UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

REPORTE DEL CASO CLINICO

CATEDRATICO: C.D. Hoover Bonifaz Ramos

ALUMNA: Andamayo Arca Amelia

Paciente: Jakeline Cruz CasafrancaEdad: 23 añosFecha de nacimiento: 30/04/90

Motivo de consulta: « yo quiero que me extraigan mi diente por que me esta doliendo»

Experiencia previa quirúrgica: No Refiere

Enfermedad actual: Paciente refiere tener un dolor en la zona inferior izquierdo aproximadamente 3 meses, refiere que al comer sus alimentos le duele, no toma ninguna medicamento para el dolor de diente , en la actualidad le duele cuando mastica sus alimentos.

Medicación Recibida: No refiere.

Antecedentes Médicos Familiares: Refiere que su papa sufre de dolor

de la columna.

Antecedentes Personales(Hábitos): Paciente refiere morderse las uñas

(onicofagia ).

Patológicos: Refiere que a los 6 años de dio sarampión.

Antecedentes Farmacéuticos: Refiere haber tomado pastillas para la

gripe

Antecedentes Quirúrgicos: no refiere

Terapéuticas Recientes: No refiere haberse

Sueño:Conservada Sed: conservado Apetito: conservado

Menstruación: No Gestación: No Abortos: No

EXAMEN CLINICO GENERAL: PA: 118/77mmhg. Pulso: 68 pulsaciones por minuto.Temperatura: 37.5 ° c F.R: 18 respiraciones por minutoEstados del paciente: ABEG, ABEN, ABEH, LOTEPcc

EXAMEN ESTOMATOLÓGICO ELEMENTALATM: presenta click en la epertura sin sintomatologia.Ganglios: SAE.Labios: en el lado superior derecho presenta una costra. labio inferior es voluminoso, resecos ambos ladosCarrillo: conservado se observa la linea alba pronunciada tanto derecho y izquierdo.Paladar duro: color rosado coral, se observa la papila incisal de color rojiso,rugas palatinas pronunciadas, conservadas.Paladar blando: fobiolas palatinas no visibles, úvula en buen posición central conservadas.Lengua: Presencia de saburra en buen movimiento.Istmo de las fauces: SAEPiso de boca: presenta las plicas conservadas, frenillo lingual alto , venas raninas pronunciadas conservadas.Reborde gingival: De color coral en el lado anterior y posterior conservadas.Oclusión: RM derecho e izquierdo (clase I) RC derecho e izquierdo (clase I).Sistema dentario: caries en pzas 36,15. presenta la pieza 33 distogitoversion,41 vestibularizacion,42 lingualizacion,43 distogiroversion.

REGIÓN ANATÓMICA COMPROMETIDA – ZONA PROBLEMA: Espacio Retromolar, lado izquierdo.

Inspección: Se observa una leve cuspide mesial.Exploración: Asintomático Percusión: Asintomático a la percusión Horizontal y Vertical.Palpación: presenta una ligera molestia a nivel vestibular.Movilidad Dentaria: No presenta movilidad dentaria.Prueba de Vitalidad Pulpar: Calor: Asintomático.

Frio: Asintomático.

CONDUCTA OBSERVADA DURANTE EL EXAMEN CLÍNICO:

Depresión: No presenta. Ansiedad: No presenta

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Pieza 38 leve semierupcionada.

EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA

Pieza 38 semierupcionada, clase II en posición B (según pell

gregory) con posición vertical y con estadio de nola IX, se

observa el nervio dentario inferior aproximadamente a 2mm .

ESTUDIO DE MODELOS Y DISEÑO DE INCISIÓN:

Pzas 33 distogiroversion, 41 leve vestibularizacion, 42 lingualizado. 43 distogiroversion .

Tipo de Incisión: lineal

ANALISIS DE LABORATORIO:

INTERCONSULTA: Ninguna

DIAGNOSTICO DEFINITIVO: PZA. 38 incluido, clase II tipo B en posición

vertical segun (PELL GREGORY)PRONOSTICO: Favorable

PLAN DE TRATAMIENTO:• Asepsia y antisepsia • Anestesia troncular con lidocaína al 2%.• Incisión lineal.• Desprendimiento del colgajo.• Luxación.• Extracción.• Lavado del lecho quirugico• Sutura.

MEDICACIÓN PRE QUIRÚRGICA:

Antiinflamatorio: dexoneurobion 1 ml (amp.) V.M media hora antes de la intervención.

