- Usia 7 bulan diberikan ASI dan bubur susu 3 x sehari.
- Usia 10 bulan diberikan ASI dan bubur tim dan sayur 3 x sehari.
- Usia 1 tahun hingga sekarang diberika makanan keluarga 2 x sehari
Kesan : Diberikan ASI eksklusif. Kualitas makanan & minuman sekarang baik.
Riwayat Imunisasi :
BCG : pernah, saat umur 1 bulan.
7
Hepatitis B : pernah 3x, setelah lahir dan saat umur 1 dan 6 bulan.
Polio : pernah 4x, setelah lahir, dan saat umur 2, 4, dan 6 bulan.
DPT : pernah 3x, saat umur 2, 4, dan 6 bulan.
Campak : pernah 1x, saat umur 9 bulan
Kesan : Anak telah mendapat imunisasi dasar saja sesuai dengan usia anak.
Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu tidak mengikuti program KB.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua. Ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai
wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Sumber biaya pengobatan berasal dari BPJS.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.
Data Perumahan :
Kepemilikan rumah : rumah pribadi
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu,
1 dapur. Limbah dibuang ke kotak sampah dan diambil petugas.
Sumber air minum adalah air kemasan isi PAM, sumber air untuk
mencuci dari PAM. Terdapat jendela di setiap ruangan dan sering
dibuka. Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan padat.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 11 Oktober 2015 pukul 19.00 WIB
Anak laki-laki usia 3 tahun, berat badan sekarang 20 kg, panjang badan 100 cm.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, anak tampak lemah
Kesadaran : Composmentis (GCS : E4M6V5)
8
Kesan gizi : Gizi baik
Tanda-tanda vital :
HR : 112x/menit, reguler
RR : 24 x/menit, reguler
Suhu : 37,00 C
Nadi : isi dan tekanan cukup
Status Generalis
- Kepala : Normosefal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
- Mata : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,
edema palpebral -/-, konjungtiva anemis -/-
- Hidung : Bentuk hidung normal, sekret +/+, nafas cuping hidung -/-, epistaksis -/-
- Telinga : Bentuk telinga normal, discharge -/-, membran timpani intak +/+
- Mulut : Perdarahan gusi (-)
9
- Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-), kripta melebar (-),
detritus (-).
- Leher : Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
- Aksilla : Tidak ada pembesaran KGB
- Thoraks
Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus kordis
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra
10
Perkusi : Batas atas ICS III linea parasternal sinistra, batas kanan ICS IV linea
parasternal dextra, batas kiri ICS V linea midclavikula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
11
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
retraksi (-)
Palpasi : Pemeriksaan vocal fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sulit dilakukan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, rhonki -/-, wheezing -/-
- Abdomen
Inspeksi : Perut datar, simetris
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-) turgor normal (kembali < 2 detik).
- Genitalia : Laki-laki, testis +/+, fimosis (-), penis menggelembung(-)
hiperemis (-)
12
- Anus : dalam batas normal
- Ekstremitas :
Superior (dx/sn) Inferior (dx/sn)
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Udem -/- -/-
CRT <2”/<2” <2”/<2”
13
- Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan Refleks Patologis :
Babinsky (-)
Chaddock (-)
Gordon (-)
Oppenheim (-)
Pemeriksaan Rangsang Meningeal :
Kaku kuduk : (-) tidak terdapat tahanan
Brudzinsky I : (-) kedua tungkai tidak fleksi
Brudzinsky II : (-) tungkai lain tidak fleksi
Kernig : (-) sudut > 135 0, tidak nyeri dan tidak terdapat hambatan
14
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai normal 09-10-2015
DARAH RUTIN
Hemoglobin 11.0 - 15.0 g/dl 12,8 g/dl
Hematokrit 40 - 52 % 37,90 %
Leukosit 3.8 - 10.6 /uL 11,7 /uL
15
Trombosit 150 - 400 ml 365 ml
KIMIA KLINIK
GDS 70 – 115 mg/dL 113 mg/dL
SGOT 0-50 U/L 52 U/L
SGPT 0-50 U/L 11 U/L
Natrium 135 – 147 mmol/L 126,0 mmol/L
Kalium 3,5 – 5,0 mmol/L 5,00 mmol/L
16
Calsium 1,12 – 1,32 mmol/L 1,22 mmol/L
SEROLOGI
WIDAL
S typhi O
S typhi H
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
D. PEMERIKSAAN KHUSUS
- Data Antropometri
Anak laki-laki, usia 3 tahun, berat badan 20, kg, panjang badan 100 cm.
17
• WAZ = (BB – Median) / SD = (20 – 16,4) / 1,90 = 1,89 (BB normal)
• HAZ = (TB – Median) / SD = (100 – 94,9) / 3,80 = 1,30 (TB normal)
• WHZ = (BB – Median) / SD = (20 – 17,1)/1,6 = 1,80 (normal)
Kesan : perawakan normal, gizi baik
E. PEMERIKSAAN ANJURAN
- Pemeriksaan EEG
III.RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 3 tahun, BB 20 kg PB 100 cm dengan
keluhan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam yang timbul mendadak
dan dirasakan terus menerus. Demam cukup tinggi, diukur dengan perabaan tangan. Selain itu,
pasien juga mengeluh batuk dan pilek yang timbul bersamaan dengan demam.
