Caso Clínico:Caso Clínico: Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca

¿De qué vamos a hablar?

Prevención primaria: FA (Escala CHAD2)

Tratamiento IC (tratamiento crónico)

Tratamiento IC descompensadaTratamiento IC descompensada

C id t l ió¿Consideras correcta la prevención primaria de ictus con AAS en esta

i t ?paciente?

a) En esta paciente NO está indicada la prevención primaria.

b) La prevención con AAS es correcta) p

c) Debería ir con Antivit K INR=2-3 o Dabigatrán/rivaroxaban

d) Podría ir con AAS ó Antivit K INR= 2-3d) Podría ir con AAS ó Antivit K INR 2 3

C id t l ió¿Consideras correcta la prevención primaria de ictus con AAS en esta

i t ?paciente?

a) En esta paciente NO está indicada la prevención primaria.

b) La prevención con AAS es correcta) p

c) Debería ir con Antivit K INR=2-3 o Dabigatrán/rivaroxaban

d) Podría ir con AAS ó Antivit K INR= 2-3d) Podría ir con AAS ó Antivit K INR 2 3

FA: Escala CHADS 2FA: Escala CHADS 2Escala CHADS 2 (Congestive heart failure, Hypertension, Age > 75 (C g , yp , g

años, Dm, y previo Stroke)** Se asigna un punto por cada FR exepto por previo

2ictus o AIT donde sumas 2Chads2 = 0 AAS 100 ó 300 mg/díaChads2 0 AAS 100 ó 300 mg/día

Chads2=1- AAS 100 ó 300mg/día ó Warfarina/Acenocumarol INR 2-3

Dabigatran/Rivaroxaban

Chads2>=2 Warfarina/Acenocumarol INR=2-3Chads2 2 Warfarina/Acenocumarol INR 2 3 Dabigatran/Rivaroxaban

*** anticoagulación: Redución de riesgo de ictus de un 64% comparado con placebo

LA PACIENTE

Mujer de 79 años

NAMC

Obesa (IMC=38)

DM II N tí di bétiDM II. Neuropatía diabética

IC (2 descompensaciones en último año))

FA paroxística

Anticoagulación: Escala HAS-BLEDg

Has-Bled>=3. Alto riesgo de sangrado. Se require un seguimiento más estrecho del pacienteg p

Prevención del ictus Prevención TEV tras y de la embolia con

FA no valvularcirugía de reemplazo

de cadera o rodillaDabigatran 150 Si SiDabigatran 150

mg /12h(inh drcto trombina)

Si Si

Rivaroxaban Si SiRivaroxaban 20mg /24h

(inh del f Xa)

Si Si

Apixaban /12h No SiApixaban /12h No Si

No inferioridad frente a warfarina (Variable efectividad) No inferioridad frente a warfarina (Variable efectividad)

Falta de experiencia (en IQ, obesos, en interacciones, en >75 años…), mala corelación INR NO antídoto claromala corelación INR, NO antídoto claro

ENTREVISTA

Insulina-Glargina (Lantus)- 0-24-0IR spAcenocumarol spAmiodarona 1 comp/24hFurosemida 40 mg 1-0-0Atorvastatina 40 mg 0-0-1Ompeprazol/24hDuloxetina 60 mg/24hEspironolactona 25 mg/24hAt l l 50 /24h ( lAtenolol 50 mg/24h (se la cambiaron hacen 15 días)Carvedilol 25 mg ½-0-1Alopurinol 300 mg 1 0 0Alopurinol 300 mg 1-0-0

C id t l t t i t¿Consideras correcto el tratamiento crónico de la IC de esta paciente?

a) NO, lleva B-bloq y están contraindicados en pacientes con IC

b) NO, se debería añadir un IECA/ARA II)

c) NO, se debería añadir DIGOXINA

d) El tratamiento crónico de esta paciente ES CORRECTOd) El tratamiento crónico de esta paciente ES CORRECTO

C id t l t t i t¿Consideras correcto el tratamiento crónico de la IC de esta paciente?

a) NO, lleva B-bloq y están contraindicados en pacientes con IC

b) NO, se debería añadir un IECA/ARA II)

c) NO, se debería añadir DIGOXINA

d) El tratamiento crónico de esta paciente ES CORRECTOd) El tratamiento crónico de esta paciente ES CORRECTO

C id t l t t i t¿Consideras correcto el tratamiento crónico de la IC de esta paciente?

a) NO, lleva B-bloq y están contraindicados en pacientes con IC

b) NO, se debería añadir un IECA/ARA II)

c) NO, se debería añadir DIGOXINA

d) El tratamiento crónico de esta paciente ES CORRECTOd) El tratamiento crónico de esta paciente ES CORRECTO

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETETICAS

Tratamiento FARMACOLÓGICOTratamiento FARMACOLÓGICO

Tratamiento INTERVENCIONISTA

Se recomienda la restricción de la ingesta de Se eco e da a est cc ó de a gesta desodio en la IC sintomática para prevenir la retención de líquidos.q

Se considerará la restricción de líquidos a 1 5 2Se considerará la restricción de líquidos a 1,5-2 l/día en pacientes con síntomas grves de IC.

Alimentos desaconsejados :Pan y bolleríaPan y bollería.Embutidos.Quesos, excepto Burgos s/sal.Conservas tradicionales (latas tomate, espárragos, atún, sardinas...) y productos enlatados en general.Salsas envasadas (mayonesa ketchup mostaza salsaSalsas envasadas (mayonesa, ketchup, mostaza, salsa de soja...)Alimentos congelados : verduras, pescado...Alimentos congelados : verduras, pescado...Aperitivos: patatas fritas, aceitunas, frutos secos...Condimentos salados: “cubitos” de pollo, carne, verduras...Salazones y ahumados.Comidas precocinadas y comidas preparadas/rápidas.

