CASO 1

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERPDepartamento de Doenças Dermatológicas, Infecciosas e

ParasitáriasDisciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias

4ª série médica 2010

MBA, 16 anos, branco, masculino, natural e procedente de São José do Rio Preto.

QD – Febre e cefaléia há 3 dias.  HPMA – A mãe refere que o paciente sempre

teve boa saúde, quando há 3 dias começou com febre, já desde o início alta (39º C), acompanhada de cefaléia holocraneana de forte intensidade, fotofobia, náuseas, vômitos e muita dor no corpo.

Fez uso de antitérmicos comuns com melhora dos sintomas, porém, logo retornando com a mesma intensidade.

Há 1 dia, o paciente permanece somente acamado, reclamando do intenso mal estar geral, da cefaléia e com vômitos importantes, principalmente ao ingerir qualquer tipo de alimento.

A mãe refere também, aparecimento de pequenas “manchinhas” no corpo e membros inferiores, avermelhada, sem prurido.

Com esse quadro procurou o HB.

HSF - Reside zona urbana. Pais e dois irmãos menores com boa

saúde. Refere que tem “mosquito da dengue”

na sua casa e vizinhança.

I.C. – Nega outros sintomas.

HPP – Apendicectomizado há 2 anos Catapora há 6 anos.

Dengue há 3 anos. (junto com toda a família)

EF – REG, anictérico, taquipneico, corado, febril, desidratado ++/4+, consciente e

orientado.PA: 90 x 60 P: 100 T: 38,7º C R: 20

Cabeça e Pescoço: hiperemia toda orofaringe. Presença de algumas lesões

petequiais no palato. Pulmões: limpos Precordio: RDR, sem sopros, FC: 100

Abdome: sem visceromegalias Extremidades: sem edema. Sistema nervoso: Rigidez nuca (?)

Kernig Brudzinski ausente. Pele: presença de lesões tipo purpúrico-petequial

principalmente MsIs e algumas no abdome.

Discussão

HMG: 4.800.000 39 % 13,1 g 17.200 (11.68.1.0.15.5) 214.000

Lo: Aspecto: Turvo Células: 1.700 Leucocitos

(92 % neutrófilos) Glicose: 2 mg Proteína: 116 mg Bacterioscopia: cocos G-, reniformes

(≡ meningococo)

Guideline: Conduta na Meningite Bacteriana Aguda

* European Journal of Neurology 2008; 15:649-659

Objetivo Guideline

Diagnóstico e tratamento da M.B.A.

O mais rápido possível

Tempo: porta → 1ª dose ATB: ≤ 3 horas

Baseado: clínica e L.C.R.(Obs: Excluído meningite hospitalar, crônica e por T.B.)Fonte: Medline, Embase e Cochrane (inglês)

M.B.A.: - Emergência neurológica - Emergência infecciosa - Emergência antibiótica - “Tempo é cérebro”

Incidência: - 2 – 5 pessoas / 100.000 hab. / ano: mundo ocidental

- 10 vezes mais alto: países em desenvolvimento

M.B.A. → Entre 10 causas de morte / relacionadas com infecção

30 – 50% sobreviventes → sequela neurológica

Agente etiológico: presumível

- Idade do paciente- Fatores predisponentes- Doença de base- Competência imunológica

Fisiopatologia M.B.A.(Importante para entender “Tempo é Cérebro”:

essencial para o sucesso)

A) Eventos precoces

Fase 1

Liberação das citocinas pró-inflamatórias da invasão bacteriana e consequente inflamação do espaço sub-aracnoideo

Clínica: febre e cefaléia

Fase 2

Encefalopatia subpiamater pelas citocinas e outros mediadores químicos

Clínica: meningismo

estupor

hipoglicorraquia

Fase 3

Quebra barreira hemato-encefálica, migração transendotelial dos leucócitos e desenvolvimento do edema

Clínica: queda nível consciência , elevação pressão LCR, aumento proteína LCR, sintomas focais

B) Eventos intermediários

- Diminuição fluxo sanguíneo cerebral- Aumento pressão- Vasculite

Clínica: Obnubilação Convulsões

Sinais e sintomas neurológicos focais (Ex: paralisia nervos cranianos)

C) Eventos tardios

- Lesão neuronal

Clínica: Paralisias Coma Possibilidade morte

Achados clínicos M.B.A.

