caso clinico 2

HISTORIA CLÍNICA N° 20444-2011PACIENTE: Rocío del Pilar Arias Lévano , 10 años 6mesesOPERADOR: Héctor Miguel Canturini ColmenaresTUTOR: CD. Rita Salcedo RiojaFECHA:

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, decana de América)

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

PROFESOR DE CLÍNICA:PROFESOR DE CLÍNICA:: : MMGG. E. ESPSP. R. RITAITA S SALCEDOALCEDO R RIOJAIOJA

NIVEL ACADÉMICO: Cuarto año (4to)

NOMBRE DEL ALUMNO: Canturini Colmenares Héctor

DÍA Y HORA DE PRÁCTICA: Lunes 9am- 1pm

NOMBRE DEL PACIENTE: Rocío del Pilar Arias Lévano

EDAD: 10 años 6 meses

2011


I EXAMEN CLÍNICO


UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFACULTAD DE ODONTOLOGÍA

I.- ANAMNESIS

1.- FILIACIÓN

Nombres del paciente: Rocío del Pilar Arias Lévano Apelativo: Chío

Fecha de Nacimiento: 01/12/2000 Lugar: Callao Procedencia: Callao

Edad: 10 años 6meses Género: femenino Grado de instrucción: primaria

Número de hermanos: 4 Orden que ocupa: 3

Domicilio: Mz A1 Lote 5 Asoc. Sta. Rosa Distrito: Callao Telef.: 5740456

Informante: Kathy Lévano Relación con el paciente: Madre Telef.: -

2.- MOTIVO DE CONSULTA (Relato del paciente)

“A mi hija le esta doliendo su muelita y esta que le sale otro dientecito”

Relato del motivo de consulta (operador)

Madre e hija vienen a consulta odontológica porque afirma que su hija siente dolor en una pieza dental decidua posterior porque esta erupcionando la pieza permanente

3.- ANTECEDENTES DE SALUD

3.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Algún miembro de la familia sufrió o sufre de alguna enfermedad? Si, abuelo sufrió de asma

3.2.- ANTECEDENTES DEL NIÑO:

Tipo de paciente: Niña

3.2.1.- De la madre en gestación Edad en años: 25

Tomó vitaminas: Si;ácido fólico, hierro

Tomó antibióticos: No

La gestante no presentó traumatismos físicos, hemorragias, rubeolas ETS ni otras enfermedades que hayan afectado su embarazo


3.2.2.- Natales (Del parto)

Eutósico por emergencia

Presentó alguna anomalía al nacer? No

3.2.3.- Postnatales

Alimentación

Lactancia: durante el día y la noche

Tipo materna: desde el primer mes hasta los 1 año 2 meses

Usó endulzante? Sí, azúcar

Alimentación mixta: prefiere alimentos sólidos

Mastica bien: Sí Ingiere alimento licuados: no

Necesita agua para pasar alimentos: Sí

3.2.4Enfermedades de la infancia

Virales: Gripe común, sarampión, varicela

Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? Sí

Cual? Iganizan (complejo B) Cuanto tiempo? X 20 días

Ha estado hospitalizado alguna vez? No

Tratamientos especializados: No

Vacunas completas: Sí

3.3.- TIPO DE PACIENTES CONDUCTA PSICOSOCIAL

3.3.1.- DEL NIÑO

Extrovertido y colaborador

3.3.2.- DE LOS PADRES

Amonestan y determinan límites


3.4. TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES

De caries, exodoncias, anestesia local, uso de flúor

Experiencia previa: desagradable, Motivo: exodoncia, aplicación del anestésico local

3.4.1 HÁBITOS

A.- De higiene oral

Se cepilla los dientes: Sí 1vez al día con pasta dental

Supervisado al cepillarse: si usa enjuagatorios: no

B.- Nocivos

Respiración: Mixta sin interponer la lengua

Rechina los dientes: no Succión labial: si Succión digital: si

Queilofagia: si Onicofagia: si Usó chupón? No

Interpretación y resumen:

