caso clínico
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CASO CLÍNICO #2Óscar Andrés González LópezJudith Larisa Loaiza Guevara 2015-1
Ficha de identificación Nombre: R.M.J Edad: 17 años Sexo: Masculino Edo. Civil: Soltero Ocupación: Plomero Religión: Católico Gpo. Sanguíneo: Desconoce Tipo de interrogatorio: Indirecto
AHF
Se niegan antecedentes de importancia en la familia, refiriéndolos sanos.
A.P.N.P Se dedica a la plomería; no practica
pasatiempos; cuenta con todos los servicios públicos excepto pavimentación; presencia de promiscuidad y fauna nociva así como hacinamiento; buena alimentación e higiene; toxicomanías y etilismo negadas; presenta un esquema de vacunación completo.
A.P.P Se niegan enfermedades exantemáticas de la
infancia, así como crónico degenerativas e infectocontagiosas.
Antecedente de hospitalización hace 16 años debido a fractura de fémur izquierdo, desconoce el padre el método terapéutico empleado.
Antecedentes alérgicos y transfusionales negados.
Padecimiento ActualInicia hace 30 días con rigidez de extremidades inferiores y disminución de fuerza progresiva, a la semana se agregan edema de rostro y miembros y dolor dorso-lumbar. Se aplica furosemide sin ceder a la sintomatología.
Padecimiento ActualA los 6 días se agregan fiebre, tos productiva y expectoración blanquecina y espesa, odinofagia y disfagia. Se prescribe cefuroxima, dexametasona y nuevamente furosemide sin presentar mejoría.
Padecimiento ActualA los 4 días se agregan evacuaciones líquidas amarillas y disnea progresiva. Al momento se encuentra sedado por midazolam, dependiente de ventilación mecánica y presenta taquipnea, hiperreflexia, disminución del tono muscular en 1/5, disminución en arcos de movilidad, anestesia izquierda e hipoestesia derecha a nivel de T8, disartria, posible heliotropo, fiebre y adinamia.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Cardiovascular: SDP. Respiratorio: Tos productiva, datos de dificultad
respiratoria, taquipnea. Digestivo: Evacuaciones liquidas. Urinario: SDP. Musculoesquelético: Fuerza muscular en
extremidades 1/5, disminución en arcos de movilidad.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Neurológico: Disartria, anestesia izquierda e hipoestesia derecha a nivel de T8
Dermatológico: Exantema tipo heliotropo. Hemático: SDP Síntomas generales: Fiebre, adinamia
Datos Generales TA: 130/50 FR: 22’ Temperatura: 37°C FC: 66’ Peso: 74 kg Peso ideal: 89kg
Habitus Exterior Paciente masculino de edad aparente igual a la
cronológica con actitud forzada a expensas de intubación, bien conformado, íntegro en constitución, marcha y orientación no valorables.
Exploración: Cabeza Cráneo normocéfalo. Pupilas isocóricas con pobre respuesta al
estímulo luminoso. Heliotropo. Nariz central con narinas permeables. Cavidad oral con presencia de tubo de
ventilación.
Exploración: Cuello Cuello cilíndrico con tráquea central y
desplazable. Pulsos carotídeos presentes sincrónicos.
Exploración: Tórax Sonidos cardiacos rítmicos sin agregados. Campos pulmonares limpios con buena entrada y
salida de aire.
Exploración: Abdomen Sin datos de visceromegalias. Peristalsis presente.
Exploración: Extremidades
Tono muscular adecuado en extremidades. Sin presencia de edema ni otras alteraciones
aparentes. Pulsos periféricos adecuados.
Exploración: Genitales Genitales de acuerdo a edad y sexo, sin
alteraciones.
¿PREGUNTAS?
ANÁLISIS
Antecedentes Síntomas Signos(Al momento de la exploración)
Laboratorio
♂Interrogatorio indirecto
1/12Rigidez y ↓ fuerza en miembros inferiores
Edema
AHF: Sin datos importantes
8 días Fiebre
Con serv. Urbanos, sin pavimento
Dolor lumbar, edema en miembros y rostro.