Suspeita clínica → depende reconhecimento precoce da síndrome meningitica

Estudo clínico → sensibilidade tríade clássica (febre, rigidez nuca, alteração estado

mental)

Foi baixa Porém: maioria tinha, no mínimo, 2

dos sintomas: 1) Febre 2) Rigidez nuca 3) Cefaléia 4) Alteração estado mental

* New England Journal 2004; 351:1849-1859

Alteração estado mental

Variou: sonolência, confusão, estupor e coma.

Crianças: Irritabilidade Recusa alimentar Sintomas mais precoces

Vômitos e Convulsão

* New England Journal 2004; 351:1849-1859

Diagnóstico diferencial “Dengue”

Outras meningites / meningo encefalites infecciosas (Viral, TB, Fúngica, Leptospira, Protozoários)

Encefalite viral

Abscesso cerebral

Abscesso epidural na medula cervical

Infecção parameníngea (Osteomielite craniana, Empiema subdural)

Meningite asséptica (LES, Behcet, Sarcoidose)

Meningite química (Terapia intratecal, Hemorragia subaracnoidea)

Conduta

L.C.R. por punção lombar

Indispensável: Contraindicado somente por segurança clínica

Maioria: Tratamento após L.C.R.

Uso ATB antes L.C.R.

- Suspeita clínica M.B.A.- Paciente necessita de transporte para unidade

secundária

Estudo:119 pacientes com M.B.A.

Tempo entre: clínica → 1ª dose ATB

> 6 horas: risco morte foi 8,4 vezes maior

Ausência tríade clássica M.B.A. eatraso entre diagnóstico – tratamento

Fatores associadosAumento tempo: porta → ATB

* QJM 2005;98:291-298

Apesar falta estudos controlados

Tempo além 3 – 6 horas introdução ATB

Aumento significativo mortalidade

Contraindicação punção lombar na M.B.A.

A) Absoluta

- Sinais de ↑ pressão intracraniana (Papiledema, Postura de descerebração)- Infecção pele- Evidência hidrocefalia obstrutiva, edema

cerebral, ou herniação (nos exames imagem: C.T. ou RNM)

B) Relativa: (Terapia e / ou investigação dever ser realizada antes da punção lombar)

- Sepse ou hipotensão (PS < 100 mmHg ou PD < 60 mmHg)

- Distúrbio coagulação (CIVD, plaquetas < 50.000, terapia anticoagulante)

- Presença déficit neurológico focal- Gasglow ≤ 8- Convulsões

Observações

1) C.T. Normal → não indica ausência de risco2) M.B.A. → Hemoculturas antes ATB3) Suspeita de pneumo ou hemófilo → Dexametasona antes

da ATB4) Uso ATB empírico: avaliar

- Idade do paciente- Sintomas sistêmicos- Padrão local de resistência ATB

Linha do Tempo: MBALinha do Tempo: MBA

Minuto zero

Minuto zero

30 minutos

30 minutos

Caso suspeito MBA(febre, cefaléia, meningismo)

Caso suspeito MBA(febre, cefaléia, meningismo)

Tem acometimento de pele?“RASH”

Tem acometimento de pele?“RASH”

Suspeita: meningococcemia iniciar rapidamente ATB

após colher hemoculturas

Suspeita: meningococcemia iniciar rapidamente ATB

após colher hemoculturas

Transferir para unidade de saúde secundária mais próxima

Transferir para unidade de saúde secundária mais próxima

SimSim NãoNão

60 minutos60 minutos Admissão

hospitalarAdmissão hospitalar

Avaliar: choque, Gasglow, sinais focaisImediatamente: acesso venoso, hemoculturas, etc

Avaliar: choque, Gasglow, sinais focaisImediatamente: acesso venoso, hemoculturas, etc

90 minutos90 minutos Punção lombar

é clinicamente seguro?Punção lombar

é clinicamente seguro?SimSim NãoNão

120 minutos120 minutos

T.C. pode ser realizada

rapidamente?

T.C. pode ser realizada

rapidamente?

SimSim

NãoNão

1. Iniciar ATB empírico2. Dexa se déficit focal3. Associar acyclovir se

suspeita de encefalite H.S.