LíquidosLíquidos

Ingesta de líquidos totales no > a 1500cc .

No inge i bebidas con gasNo ingerir bebidas con gas.

No ingesta de alcohol ni bebidas excitantes.No ingesta de alcohol ni bebidas excitantes.

T t i t f ló iTratamiento farmacológico

↑ LA SUPERVIVENCIA MEJORAN LOS SÍNTOMAS↑ LA SUPERVIVENCIA MEJORAN LOS SÍNTOMAS:

É•IECAS/ARAII•B BLOQUEANTES

•DIURÉTICOS •NITRATOS•B. BLOQUEANTES

•ESPIRONOLACTONA •DIGOXINA....

1. Excepto cuando esté contraindicado o no sea tolerado,se administrarán IECA a todos los IC sintomática y una FEVI ≤ 40%.se ad s a á C a odos os C s o á ca y u a V ≤ 0%.Clase I Nivel de evidencia A

2 Excepto cuando esté contraindicado o no se tolere se indicará el uso de un2. Excepto cuando esté contraindicado o no se tolere, se indicará el uso de un bloqueador beta en todos los pacientes con IC sintomática y una FEVI ≤ 40%.Clase I Nivel de evidencia A

3. Excepto cuando esté contraindicado o no se tolere, se considerará la administración de antagonistas de la aldosterona a dosis bajas en todos los

i 3 % C i á i j l ipacientes conuna FEVI ≤ 35% e IC grave y sintomática; por ejemplo, pacientes en clase funcional III o IV de la NYHA, en ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal significativa.Clase I Nivel de evidencia B

4 E t d té t i di d t l d4. Excepto cuando esté contraindicado o no sea tolerado,se recomienda la administración de un ARA en pacientescon IC y una FEVI ≤ 40% que siguen sintomáticosa pesar de recibir tratamiento óptimo con IECA ybloqueadores beta, excepto cuando el tratamiento incluyaun antagonista de la aldosterona.gClase I Nivel de evidencia A

Se recomienda la administración de un ARA comoSe recomienda la administración de un ARA comotratamiento alternativo en pacientes con intolerancia alos IECA.Clase I Nivel de evidencia BClase I Nivel de evidencia B

5. La administración de diuréticos está recomendada en pacientes con IC y signos o í t lí i d tiósíntomas clínicos de congestión.

Clase I Nivel de evidencia B

Existen otros tratamientos muy frecuentes en este tipo de pacientes (etiología).p p ( g )

AMIODARONAAMIODARONA En aquellos pacientes que presenten arritmias

ANTICOAGULANTES En aquellos pacientes que presenten fibrilación

auricular (Acenocumarol warfarina)auricular. (Acenocumarol, warfarina)

FARMACOTERAPIA DE LA IC: RESUMEN

CF I CF II CF III CF IVCF I

IECA/ARA II IECA/ARAIIIECA/ARAIIB. BLOQ

No se iniciará tto B BloqIECA/ARA II

B. BLOQSino:Hid l i + it t

IECA/ARAIIB. BLOQSino:Hidralazina+nitratos

B. BLOQSino: hidralazina+nitratosDIURÉTICOSESPIRONOLACTONA

tto B. Bloq hasta que el paciente mejore la CFHidralazina+nitratosHidralazina+nitratos

DIURÉTICOSESPIRONOLACTONAPlantear DIGOXINA aún con RS

mejore la CF.

Vigilar la administración de los siguientes fármacos.

•AINESRetención hidrosalina+IECA= desencadenar I.Renal•CORTICOIDES → Fomentan retención hidrosalina.•PRODUCTOS EFERVESCENTES = Sodio

BRADICARDIA

Q é fá b di di t ll l¿Qué fármacos bradicardizantes lleva el paciente, que pueden haber producido la

d ió d l IC?descomponsación de la IC?

a) B-bloqueantes

b) Amiodarona)

c) Duloxetina

d) A y B son correctasd) A y B son correctas

Q é fá b di di t ll l¿Qué fármacos bradicardizantes lleva el paciente, que pueden haber producido la

d ió d l IC?descomponsación de la IC?

a) B-bloqueantes

b) Amiodarona)

c) Duloxetina

d) A y B son correctasd) A y B son correctas

TRATAMIENTO AGUDO IC

¿Consideras correcto el tratamiento en urgencias?

a) No, debería llevar el B-bloqueante, a dosis más bajas que en domicilio

b) Los venodilatadores están contraindicados en IC descompensada

c) Furosemida y VD son la base del tratamiento de la ICc) Furosemida y VD son la base del tratamiento de la IC descompensada con signos de sobrecarga de volumen

d) Como toma furosemida en domicilio, se debe buscar un diurético lt tialternativo

¿Consideras correcto el tratamiento en urgencias?

a) No, debería llevar el B-bloqueante, a dosis más bajas que en domicilio

b) Los venodilatadores están contraindicados en IC descompensada

c) Furosemida y VD son la base del tratamiento de la ICc) Furosemida y VD son la base del tratamiento de la IC descompensada con signos de sobrecarga de volumen

d) Como toma furosemida en domicilio, se debe buscar un diurético lt tialternativo

CONCLUSIONES

El tratamiento de la IC descompensada con signos y síntomasEl tratamiento de la IC descompensada con signos y síntomas de sobrecarga de volumen se hace con fármacos que disminuyen precarga y post carga (Diuréticos/Venodilatadores)

En IC compensada: B bloq IECAS y Espironolactona en ClaseEn IC compensada: B-bloq, IECAS y Espironolactona en Clase III, IV han demostrado aumento de supervivencia.