Paciente niña de 10 años 6 meses de edad viene a consulta para un chequeo general, al realizarse el examen con los datos proporcionados por la madre se tiene en cuenta que la niña posee funciones biológicas normales, la niña no presenta antecedentes resaltantes en cuanto a la gestación, sin antecedentes resaltantes del parto, , presenta antecedentes odontológicos anteriores de anestesia local fluorización y exodoncias, con hábitos nocivos respiración mixta, succión digital, queilofagia y onicofagia


II.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL

Peso: 31kg Talla: 133cm Temperatura: 37°C

P.A. - F.C. 75 lat x min F.R 18 resp. x min

Piel y anexos: piel de color trigueña, con algunas manchas melánicas, cabello lisótrico

1.- EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

1.2 EXTRAORAL

Cráneo: Mesocéfalo

Cara: Mesofacial

Perfil: convexo

Facies: Simétrica

Respiración: mixta

Ganglios: sin adenopatías

ATM: Apertura y cierre normales sin crujidos

1.3 INTRAORAL

Labios: color rosado, de formas definidas turgente, de tonicidad hipertónica

Carrillo: color rosa coral con manchas melánicas, conservado, presencia de línea alba

Frenillos: labial superior de posición baja y labial inferior conservado de tamaño normal

Paladar duro: color rosa coral, bóveda palatina baja, arrugas palatinas prominentes, conservado

Paladar blando: color rosa amarillento, hidratado, suave al tacto

Orofaringe: pilares anteriores y posteriores conservados, amígdala palatina conservada

Lengua: color rosa coral, normoglosia, saburra en 2/3 posteriores

Piso de boca: color rosa coral, hidratado, carúnculas salivares conservadas

Gíngiva: presenta pequeños focos de inflamación, presencia de placa bacteriana generalizada

Encía libre: eritematosa en algunas zonas

Encía adherida: bien insertada

Saliva: fluida, de volumen normal


DIENTES: EXAMEN DIENTE POR DIENTE (signos y síntomas)

Pieza 16: de tamaño normal, color amarillento, de forma trapezoidal, sin alteraciones visiblesPieza 55: de tamaño normal color amarillento de forma trapezoidal, se observa unas zonas oscuras superficiales de formas no definidas en cara oclusalPieza 14 de tamaño normal, color amarillento, de forma triangular, en proceso de erupción, sin alteracionesPieza 53: de tamaño normal de forma triangular, con ligero desgaste, sin alteracionesPieza 12: de tamaño normal de forma triangular, sin alteracionesPieza 11: de tamaño normal, de forma triangular, sin alteracionesPieza 21: de tamaño normal, de forma triangular, presencia de una pequeña zona oscura de consistencia retentiva y rugosa en cara palatina Pieza 22: de tamaño normal de forma triangular, sin alteracionesPieza 63: de tamaño normal, forma triangular invertida, con pequeña zona oscura superficial de características no rugosas sin alteraciones visiblesPieza 24: de tamaño normal, forma romboidal, color amarillento, presenta pequeña zona marrones rugosas a nivel de cara oclusalPieza 65: de tamaño normal, color amarillento, de forma trapezoidal avistamiento de zonas delgadas, visibles y definidas que presentan manchas oscuras superficiales de características no rugosas en cara oclusal y palatinaPieza 26: de tamaño normal, forma trapezoidal, color amarillento, sin alteraciones visiblesPieza 36: de tamaño normal forma cuadrangular, se avizora zonas con manchas oscuras superficiales de características no rugosas en surco central y cara vestibularPieza 75: de tamaño normal, de forma ovoidea, color amarillento, con restauración con amalgama ocluso lingual seguidas de manchas oscuras de consistencia rugosa en cara oclusal en parte distal y en cara vestibular, presenta movimiento dental, con pequeños síntomas de dolor punzantePieza 74: de tamaño normal, forma romboidea, color amarillento, con restauración con amalgama ocluso distalPieza73: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento, vestibularizado, presenta movimiento dentalPieza 32: de tamaño normal, forma triangular, color amarillento, sin alteraciones visiblesPieza 31: de tamaño normal, forma triangular, color amarillento, sin alteraciones visiblesPieza 41: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento, sin alteraciones visiblesPieza 42: tamaño normal, forma triangular invertida, color amarillento, sin alteracionesPieza 83: de tamaño normal, de forma ovoidea, color amarillento, Pieza 84: de tamaño normal, forma romboidea, color amarillento, se avizora zonas oscuras de consistencia rugosa en cara oclusal a nivel de esmalte y en cara distal a nivel de dentina Pieza 85: ausentePieza 46: de tamaño normal forma cuadrangular, se avizora zonas con manchas oscuras superficiales de características no rugosas en surco central y en cara vestibular


