Varón de 50 años con aumento de su disnea habitual

Antecedentes Personales

- Fumador de 30 cig/dia, 30 años. Dudosos criterios EPOC.- Hipercolesterolemia e hiperTG severas sin Tto.- Obeso.- Hipertensión mal controlada en Tto con xipamida 20 mg.- Bebedor 80 g/dia de alcohol- Trabajo de oficina. Sedentario. Responsabilidad (+++). Estrés laboral.

Antecedentes Personales (ii)

Reconocimientos de empresa:

• Nada cardiológico hasta 1998.

• Elevación de Transaminasas. ECO: esteatosis hepática.

• Patrón obstructivo leve en espirometría.

ECG en 1998: BCRIHH

Antecedentes Cardiológicos

• Remitido por su médico por aumento de disnea en los últimos meses.

• Disnea II que evoluciona a grado III

• Tendencia a la edematización en zonas declives.

• Palpitaciones ocasionales de corta duración que atribuye a estrés.

• No angina ni síncopes.

Exploración Física

INSPECCION GENERAL:- Hábito pícnico. Estigmas de hepatopatía crónica.- TA 170/100. Peso 115 Kg. Quetelet: 35. SC: 2,15 m2.

TORAX:Tonos apagados. Soplos sistólico en apex 2/6 sugestivo de IM. R3.AR: crepitantes en bases que se modifican con la tos.

ABDOMEN:Hepatomegalia a tres traveses bajo r.c.d. No circulación colateral.

MMII: Leves edemas simétricos sin trastornos tróficos en zonas maleolares.Pulsos presentes y simétricos.

ECG previo normal

ECG de 1998con BRI

Actitud hasta el momento

- MULTIPLES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. NO CONTROLADOS. ¡ ALCOHOL +++ !

- DISNEA DE ORIGEN MULTIFACTORIAL: EPOC OBESIDAD SEDENTARISMO ¿CARDIOPATIA?

- EDEMAS DE CAUSA NO ACLARADA : ¡ Coinciden con el inicio del aumento de la disnea !

- B.R.I.H.H.: MARCADOR DE DAÑO MIOCARDICO

Actitud hasta el momento (ii)

NO FARMACOLOGICO:• Dieta hipocalórica.• Restricción salina.• No fumar. • Ejercicio suave diario. • ¡ abstención de alcohol !• Controles frecuentes anotados de TA.

FARMACOLOGICO:• Mantener XIPAMIDA a la misma dosis.• Asociar CAPTOPRIL 25 mg cada 12/horas.

SE SOLICITA ANALITICA Y ECOCARDIOGRAMA

Revisión 1 mes

Medida Cumplimentación NO FARMACOLOGICO: • Dieta hipocalórica: regular. • Restricción salina: regular• No fumar: fuma 3 cig/día• Ejercicio suave diario. No por disnea fácil• ¡ Abstención de alcohol ! 30g/dia alcohol• Controles de TA Promedio 150/85

FARMACOLOGICO:• XIPAMIDA y CAPTOPRIL Buena

Revisión 1 mes

ANALITICA GENERAL:

- Hemograma: S. Roja: Hto 58%. Hb: 17,2 gr. Hem: 6,050.000 S. Blanca y plaquetar sin interés

- Bioquímica: Urea: 58. Creat: 1,1 Colesterol: 330. TG. 489. Glucosa: 121. GOT: 89. GPT: 101. gGT: 120. Bi: 1,5 Na: 141. K: 3,8

- Orina: Normal.

Revisión 1 mes

INSUFICIENCIA CARDIACA

DISFUNCION SISTOLICA

MIOCARDIOPATIA DILATADA ¿dilatada alcoholica? ¿Isquémica?

GRADO FUNCIONAL III. GRAVE POR FEVI 30%

Sindrómico

Fisiopatológico

Etiológico

Funcional

Actitud hasta el momento

NO FARMACOLOGICO:• Dieta hipocalórica.• Restricción salina.• No fumar. • Ejercicio suave diario. • ¡ abstención de alcohol !

FARMACOLOGICO:• Mantener XIPAMIDA a la misma dosis.• Aumentar CAPTOPRIL 50 mg cada 12/horas. Luego /8 horas.• Asociar POTASION 20 mEq/dia. • Asociar AAS 200 mg/dia y ATORVASTATINA 20 mg/dia

Refuerzo positivo

SOLICITA PRUEBA DE ESFUEZO Y HOLTER

Revisión 3 meses

Medida Cumplimentación NO FARMACOLOGICO: • Dieta hipocalórica: aceptable. • Restricción salina: aceptable• No fumar: fuma ocasionalmente• Ejercicio suave diario. Escaso• ¡ abstención de alcohol ! Poco los fines de semana• Controles de TA Promedio 136/78

FARMACOLOGICO: Bueno

Revisión 3 meses

Prueba de esfuerzo con isotopos-MIBI:

VALORACION DE SUSTRATO ISQUEMICO VALORACION DE CAPACIDAD DE EJERCICIO Comportamiento de arritmias y TA con ejercicio

- 5 minutos de Bruce. Stop por disnea. TA máx. 180/100.- Fc máxima 156 (92% de la FCMT)- No angina.- ECG no interpretable.- No zonas de hipoperfusión gammagráfica.

Revisión 3 meses

ECG de Holter 24 horas:

VALORACION DEL TIPO Y DENSIDAD DE ARRITMIAS

- Fc máxima 138 lpm. Fc mínima 49 lpm.- 1208 EVs en 24 h. Densidad horaria promedio 25 EV/hora.- No formas complejas. - Episodios de taquicardia de QRS estrecho a 170 lpm acompañados de taquicardia clínica (¿FA?).

Diagnostico final

INSUFICIENCIA CARDIACA

DISFUNCION SISTOLICA

MIOCARDIOPATIA DILATADA DE ETIOLOGIA PROBALEMENTE ALCOHOLICA

GRADO FUNCIONAL II TRAS TRATAMIENTO. GRAVE POR FEVI 30%

Sindrómico

Fisiopatológico

Etiológico

Funcional

TTO. DISF.SISTOLICA

ARA II

¿Intolerancia IECA?

si

noIECA

¿Contraindicac o intolerancia?

no

si

ARA II

Hz+DNIS

¿Síntomascongestivos?

no

si

Diurético (dosis crecientes)

¿Bajo gasto? ¿Uremia?

si

no

IECA +DIU d.bajas

IECA +DIU d.altas

¿Control síntomas?

no

si

DIGOXINA B.BLOQ

ESPIRONOLACTONA

¿+ B.BLOQ?

IECA DOSIS

¿Fibrilación auricular?

Lámina 27

Actitud terapéutica final

- Insistir en medidas no farmacológicas s/t alcohol

- TA diana < 130/80.

- No realizar coronariografía

- Sustituir antiagregación por anticoagulación en función de arritmias y de la función ventricular.

- Iniciar Tto betabloqueante en un paso posterior si persiste disfunción VI tras retirada del alcohol.

- ¿ Otros Ttos ?: Espironolactona?. Digoxina?.