CASO #3 Sofía Gen

Wendy Ramírez

María José Rodríguez

Beatriz Rojas

Historia Clínica

• Paciente femenina de 54 años

Identificación

• Etilista desde los 15 años actualmente consume 500-1000 ml a 40 vol %. Inactiva hace una semana.

Antecedentes personales no patológicos

• DMII diagnosticada hace 4 años, refiere estar compensada.

• Refiere esteatosis hepática. Niega cirrosis.

Antecedentes personales patológicos

Historia Clínica

• Dolor epigástrico postprandial de 2 años de evolución, que irradia en banda al dorso y en ocasiones se asocia a vómitos.

• Diarrea con deposiciones 5 veces al día, fétidas, claras y que flotan en el agua.

• Síntomas han empeorado en la última semana “le han impedido tomar”.

• Pérdida de peso (5Kg).

Padecimiento actual

• Luce deshidratada.

• Respuesta dolorosa en epigastrio y peristalsis disminuida.

Examen físico

Síndrome clínico: Esteatorrea

Mala Absorción

Pancreatitis crónica

Obstrucción biliar

Neoplasia pancreática

Cirrosis

Obstrucción Intestinal, por bridas,

estenosis inflamatoria tumor

Hipo/ acloridia

Giardiasis

VIH

Enfermedad celiaca

Linfoma intestinal

Enfermedad de Whipple

Síndrome del intestino corto

Isquemia mesentérica

Linfagiectasias (p.e. Sx de Waldmann)

Amiloidosis

Fármacos: Metformina

Diagnóstico Diferencial

Epigastralgia postprandial Pérdida de peso

• Infarto agudo al miocardio en cara inferior.

• Hernia hiatal.

• Esofaguitis

• Espasmo esofágico

• Úlcera péptica (Sx ulceroso)

• Sx gastrítico

• Colitis: infecciosa, inflamatoria, neurogénica, etc.

• Enfermedad de Crohn

• Neoplasias

• Sx malabsortivos (enfermedad celiaca, intolerancia a la lactosa, etc)

• Anorexia

• Sx hipermetabólicos

(hipertiroidismo, etc)

Pancreatitis crónica

Definición

• Condición inflamatoria del páncreas que puede aparecer tras brotes repetidos de pancreatitis aguda o por daño crónico, se caracteriza por:

1. Fibrosis progresiva.

2. Destrucción de tejido endocrino y exocrino.

3. Insuficiencia endocrina y exocrina.

Epidemiología

Incidencia:

5-14/100,000.

Prevalencia:

50/100,000

Riesgo se incrementa con la edad :

Pico a los 62 años.

Relación

Hombres/Mujeres

4,6

Mujeres:

Más riesgo de pancreatitis por

coledocolitiasis, CPRE y pancreatitis autoinmune.

Afroamericanos:

Riesgo 2-3 veces mayor y se ven afectados por más

por el alcohol.

Epidemiología

Pancreatitis alcohólica

• Más en hombres pero a niveles altos de consumo la diferencia desaparece.

• El alcohol como factor etiológico de pancreatitis ha aumentado hasta 80%.

Epidemiología

Tabaquismo y pancreatitis crónica

• Humo aumenta la susceptibilidad a la autodigestión pancreática.

• Predispone a la disregulación de la función del CFTR de células de conductos.

• Factor de riesgo independiente de otros, que depende de la dosis, pero se relaciona más con la duración del hábito.

• Se relaciona con la forma idiopática crónica de comienzo tardío, y hace la pancreatitis crónica inducida por alcohol todavía más grave.