OCLUSIÓN

RELACIONES INTERMAXILARES

DENTICIÓN TEMPORAL

Arco superior: BAUME Tipo I

Arco inferior: BAUME Tipo I

Planos terminales

PTD: EM PTI: EM

Relación canina

RCD: CLASE 1 RCI CLASE 1

ARCO SUPERIOR: Forma ovoidea ARCO INFERIOR: Forma cuadrática

Relación incisal: Over Jet 2mm Over bite 10%

LINEA MEDIA: Desviada 1 mm hacia la izquierda


II EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Radiográficos: Panorámica, periapicales

Modelos de estudio

Fotografías clínicas

Análisis dietético

Evaluación de riesgo estomatológico


ANÁLISIS RADIOGRÁFICO


INFORME RADIOGRÁFICO

1) ATM: derecha, aparentemente conservada; izquierda, aparentemente conservada

2) Senos maxilares permeables y aparentemente asimétricos

3) Tabique nasal aparentemente centrado, cornetes nasales simétricamente del mismo tamaño

4) Mandíbula aparentemente conservada

5) Dentición decidua:

Pieza 53: ligera reabsorción del tercio apical

Pieza 55: reabsorción del tercio apical en sus dos raíces

Pieza 63: ligera reabsorción del tercio apical

Pieza 65: reabsorción del tercio apical de sus dos raíces

Pieza 73: remanente coronaria

Pieza 74: reabsorción hasta el tercio medio


Pieza 75: reabsorción de 2/3 radiculares, restauración OD

Pieza 83: reabsorción del tercio apical

Pieza 84: reabsorción de 2/3 radiculares, restauración OD

Pieza 85: ausente

6) Dentición permanente

Pieza 11: erupcionado, estadio Nolla 9



Pieza 15: no erupcionado, estadio Nolla 7


Pieza 17: no erupcionado, estadío Nolla 6





Pieza 25: no erupcionado, estadio Nola 7


















ANÁLISIS DE MODELOS


ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN DECIDUA

Fecha de toma de impresiones: Firma:

Fecha de revisión de informe: Firma:

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

Over bite: 10%

PLANO SAGITAL

Over jet: 2mm

Relación molar

Derecha: clase 1 Izquierda: clase 1

Relación canina

Derecha: clase 1 Izquierda: clase 1

Plano de oclusión

Derecha: normal Izquierda: normal

PLANO TRANSVERSAL

Línea media desviada 2mm hacia la derecha

No presenta mordida cruzada posterior


II.- VISTA OCLUSAL

SUPERIOR INFERIORFORMA DE ARCO FORMA DE ARCO

(X) Ovoidea ( ) Ovoidea

( ) Triangular ( ) Triangular

( ) Cuadrática (X) Cuadrática

FORMA DEL PALADAR INSERCIÓN DE FRENILLO LINGUAL( ) Profundo (X) Normal

(X) Mediano ( ) Corto

( ) Plano

INSERCIÓN DE FRENILLOS INSERCIÓN DE FRENILLOSLabial Labial

( ) Alto ( ) Alto

( ) Medio (X) Medio

(X) Bajo ( ) Alto

Laterales Laterales( ) Alto ( ) Alto

(X) Medio (X) Medio

( ) Bajo ( ) Bajo

( ) No registrable ( ) No registrable

TRASTORNOS DEL DESARROLLO TRASTORNOS DEL DESARROLLO

FACETAS DE DESGASTE no FACETAS DE DESGASTE no

Piezas Piezas

GIROVERSIONES GIROVERSIONESI) Distoversion pzas I) Distoversion pzas

II) Mesioversión pzas II) Mesioversión pzasIII) Palatoversión pzas III) Palatoversión pzas


