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RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA
NEL PAZIENTE STABILE
CASO CLINICO
ENRICO PASSAMONTI
GIORGIO CARETTA
CREMONA
ANAMNESI
• Uomo 75 anni
• Sovrappeso
• Ipertensione arteriosa
• Familiarita’ per infarto miocardico
• Ex fumo
• Ipercolesterolemia in trattamento
• Diabete NID
ANAMNESI
• Pregressa procedura di PTCA P con BMS su IVA prossimale (2001) per STEMI anteriore
• Angina da sforzo : restenosi trattata con DES (2002)
• Successiva rivascolarizzazione chirurgica con mono - Bypass (LIMA –IVA) per NSTEMI nel 2008
• Funzione ventricolare sinistra conservata (EF=50%); insufficienza mitralica lieve
ANAMNESI
• Comparsa di dispnea e sfumata precordialgia per sforzi moderati da Ottobre 2014
• TERAPIA: Bisoprololo 5mg, cardioasa, ramipril 10 mg, rosuvastatina 10 mg, ipoglicemizzanti orali
• Test al cicloergometro dubbio (Dicembre 2014)
• Ottimizzazione terapia medica (+ ranolazina e nitrati td)
• Programmata scintigrafia miocardica da sforzo
Scintigrafia Miocardica
(Feb 2015)
CONCLUSIONI
• Necrosi apicale con modesta
riperfusione perinecrotica
anterodistale
• Ipocaptazione della parete
inferiore con quasi totale
reversibilità
QUALE VASO RIVASCOLARIZZARE ? QUALE STRATEGIA ?
• PTCA CORONARIA DESTRA + MARGINALE (CGF)
• SOLO PTCA CORONARIA DESTRA (SCINTI)
• PTCA CORONARIA DESTRA + FFR SU MARGINALE
• VALUTAZIONE FFR DI ENTRAMBI
FAME study: Event-free Survival
30 days 2.9%
360 days 5.3%
RRR = - 30 %
Tonino PA et al. N Engl J Med 2009
PTCA CORONARIA DESTRA +
MARGINALE IN BASE ALLA
CORONAROGRAFIA ?
Vantaggio sull’outcome clinico (rivascolarizzazione urgente)
della PTCA rispetto alla TMO
nel trattamento delle lesioni con FFR positiva
nei pazienti con cardiopatia ischemica stabile
QUALE VASO RIVASCOLARIZZARE ? QUALE STRATEGIA ?
• PTCA CORONARIA DESTRA + MARGINALE
• SOLO PTCA CORONARIA DESTRA (SCINTI)
• PTCA CORONARIA DESTRA + FFR SU MARGINALE
• VALUTAZIONE FFR DI ENTRAMBI
Limitations of non-invasive imaging in multi-vessel disease
• Poor concordance at per-patient and per-vessel level
• In only 42% of 2- or 3 vessel
disease MPI and FFR identified indentical ischemic territories
• In most patients in whom SPECT and FFR are discordant, SPECT often tends to underestimate the extent and severity of the ischemia
Melikian N et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:307–14
JACC Cardiovasc Interv 2012
Only 28.4% of SB with angiographically significant stenosis have FFR < 0.80
Conclusioni
L’obiettivo della rivascolarizzazione nei pazienti con cardiopatia ischemica stabile è l’ischemia non l’anatomia
L’FFR è l’attuale gold-standard per valutare funzionalmente e singolarmente le stenosi coronariche
Il trattamento selettivo FFR guidato delle stenosi significative permette di ridurre i sintomi e nuove rivascolarizzazioni
Malattia multivasale: quante e quali lesioni trattare?
Excercise test patient specific
SPECT – Stress Echo territoy specific, could be artery specific
FFR lesion specific