Clasificación TIGAR-O

Tóxicas- Metabólicas Idiopáticos Genéticas

Alcohólicas Hipercalcemia Hiperlipidemias Tabaquismo ERC Fármacos

Comienzo temprano Comienzo Tardío Tropicales

Pancreatitis hereditaria Tripsinógeno catiónico PRSS1 PRSS2 Mutaciones CFTR Mutaciones de Spink1

Autoinmunes Pancreatitis Aguda

recurrente grave

Obstructivas

Aislada Asociada a Síndrome de Sjögren CUCI Cirrosis biliar primaria

Cuadro post necrótico Enfermedades vasculares isquemia Post radiación

Páncreas divisum Trastornos del esfínter de Oddi Obstrucción del conducto de Wirsung Quistes duodenales parietales pre-ampulares Cicatrices post-Traumáticas

Clasificación clínico-patológica

Pancreatitis crónica

Autoinmune (AIP)

Calcificante Obstructiva

Etiología

Alcohol

44,5%

Idiopático

28,6%

Etiologías no

alcohólicas

29%

Autoinmune < 5%

Etiología

Alcohol

• Altera mecanismos de defensa ante el estrés del R.E.

• Induce la respuesta inmune innata.

• 5-15% riesgo (rara vez se desarrolla en conjunto con la cirrosis).

• Relación lineal por consumo de más de 5 bebidas (hasta 50g alcohol/día).

• El consumo duradero de volúmenes socialmente aceptables de alcohol es compatible con la génesis de pancreatitis crónica.

Etiología

• 15 % de idiopáticos se relaciona con causas genéticas.

• Causa más común en niños: Fibrosis quística.

Fisiopatología

• La mayoría tienen múltiples variantes en un gen, interacciones entre múltiples genes, junto con factores de estrés ambiental.

• Hipótesis: Activación continua de enzimas digestivas dentro de la glándula que ocasiona daño agudo y al final, pancreatitis crónica.

• Todas las mutaciones genéticas predisponentes se relacionan con una sobreactivación de la enzima pancreática tripsinógeno.

Mutación Fisiopatología relacionada

SPINK-1

(Inhibidor

pancreático de la

tripsina)

Polimorfismo: 2% población.

Alta prevalencia en la pancreatitis calcificante (India*).

Se expresa en las células acinares del páncreas SOLO cuando hay inflamación.

En estas condiciones realiza retroalimentación negativa sobre la tripsina.

Por si solo no se considera causa de pancreatitis.

CTRC

(Quimiotripsina

C)

Actividad protectora que degrada la tripsina.

Responsable de un 3-4% de las pancreatitis crónicas.

CaSR Receptor que monitorea y regula la concentración de calcio del jugo pancreático.

Se ha encontrado la mutación en pacientes con consumo de alcohol moderado o alto.

CLDN2

(Claudina 2)

Se asocia con un riesgo marcado de pancreatitis por alcohol.

Forma tight-junctions que permiten pasar el sodio. Indispensable para el correcto funcionamiento del

CFTR. Sufre desregulación bajo inflamación crónica, que provoca una permeabilidad fuera de proporción

de bicarbonato.

Mutación Fisiopatología relacionada

CFTR

Cotransportador bicarbonato-cloruro que permite crear el gradiente elecrtoquímico para la liberación de

zimógenos.

Comúnmente lleva a pancreatitis aguda.

Mutación provoca retención de los zimágenos que se activan y digieren el páncreas adyacente.

Se asocia con la fibrosis quística en pacientes que desarrollan pancreatitis desde el útero.

Hay variantes en las mutaciones de los alelos presentes en pacientes que no tienen fibrosis quística (la

cual es causada por dos variantes severas).

Variante p.R75Q causa defecto selectivo que solo altera conductancia del bicarbonato mientras que la

del cloruro se mantiene, aumentando el riego de pancreatitis, con efectos mínimos en pulmones.

Pancreatitis

hereditaria

PRSS1

(Tripsinógeno

catiónico)

Autosómica dominante.

Normalmente la enzima se produce y libera hacia el duodeno donde activa el tripsinógeno en tripsina.

Mutaciones provocan activacion enzimática prematura, (todavía se encuentra dentro del páncreas).