Heliotropo
Hacinamiento (+) 6 días Taquipnea
Promiscuidad (+) Fiebre, tos productiva, odinofagia, disfagia
Hiperreflexia
Toxicomanías (-) 4 días Fuerza muscular 1/5
Esquema vacunación (+)
Evacuaciones líquidas amarillentas, disnea
↓ Arcos movilidad
Exantemas de la infancia (-)
Taquipnea, Anestesia izquierda
Alergias (-) Hiperreflexia Hipoestesia derecha T8
↓ Tono muscular TA 130/150
Disartria
FUNDAMENTACIÓN
Antecedentes Síntomas Signos(Al momento de la exploración)
Laboratorio
♂Interrogatorio indirecto
1/12Rigidez y ↓ fuerza en miembros inferiores
Edema
AHF: Sin datos importantes
8 días Fiebre
Con serv. Urbanos, sin pavimento
Dolor lumbar, edema en miembros y rostro. Heliotropo
Hacinamiento (+) 6 días Taquipnea
Promiscuidad (+) Fiebre, tos productiva, odinofagia, disfagia
Hiperreflexia
Toxicomanías (-) 4 días Fuerza muscular 1/5
Esquema vacunación (+)
Evacuaciones líquidas amarillentas, disnea
↓ Arcos movilidad
Exantemas de la infancia (-)
Taquipnea, Anestesia izquierda
Alergias (-) Hiperreflexia Hipoestesia derecha T8
↓ Tono muscular TA 130/150
Disartria
HELIOTROPO Exantema eritematoso o violáceo, de variable
intensidad, simétrico, que afecta el área dérmica periborbitaria, puede presentar edema.
CLASIFICACION: - Bilateral- Unilateral
ETIOLOGÍAS Lupus eritematoso sistémico Dermatomiositis
1Antecedentes Síntomas Signos Laboratorio
90% ♀ Miositis Eritema malar Biopsia renal
Edad reproductiva Debilidad muscular Eritema discoide Biometría hemática
< Raza africana Cefalea Úlceras bucales Pruebas Anticuerpos Anti-DNA
Genética Naúseas Pleuritis EGO
Diarrea Edema facial QS
Fotosensibilidad Eritema facial
Artralgias Dermatitis
Mialgias Alteraciones neurológicas
Alteraciones emocionales
Sx. Nefrótico
Confusión Poliartritis
Heliotropo
Afecciones pulmonares
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Antecedentes Síntomas Signos Laboratorio
↑ % ♀ Miositis Heliotropo Pruebas de Anticuerpos
Edades: 5-18, 40-60 Debilidad muscular progresiva
Papulas de Gottron Biopsia muscular
Cefalea Ulceras gastrointestinales
Biopsia de piel
Náuseas Edema Electromiografía
Artralgias Fiebre
Mialgias Hipoestesias
Disnea Perdidas de peso
Disartria Infecciones pulmonares
Disfagia
DERMATOMIOSITIS
Estudios de laboratorio
Prueba de anticuerpos
Anti-DNA (+) Anti-SM (+) Anti-fosfolípidos
(+)
Antisintasas (+) Anti-Mi-2 (+) Anti-U1 (+) Anti-MJ (+)
Lupus Eritematoso Sistémico Dermatomiositis
Química sanguínea
↑ CPK ↑ [ ] Urea ↑ [ ] Creatinina
↑ ↓ concentraciones de electrolitos.
↓ enzimas hepaticas.
↑ CPK ↑ AST ↑ LDH
Lupus Eritematoso Sistemico Dermatomiositis
Radiografía de pulmón
Radio-opaco en lóbulo inferior.
Relacionado a LES.
Bibliografía Semiologia Medica, Argente-Alvarez (1ra ed). Principios de Medicina Interna, Harrison (18va ed). Manual de reumatología, Mikuls (1ra ed). Reumatología, Harrison (16va ed). Loboff de León, B., Nuevo González, J. A., Burón
Fernández, M. R., Ruiz Yagüe, M., González García, B.. (2002). Derrame pleural en joven de 16 años. Abril 8, 2015, de Revista Clínica Española Sitio web: http://www.revclinesp.es/en/derrame-pleural-joven-16-anos/articulo/13030439/
Gracias por su atención.