MEDICACIÓN POST QUIRÚRGICA:

• Antibiótico: megacilina oral 10 comprimidos c/8h x 3 dias

• Analgésico: zaldiar 4 comprimidos c/12h x 2 días Vía oral, condicional al dolor

• Antiinflamatorio: Aplicación de hielo las primeras 6 horas .

INSTRUMENTOS Y MATERIALES ASEPSIA Y ANTISEPSIA:• Enjuague bucal (PERIOAID)• Yodo povidona solución 10%• Yodo povidona espuma 25%

 TECNICA DE ANESTESIA:• Anestesia tópica• Anestesia (LIDOCAINA 2%con

epinefrina)• Aguja larga• Jeringa cárpule  DIERESIS:• Mango N°03• Bisturí N° 11 y N° 15• Legra.

INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA• Pinza hemostática.• Pinza para algodón.

EXCERESIS:• Botadores ( RECTO DELGADO,

MEDIANO Y GRUESO).• Pata de cabra• Botadores angulados derecha e

izquierda.• Cureta de alveolo.

IRRIGACION:• Jeringas 10 ml. Y 20 ml.• 2 cánulas de succión• Gasas estériles • Suero fisiológico helado SINTESIS:• Pinza porta aguja• Hilo de sutura (SEDA NEGRA

3/0) aguja a traumática.• Tijera de mayo recta y curva

EPICRISIS FECHA: 31-05-13NOMBRE DE LA CLÍNICA: CIRUGIA ODONTOMAXILAR NOMBRE DEL PACIENTE: JAKELINE CRUZ CASAFRANCA EDAD: 24 años SEXO: FEMENINONo. de historia clínica: 001ANTECEDENTES MÉDICOS IMPORTANTES: no presenta ninguna patología sistémica .20/06/13.La ultima fecha de control

médico. Condiciones actuales son favorables.

EVOLUCIÓN: 31_05_13 y clínica numero 5. Motivo de la consulta “yo quiero que me extraigan mi diente por qué me está doliendo “, en la enfermedad actual refiere tener un dolor en la zona inferior izquierdo aproximadamente 3 meses, refiere que al comer sus alimentos le duele, no toma ningún medicamento para el dolor de diente, en la actualidad le duele cuando mastica sus alimentos. Al revisión por sistemas sin complicaciones, relacionada con el motivo de consulta. Hallazgos del examen físico regional extra oral o estomatológico, al ATM: presenta click en la apertura sin sintomatología, Ganglios: SAE. , Labios: en el lado superior derecho presenta una costra. labio inferior es voluminoso, resecos ambos lados, Carrillo: conservado se observa la línea alba pronunciada tanto derecho y izquierdo, Paladar duro: color rosado coral, se observa la papila incisal de color rojiso,rugas palatinas pronunciadas, conservadas, Paladar blando: fobiolas palatinas no visibles, úvula en buen posición central conservadas, Lengua: Presencia de saburra en buen movimiento, Istmo de las fauces: SAE ,Piso de boca: presenta las plicas conservadas, frenillo lingual alto , venas raninas pronunciadas conservadas, Reborde gingival: De color coral en el lado anterior y posterior conservadas, Oclusión: RM derecho e izquierdo (clase I) RC derecho e izquierdo (clase I). Sistema dentario: caries en pzas 36,15. Presenta la pieza 33 distogitoversion,41 vestibularizacion,42 lingualizacion,43 distogiroversion. Al diagnósticos de ingreso: al diagnostico presuntivo pieza 38 leve semierupcionada, Conducta colaboradora y al diagnostico definitivo presenta PZA. 38 incluido, clase II tipo B en posición vertical segun (PELL GREGORY) , plan de manejo terapéutico y técnicas de intervención utilizadas pronóstico: favorable plan de tratamiento: asepsia y antisepsia, anestesia troncular con lidocaína al 2%, incisión lineal, desprendimiento del colgajo, luxación, extracción, lavado del lecho quirugico, sutura, el procedimiento realizado fue el 20_06_13. No hubo Cambios en el estado sistémico o bucal del paciente que conlleven a modificar la conducta o el manejo Fecha de egreso 25-07-13. Diagnósticos presuntivos es Pieza 38 leve semierupcionada. , Condiciones generales y bucales a la salida del paciente sin ningunas alteraciones.

LOGROS TERAPEUTICOS: refiere una satisfacción con los procedimientos ya realizados por ya puede comer satisfactoriamente sin presentar molestias se le recomienda cepillarse sus dientes tres veces al día después de cada comida para la salud bucal conservada.

Nombre del paciente: JAKELINE CRUZ CASAFRANCA Firma y C.C:________________________________________ Nombre del docente: HOOVER BONIFAZ R.Firma: ______________________________________