Características AIP 1 AIP 2

Órganos afectados

Sistémica: - Páncreas - Ductos biliares - Glándulas salivales - Retroperitoneo - Ganglios linfaticos

Específicamente páncreas. Enfermedad intestinal inflamatoria (20-30%).

Epidemiología Más en hombres mayores Personas jóvenes

Hallazgos

↑ niveles séricos de IgG4. Infiltrado linfoplasmocitario en órganos

afectados rico en células IgG4 positivas. Pancreatitis esclorosante linfoplasmocitaria. 1. Infiltrado linfoplasmocitario alrededor de los

ductos de mediano calibre. 2. Fibrosis estoriforme (en remolino). 3. Flebitis obliterativa: Inflamación intensa

alrededor de las venas sin compromiso de las arterias circundantes.

NO es común observar calcificaciones pancreáticas

NO se asocia a IgG4 tanto en suero como en infiltrados celulares.

Lesión epitelial granulocítica: Infiltrado neutrofílico en el epitelio del ducto pancreático que puede llevar a obliteración ductal.

Pancreatitis ductal céntrica idiopática

Clínica

Ictericia de causa obstructiva que imita a la producida por cáncer pancreático.

Rara vez se presentan con clínica de pancreatitis aguda o de crónica dolorosa.

Ictericia de causa obstructiva.

Tratamiento

Buena respuesta a corticoesteroides pero recurre al dejar el mismo.

Tratamiento inmunosupresor con: - Azatioprina - 6-mercaptopurina - Micofelonato mofetilo

Buena respuesta a esteroides. Las recurrencias son poco comunes.

Diagnóstico

• Reto: Estudios pueden ser normales.

• Pacientes pueden tener síntomas sugestivos de pancreatitis crónica y tener carcinoma de páncreas.

• Triada clásica (signos de insuficiencia pancreática):

1. Calcificaciones pancreáticas

2. Esteatorrea

3. Diabetes mellitus

Confirmación del Diagnóstico

1. Calcificaciones dentro del páncreas en las radiografías simples del abdomen o la tomografía computarizada (TC).

2. Pancreatograma anormal revelando litos del conducto pancreático principal o ramas laterales ectásicas.

3. Prueba de la función pancreática secretina anormal.

Estudios de laboratorio

Concentraciones séricas de amilasa y lipasa

↑ ligeramente, comúnmente normales.

Mediciones séricas de amilasa o lipasa

Sólo para el dx de pancreatitis aguda.

Hemograma / Electrolitos / Pruebas de fx hepática

Suelen ser normales.

↑ bilirrubina sérica y fosfatasa alcalina

Compresión de porción intrapancreática del conducto biliar (edema, fibrosis o cáncer

de páncreas).

Marcadores de la pancreatitis crónica autoinmune

↑ VSG, IgG4, FR, ANA y título de Ac anti-músculo liso.

Estudios de laboratorio

Tinción de Sudán

Esteatorrea no debe ser parte del dx .

Gold Standard

Determinación de grasa fecal cuantitativa de 72h.

Excreción de más de 7 g de grasa por día: diagnóstico

de la malabsorción.

Contexto clínico adecuado

Síntomas típicos de dolor abdominal

Confirmación de ↑ de la excreción de grasa fecal puede ser suficiente para

diagnosticar.

Medición de elastasa fecal

Prueba de elección para evaluar la disfunción pancreática exocrina

Es más sensible y específica, especialmente en las primeras fases

Valores son independientes de la terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas

Requieren una única muestra de heces al azar.