IV)Vestibuloversión pzas IV)Vestibuloversión pzasV) Supraversión pzas V) Supraversión pzasVI) Infraversión pzas VI) Infraversión pzasCombinaciones Combinaciones

SUPERIOR INFERIOR

DIASTEMAS DIASTEMAS

SI ( ) NO (X) SI ( ) NO (X)

APIÑAMIENTO APIÑAMIENTO

SI ( ) NO (X) SI (X) NO ( )

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Según el análisis de modelos podemos observar

- A nivel de oclusión en el plano vertical tiene un over bite de 10% y en el plano horizontal posee un over jet de 2 mm, relaciones molares bilaterales clase 1, relaciones caninas clase I en derecha e izquierda y planos de oclusión derecha e izquierda normales

- En cuanto a la vista oclusal: forma de arco superior ovoidea e inferior cuadrática, forma de paladar de profundidad media, inserción de frenillo lingual normal, inserción de frenillos labial superior baja e inferior media, y en frenillos laterales superior e inferior de inserción media

- Sin facetas de desgaste registrables


MODELO SUPERIOR

OCLUSIÓN DERECHA OCLUSIÓN FRONTAL OCLUSIÓN IZQUIERDA

MODELO INFERIOR


ANÁLISIS FOTOGRÁFICO


ANALISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

ANÁLISIS FRONTAL


LINEA MEDIA

Divide en dos partes simétricas derecha e izquierda

CINCO ANCHOS OCULARES:

Proporcionados

TRES TERCIOS

Se puede observar cierta desproporción sobre todo en tercio superior



ANÁLISIS DE PERFIL

TRES TERCIOS

Se puede observar cierta asimetría según los datos obtenidos

35%

43%

22%



ESTUDIO DE DOS TERCIOS INFERIORES Y TERCIO INFERIOR

43%

57%

37%

63%


ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

ESTUDIO DE PERFIL ANTEROPOSTERIOR Y DE LA INCLINACIÓN MANDIBULAR

PERFIL CONVEXO E HIPODIVERGENCIA


ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL

FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN MIC

COMPONENTE BLANDO

Mucosa conservada de color rosa coral, frenillo labial superior de inserción baja, presencia de manchas melánicas a nivel de encía adherida que recorre en arcadas superior e inferior

COMPONENTE DENTARIO

Presencia de placa supragingival a nivel de pieza 11, 12, 21 y 22; pieza 73 vestibuloversada



FOTOGRAFÍA ARCO SUPERIOR

COMPONENTE BLANDO:

Rugas palatinas conservadas, color rosa coral

Mucosa conservada con presencia de placa interproximal sin inflamación

COMPONENTE DENTARIO

Puede observarse dientes permanentes y deciduos, algunos con algunas manchas oscuras superficiales



FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR

COMPONENTE BLANDO

Piso de boca conservado, con notoria vista de carúnculas, si anomalías q presentar, tejido gingival aparentemente conservado

COMPONENTE DENTARIO

Presencia de dientes permanentes y deciduos, piezas 36 y 46


ANÁLISIS DIETÉTICO


FICHA DIETÉTICA

ALIMENTO hora 1° DIA (VIERNES)

2° DIA (SÁBADO)

3° DIA (DOMINGO)

4° DIA (LUNES)

DESAYUNO 9 am 1 taza de quaker con manzana con dos cucharitas de azúcar

1 pan con jamonada

1 taza de quaker con manzana con dos cucharitas de azúcar

1 pan con mermelada

1 taza de leche 2 cucharaditas de azúcar, 01 huevo sancochado y 01 tajada de torta

01 taza de leche con cocoa, con 02 cucharaditas de azúcar

01 pan con mermelada

EXTRAS 11 am - Ensalada de frutas con yogurt

- 04 mandarinas, 01 chicle, 02 caramelos

ALMUERZO 12:30 pm

Alverjita verde con arroz con huevo frito y ensalada de tomate y refresco de piña

