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Caso Clinico 1
FsC 2018 Terapia antibiotica
Elisa
● Lavora come educatrice per bambini in un palazzo
storico con problemi di umidità
● Nel tempo libero fa la cantante
● Ricorda episodi di sinusite in infanzia e adolescenza
FSC terapia antibiotica: I atto
Elisa, 32 anni, viene in studio lamentando
● Naso chiuso da diversi giorni con rinorrea
● Tosse secca stizzosa
● Raucedine
FsC terapia 2018: anamnesi
SONDAGGIO D’AULA
Quali altre informazioni anamnestiche ricercate?
● …….
● Faringe iperemico con abbondante secrezione
catarrale retrofaringea
● Apiretica
● Non dolorabilità alla pressione dei seni paranasali
FsC terapia antibiotica: esame obiettivo
SONDAGGIO D’AULA: Valutazione diagnostica
Ha un’ infezione in atto? Di che origine è?
● ……..
● Ibuprofene 600mg 1cp ogni 12 ore
● Lavaggi nasali con soluzione salina
● Inalazioni caldo-umide
FsC 2018: atto I, terapia prescritta
● Torna per peggioramento dell’ostruzione nasale con
rinorrea gialla e densa
● Lamenta comparsa di cefalea frontale e presenza di
febbricola ricorrente
Follow-up: dopo 10 giorni....
● Faringe iperemico con tonsille ipertrofiche e
secrezione giallo-verdastra a livello del retrofaringe
● Dolorabilità alla pressione a livello zigomatico
● Esame neurologico nella norma
II atto: esame obiettivo
RICHIAMI DI ANATOMIA FACCIALE
● Siete d’accordo con l’iter diagnostico?
● Avreste richiesto esami strumentali?
FSC terapia antibiotica: sondaggio d’aula
a) distinguere la sinusite acuta batterica dalla
rinosinusite acuta virale e da condizioni non infettive
(rinite allergica)
b) documentare la rinosinusite cronica con una
dimostrazione oggettiva dell'infiammazione
nasosinusale, utilizzando la rinoscopia anteriore,
l’endoscopia nasale o la TC.
Linee guida: strategia diagnostica
● La diagnosi di rinosinusite acuta batterica è clinica:
● Persistenza di secrezione nasale purulenta con
ostruzione nasale, dolore zigomatico
accompagnato o meno da cefalea frontale e febbre
● Persistenza senza miglioramento per almeno 10 gg
● Nelle forme croniche/recidivanti è bene effettuare
indagini microbiologiche (Enterobacteriacee gram -)
Diagnosi: cosa dicono le LLGG?
SINUSITE ACUTA E CRONICA: CLINICA
● Esami radiologici non sono raccomandati come
prima scelta nella diagnosi della rinosinusite acuta
● Sono da riservare in casi di rinosinusite cronica o in
caso si sospetti altra patologia (papilloma invertito - K)
● L’esame radiologico eventualmente da utilizzare è la
TC del massiccio facciale
Accertamenti: cosa dicono le LLGG?
DIAGNOSI RADIOLOGICA
● Amoxicillina + Acido Clavulanco 1g 1cp ogni 12
ore per 7 giorni
● Aerosol con Fluimucil 1/2 fl 2 volte al giorno
● Lavaggi nasali con soluzione salina
FsC 2018: II terapia prescritta
SONDAGGIO D’AULA: siete d’accordo?
● Quali patogeni sono coinvolti? Si possono
ipotizzare ceppi resistenti?
Batteri commensali non patogeni
● Micrococci e mycoplasmi
● Staphylococchi coagulasi neg.
● Neisserie e corynebatteri non patogeni
Microbiologia: osa dicono le LLGG?
THE INFERNAL TRIO
● Streptococcus Pneumoniae e pyogenes
● Haemophilus Influenzae
● Moraxella Catharralis produttore di beta-
lattamasi
Cosa dicono le linee guida: eziologia
SONDAGGIO D’AULA: siete d’accordo?● Quali antibiotici sono efficaci?
● Quale dosaggio, durata della terapia e follow-up?
● Eradicazione dell’infezione
● Riduzione della durata della patologia
● Prevenzione delle recidive
● Nel trattamento della rinosinusite acuta e subacuta, in
assenza di allergie dimostrate, non è raccomandato l'uso di
antistaminici, corticosteroidi, decongestionanti,
espettoranti, mucolitici e vasocostrittori
OBIETTIVI TERAPEUTICI
Antibiotico di prima linea:
● Amoxicillina (con o senza Acido Clavulanico) da
5 a 10 giorni
● Alternativa: Cefalosporine di II e III° generazione
Consigliata rivalutazione a 7 giorni ed eventuale
cambio di antibiotico in caso di mancato miglioramento
o peggioramento
TERAPIA: osa dicono le LLGG?
Sono segnalati elevati livelli di resistenza verso:
● Fluorchinolonici: fino al 50% di gram neg. resistenti
(E Coli, Klebsiella e Pseudomonas)
● Macrolidi: 20-40% di ceppi resistenti di
Streptococchi
TERAPIA: antiobioticoresistenza
● Azione meccanica di rimozione delle
secrezioni
● Miglioramento della clearance muco-ciliare-
incremento del battito ciliare
● Riduzione dell'edema della mucosa nasale
● Diluizione dei mediatori dell'infiammazione
Lavaggi nasali di soluzione ipertonica
NELLE FORME GRAVI O COMPLICATE è indicata la
terapia EV o IM
● Ceftriaxone
● Cefotaxima
● Ampicillina-Sulbactam
TERAPIA: osa dicono le LLGG?
Quale diagnosi differenziale?● Rinosinusite virale o batterica: criteri clinici e
temporali
● Nelle forme croniche/recidivanti: TAC,
rinoscopia, endoscopia
Quali patogeni sono coinvolti?● Acuta: Streptococchi, Hemophilus e Moraxella cath.
● Cronica: Enterobatteri (Escherichia coli, Klebsiella
spp, Proteus, talora Pseudomonas)
FsC 2018: TAKE HOME
Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?
● Amoxicillina con/senza ac. clavulanico
Quale dosaggio, durata della terapia?
● Dosaggio: 30-50 mg/kg/die in 3-4 somministra-
zioni (antibiotico tempo dipendente) per 5-10 gg
in relazione alla gravità e all'evoluzione clinica
FsC 2018: TAKE HOME
Osservazioni, dubbi e quesiti
● ……..
FsC terapia antibiotica 2018