Estudios de imágenes

Radiografías simples

CT, MRI y US

CPRE Ultrasonografía

endoscópica (USE)

Pruebas de función pancréatica

Directas

• Estimulación del páncreas (comida, secretagogos)

• Análisis del líquido duodenal

• Detección temprana

• Sensibilidad 82%

• Especificidad 86%

Indirectas

• Miden las consecuencias de insuficiencia pancréatica

• Mala digestión pancreática

• ↓ de enzimas > 90%

• Insensibles

Pronóstico

• Clasificación de Cambridge, ha dividido a los pacientes en tres categorías basadas en cambios ductales en CPRE:

1. Cambios equívocos (Cambridge I)

2. Cambios leves a moderados (Cambridge II)

3. Cambios considerables (Cambridge III).

• En un estudio, este esquema de clasificación fue correlacionado con el grado de disfunción pancreática: 50% de aquellos con cambios Cambridge II sufría de insuficiencia pancreática.

Cambridge

Complicaciones

Formación de pseudoquistes

Obstrucción del conducto biliar o

duodenal

Ascitis pancreática o derrame pleural

Trombosis de la vena esplénica

Pseudoaneurismas Cáncer de páncreas

Ataques de pancreatitis aguda:

sigue bebiendo

Tratamiento de la esteatorrea

Esteatorrea Gastroparesia

• Más de 7g de grasa/día.

• Enzimas pancreáticas Amilasa, lipasa y proteasa.

• 80 000-10 000 U por comida

• Anomalía o ausencia de la motilidad gástrica.

• Puede afectar tránsito de enzimas.

• Valorar vaciamiento gástrico.

Tratamiento del dolor

Fármacológico No

farmacológico

• Paracetamol

• Metamizol (trombocitopenia)

• AINES (riesgo/beneficio)

• Opiáceos (última opción)

• Enzimoterapia NO tiene beneficio

• AOX

• Endoscopía: Esfinterectomía, descompresión del conducto de Wirsung, endoprótesis, litiasis, pseudoquiste.

• Cirugía: Px con dilatación de conductos. (↓ células insulares)

Refractariedad al tratamiento

Técnica de Whipple

Bloqueo plexo celiaco

• Anestésico

• Antiinflamatorios

• Ablación

• Alivio NO demostrado

Refractariedad al tratamiento

Pancreatectomía total

Trasplante de células insulares

autólogas

• En lóbulo izquierdo del hígado

• Cantidad insuficiente

Tratamiento de Pancreatitis Autoinmune

Predinosolona

• Dosis inicial de 30-40 mg/día que se reduce cada 1-2 semanas hasta llegar a 15 mg/día y luego se reduce paulatinamente.

• Los pacientes deben mejorar en 2-4 (valorar diagnóstico).

• Dosis de mantenimiento de 5-10 mg/día.

• Mejoría exocrina (90%) y endocrina (60%).

• Recidivas durante (20-30%) y después del tratamiento (50-90%).

*Valorar enfermedades autoinmunes con afección concomitante de otros órganos.

Referencias

• Accarino, A. et al. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3era ed. Barcelona (España): Asociación Española de Gastroenterología; c2011. Sección IV. Capítulo 37: Pancreatitis crónica, p.439 – 453.

• Hauser, S., Oxentenko, A., Sanchez, W. (ed.). Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review. 5a ed. Nueva York (Estados Unidos de América): Oxford University Press; c2015. Capítulo 37, Chronic Pancreatitis; p. 373-376.

• Longo, D. et al. Harrison: Principios de Medicina Interna. 18a ed. Nueva York (Estados Unidos de América): McGraw-Hill; c2012. Capítulo 313, Pancreatitis aguda y crónica; p. 2634-2649.

• Muninraj, T. et al. Chronic pancreatitis, a comprehensive review and update. Part I: Epidemiology, etiology, risk factors, genetics, pathophysiology, and clinical features. Disease-a-month. Vol 60. Set 2014, p.530-550.

• Rebours, V. Pancreatitis crónica. EMC – Tratado de Medicina. Vol 19, n 13. Set 2015, p.1 -5.

• Yadav, D. Lowenfels, A. The Epidemiology of Pancreatitis and Pancreatic Cancer. Gastroenterology. Vol 144. 2013. P.1252-1261.

Gracias!!!