Arroz con torreja de verduras con ensalada de tomate y espinaca, Sopa de verduras

01 vaso de limonada

Sopa de pollo, arroz con pollo y ensalada de tomate, 01 vaso de limonada

Sopa de pollo con verduras, olluquito de carne con arroz, 01 vaso de limonada

EXTRAS 3 pm Refresco de piña, un queque

- 01 tajada de torta

01 vaso de limonada, 02mandarinas, 01 queque, 01 taza de leche

CENA 9:00 pm Alverjita verde con arroz y con huevo frito y mate de manzanilla

Milanesa con arroz y papas fritas

Sopa de pollo, arroz con pollo, 01 vaso de limonada

Sopa de pollo con verduras, tallarines rojos con atún y 02 vasos de gaseosa

EXTRAS 10 pm - - - 01 mandarina

01 plátano de isla

TOTAL FINAL


ANÁLISIS DIETÉTICO

ALIMENTO FORMA

1° DÍA 2° DIA 3° DIA 4° DIA TOTAL DIARIO

SÓLIDOS 1 2 2 3 8

LÍQUIDOS 4 2 3 5 14

TOTAL (S + L)

5 4 5 8 22

TOTAL SÓLIDOS LÍQUIDOS = 22

PROMEDIO DE EXPOSICIONES = 5.5


CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado el caso de la paciente Rocío del Pilar Arias Lévano, se le recomienda que se le empiece a administrar líquidos sin azúcares como aguas minerales, y que vaya reemplazando poco a poco los líquidos con alto contenido de azúcares como los refrescos y gaseosas los cuales son los principales factores de riesgo cariogénico en el caso de este paciente, además si va a tomar alimentos en las que tenga que tomarlo azucarado que se le disminuya la concentración de azucares en el líquido; en cuanto a los alimentos sólidos se le recomienda además también reducir el consumo de alimentos de alto contenido de azúcares como queque chupetines y caramelos y los reemplace por sólidos cuya composición no es altamente cariogénica como frutas y verduras; en caso de si se le administra alimentos con azúcares a lo más que sea en un solo momento al día y no mas momentos y también que se le disminuya el consumo de alimentos azucarados a lo largo de la semana todo esto para disminuir el riesgo de contraer caries dental


RIESGO ESTOMATOLÓGICO


DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO

Salud general: sin riesgo aparente

IHO: Bajo

Análisis Dietético: Alto

Examen clínico (Odontograma): Moderado

RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO


III DIAGNÓSTICO Y PLAN DE

TRATAMIENTO


DIAGNÓSTICO

1.- Salud general del paciente: Paciente aparentemente sano

2.- Riesgo del paciente:

Sistémico: sin riesgo aparente

Estomatológico: Moderado

3.- Tejidos blandos:

Frenillo labial superior corto

Gingivitis localizada leve asociada a placa

4.- Trastornos del desarrollo:

No registrado

5.- Tejidos duros

Surcos profundos sanos: 55, 65, 16, 26, 36, 46

Caries dental:

Lesiones cariosas reversibles: no registrados

Lesiones cariosas irreversibles incipientes o superficiales: 14(O), 24(O)

Lesiones cariosas irreversibles moderadas: 84(OD)

Lesiones cariosas irreversibles profundas: no registrado

Piezas con restauraciones: 74(OD), 75(OM)

Remanentes coronarios: 73, 74, 75, 85

6.- Oclusión

Relación molar clase 1 bilateral

Relación canina clase 1 bilateral

Línea media desviada 2 mm hacia derecha

-


PLAN DE TRATAMIENTO

FASES

1) EDUCATIVA: IHO, motivación, fisioterapia, manejo de hábitos de dieta e higiene

2) PREVENTIVA: profilaxis, sellantes no invasivas piezas 55, 65, 16, 26, 36, 46, sellantes invasivas 14(O), 24(O)

3) CORRECTIVA

EXODONCIAS 73, 74, 75, 85

OPERATORIA DENTAL: amalgama piezas 84(OD)

4) MANTENIMIENTO

Controles periódicos al mes y a los tres meses

caso clinico 2

Documents