2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam semakin tinggi dan disertai
dengan kejang. Kejang sebanyak satu kali, kurang lebih selama 3 menit, dan kejang terjadi saat
18
pasien demam. Selama kejang, seluruh badan pasien kelojotan, mata mendelik ke atas, mulut
tertutup rapat, dan pasien tidak sadar. Setelah kejang, pasien sadar lalu menangis. Pasien dibawa
ke IGD dan disarankan untuk rawat inap di ruang ICU.
30 menit setelah masuk rumah sakit, pasien mengalami kejang untuk kedua kalinya. Kejang
terjadi selama 2-3 menit. Saat kejang, seluruh badan pasien kelojotan, mata mendelik ke atas,
mulut tertutup rapat, dan pasien tidak sadar. Setelah kejang, anak menangis keras. Kejang
bersamaan dengan demam. Masih terdapat batuk dan pilek.
Sebelumnya, pasien juga pernah mengalami kejang pada bulan Februari sebanyak satu kali,
lama kejang tidak lebih dari 5 menit, serta disertai kelojotan seluruh tubuh. Kejang bersamaan
dengan demam, serta terdapat batuk dan pilek.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, kesan gizi baik. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan
hidung ditemukan sekret +/+. Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan patologis.
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya penurunan hematokrit, leukositosis,
peningkatan SGOT, serta hiponatremia. Pemeriksaan antropometri menunjukkan kesan gizi
baik.
IV. DIAGNOSIS BANDING
Observasi Kejang
1. Cerebral
19
a. Akut Sesaat
a) Infeksi
- Ekstrakranial
Kejang Demam Simpleks
Kejang Demam Kompleks
- Intrakranial
Meningitis
Ensefalitis
Meningoensefalitis
b) Gangguan elektrolit
c) Gangguan metabolik
20
d) Gangguan kardiovaskular
e) Keracunan
b. Kronik berulang
a) Epilepsi
2. Non-cerebral
a. Tetanus, Tetani
Demam
Demam kurang dari 3 hari:
1. ISPA
a. Atas
21
a) Faringitis
b) Tonsillitis
c) Sinusitis
d) Rhinitis
b. Bawah
a) Bronkopneumonia
b) Bronkiolitis
c) Pneumonia
d) OMA
2. Demam Dengue
3. DHF
V. DIAGNOSIS KERJA
22
1. Kejang demam kompleks
2. ISPA
3. Hiponatremia
4. Status gizi baik
VI. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa
- Diet : ASI, makan dan minum biasa sama seperti sebelum anak sakit
- Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
- Observasi kejang
- Edukasi
2. Medikamentosa
- Infus RL 20 tpm
- NaCl 3% 24 cc selama 4 jam
- Cefotaxim i.v 2 x 500 mg
23
- Diazepam i.v 6 mg (i.v pelan), bila kejang
- Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml) 4 x 1½ cth
- Asam valproat oral, 2 x 150 mg
VII. EDUKASI DAN PENCEGAHAN
a. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang dialami, serta
kemungkinan dapat berulang.
b. Menjelaskan cara penanganan kejang demam.
c. Sedia obat penurun panas, termometer dan obat anti kejang (diazepam) per rektal.
d. Bila anak demam, segera beri obat penurun panas.
e. Bila anak kejang, jangan panik, longgarkan pakaian anak, beri diazepam melalui dubur
anak dengan posisi anak terlentang miring, bila tidak berhenti segera dibawa ke rumah
sakit terdekat.
24
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
IX. FOLLOW UP HARIAN
Tanggal Subjektif Objektif Perencanaan
9/10/2015 kejang 1x di rumah, kejang 1x di IGD (16.30) demam (+)batuk pilek (+)
HR : 140x/mRR : 24x/mT : 39,7oC
- Infus RL 20 tpm- Inj. Cefotaxim 3 x 500 mg i.v - Inj. Diazepam 5 mg (i.v pelan),
bila kejang - Inj. Dexamethasone 3 x ½ amp- Inj. Ranitidin 2x20mg- Inj. Paracetamol 3x200 mg- Inj. Phenobarbital 150 mg
10/10/2015 demam dirasakan sudah mulai turun, kejang (-), batuk pilek (+)
HR : 88x/mRR : 20x/mT : 36
- Infus RL 20 tpm- Infus 2A ½ N + NaCl 3% 2µ 12
tpm (46 cc)- Inj. Cefotaxim 3 x 500 mg i.v
25
- Inj. Diazepam 5 mg (i.v pelan), bila kejang
- Inj. Dexamethasone 3 x ½ amp- Inj. Ranitidin 2x20mg- Inj. Paracetamol 3x200 mg- Inj. Phenobarbital 150 mg
Pindah ruangan rawat biasa
11/10/2015 demam (-), kejang (-), batuk pilek berkurang
HR : 90x/mRR : 24x/mT : 37
- Infus 2A ½ N + NaCl 3% 2µ 12 tpm (46 cc)
- Inj. Cefotaxim 3 x 500 mg i.v - Inj. Diazepam 5 mg (i.v pelan),
bila kejang - Inj. Dexamethasone 3 x ½ amp
(besok stop)- Inj. Ranitidin 2x20mg- Inj. Paracetamol 3x200 mg- Inj. Phenobarbital 150 mg
Cek DR dan elektrolit
26