1. Iniciar ATB empírico2. Dexa se déficit focal3. Associar acyclovir se

suspeita de encefalite H.S.

Ver imagem e realizar punção?

Ver imagem e realizar punção?

SimSim

NãoNão

SimSim

Segurança punção confirmada por neurologista?

Segurança punção confirmada por neurologista?

NãoNão

NãoNão

1. Encaminhar LCR laboratório2. Iniciar ATB empírico3. Adicionar Dexa se déficit focal

1. Encaminhar LCR laboratório2. Iniciar ATB empírico3. Adicionar Dexa se déficit focal

SimSim Estabilizar pacienteRealizar imagem

Estabilizar pacienteRealizar imagem

3 – 12 horas3 – 12 horas

Resposta satisfatória à terapia?

Resposta satisfatória à terapia?

SimSim NãoNão

Colher LCR se for seguro

Colher LCR se for seguro

Rever resultadosConfirmar escolha ATB

corticoide?

Rever resultadosConfirmar escolha ATB

corticoide?

12 – 24 horas12 – 24 horas

Reavaliar clínicaImagem e laboratório

Reavaliar clínicaImagem e laboratório

24 – 48 horas24 – 48 horas

Continua tratamentoContinua

tratamento

Observações

1) ATB empírico: Peni ou Cefalo III (Ceftriaxona ou Cefotaxina)

2) Alergia β-lactâmicos: Vanco (pneumococo) Cloranfenicol (meningococo)

3) Suspeita Listeria: Velhos, imunossupremidos, sinais tromboencefalite

Associar: Ampicilina + Ceftriaxona

4) Dexametasona: Terapia adjuvante

5) M.B.A. → emergência médica → UTI

6) 48 horas após ATB → LCR: estéril

7) Estudos prospectivos → eficácia semelhante Cefalo III ↔ meropenen

8) Duração terapia:- MBA inespecífica: 10 – 14 dias- Pneumocócica : 10 – 14 dias- Meningocócica : 7 dias- Hemófilo : 7 – 14 dias- Listeria : 21 dias- Gram-negativo : 21 – 28 dias

CASO 2

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERPDepartamento de Doenças Dermatológicas, Infecciosas e

ParasitáriasDisciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias

4ª série médica 2010

ATM, 38 anos, branco, masculino, natural de Cedral e procedente de São José do Rio Preto.

Q.D.: Cefaléia há 25 dias.

HPMA: Paciente refere há ± 25 dias, cefaléia de média intensidade, holocraneana, acompanhada de fotofobia e sensação de tontura e náusea.

Fez uso de analgésicos com melhora parcial do quadro.

Há 10 dias, notou piora da cefaléia, pouco responsiva aos analgésicos.

Procurou UBS, onde foi feito diagnóstico de sinusite e foi prescrito Amoxacilina associado com

descongestionante e inalação, que após 7 dias, não apresentou nenhuma melhora

Há 2 dias, a família notou períodos em que o paciente fica desorientado, falando frases sem nexo, e há 1 dia muito sonolento.

Durante todo HPMA, refere febre esporádica, geralmente vespertina, nunca ultrapassando 38°C.

HPP: Paciente diabético (desde 14 anos de idade), insulino dependente, já tendo apresentado várias pneumonias e há 1 ano osteomielite do halux D, tendo sido amputado.

Em tratamento de “doença dos rins” com nefrologista (desconhece o nome dos remédios – há 2 meses sem usá-los).

Casado, esposa e 2 filhos com boa saúde. É relojoeiro e nega viagens recentes.

E.F.: REG, emagrecido, orientado, sonolento, pouco comunicativo, descorado +/4+.

110 x 70 92 37,4°C 20 Cabeça e pescoço sem alterações. Pulmões limpos.

Precordio com RDR, sem sopros.Abdome sem visceromegalias.Extremidades: pulsos finos e presente.SN: rigidez nuca (?) Keinig e Brudzinski – ausentes

Discussão

LCRAspecto: turvoCélulas: 96 (90 % linfomonocitarias)Glicose: 33 m (Glicemia: 218 mg)Proteína: 90 mgTinta China: + presença 218 criptococos

com 43 % gemulaçãoBacterioscopia: negativa