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Caso clinico
Renato CozziEndocrinologia
Ospedale NiguardaMilano
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Outline• quadro clinico• laboratorio• diagnostica per immagini• terapia primaria• anatomia patologica• terapia adiuvante• genetica
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Domenico, 45 anni (1)• Marzo 2006: ricovero in Medicina per Sincope• In PS: alterazioni ECG della ripolarizzazione di dubbio
significato ischemico
Anamnesi Patologica Remota• dal 1994 follow-up c/o Amb. M. Infettive per infezione
da HIV (in terapia antiretrovirale con buona risposta)
• Epatopatia cronica HCV-correlata
• Ipertensione polmonare primitiva
• Recente riscontro di ipertensione arteriosa S/D
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Domenico (2)Decorso clinico
• Indici di necrosi miocardica negativi• ECG: invariato• Rx torace, Ecocardiogramma, ECG Holter:
normali• Scintigrafia miocardica con dipiridamolo: difetto
di perfusione inferiore (al limite dellasignificatività)
• Dimesso con: ramipril 5 mg, amlodipina 10 mg,carvedilolo 12.5 mg, ASA 100 mg
• Previsto monitoraggio Holter PA 24 ore
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Domenico (3)• 2006-2007: numerosi accessi in DH M. Infettive
per patologia di base• Persistenza di ipertensione arteriosa non
controllata, con puntate ipertensive• Variazioni ripetute terapia anti-ipertensiva
(cardiologo ed internista)• Retinopatia ipertensiva• Diagnosi: ipertensione essenziale maligna• Ultima terapia: carvedilolo 50 mg, amlodipina 20
mg, losartan 50 mg, trinitrina TTS
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Domenico (4)Settembre 2007 Consulenza endocrinologica• Contesto clinico: ipertensione arteriosa
non controllata, sudorazione, cardiopalmo,cefalea.
• Richiesti:– Catecolamine urine e metaboliti– Elettroliti– Renina & pAldosterone clino/orto– Cromogranina
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Outline• quadro clinico• laboratorio• diagnostica per immagini• terapia primaria• anatomia patologica• terapia adiuvante• genetica
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• Glicemia 197 mg/dL, C-Peptide 3.5 ng/mL,Glicosuria 24h (QU 6 L) presente
• Creatininemia 1.33 mg/dL• Calcemia 10.3 mg/dL• Na+-K+ 137-3.2 mEq/L• GB 12.300, Hb 16.7 g/dL, Ht 48.2%, VGM
118 fl• PRA in clino 19.5 (vn 0.2-2 ng/mL/h), in
orto 23• pAldo in clino 94 (vn 2-15 ng/dl), in orto
188• Cromogranina A 218 U/L (vn < 20)
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Quale sospetto diagnostico ?
1. Ipertensione essenziale maligna con
iniziale IRC
2. Ipertensione endocrina
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Catecolamine urinarie
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Feocromocitoma: test diagnostici
• uCatecolamine/uMetanefrine frazionate
• Cromogranina A
• pMetanefrine frazionate libere
• pCatecolamine
• VMA
• Test con Clonidina
• Test provocativi
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il test miglioreSensibilità
• uMetanefrine fraz 98%• uCatecolamine
Specificità
• uMetanefrine fraz 98%• uCatecolamine
NB: in pazienti testati per FEO che non hanno il FEO, i livelli di Normetasono + alti del 71% e quelli della Meta del 51% del valore massimo diriferimento
Sanka et al 2003Kudva et al 2003Perry et al 2003
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Outline• quadro clinico• laboratorio• diagnostica per immagini• terapia primaria• anatomia patologica• genetica• terapia adiuvante
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Quali esami strumentali ?Quale distretto indagare ?
• TC
• RNM
• Scintigrafia
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MIBG
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Terapia pre-chirurgica
• Doxazosin 8 mg/die
• Controllo PA
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Outline• quadro clinico• laboratorio• diagnostica per immagini• terapia primaria• anatomia patologica• terapia adiuvante• genetica
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Intervento chirurgico• Massa dura, contorni irregolari, riccamente
vascolarizzata tra cava inf, Ao addominale e v.renale sin; v. renale dx circondata dalla lesione.
• Intervento di asportazione della massa• Arteria renale dx inglobata dalla massa: sezione
di necessità dell’a. renale e sua ricostruzione• Controllo angiografico dopo 48 ore: occlusione
completa dell’arteria renale dx, nefrectomia dx• Decorso post-operatorio: normalizzazione dei
valori pressori
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Outline• quadro clinico• laboratorio• diagnostica per immagini• terapia primaria• anatomia patologica• terapia adiuvante• genetica
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Esame istologico
• Focale invasione tessuti mollicircostanti; linfonodo indenne danpl
• Regione paracavale: metastasi in1/2 linfonodi
• Paraganglioma maligno• IIC: CK -, S100 -, Cr +, MIB 1%
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E&E 200X
E&E 400X
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M
N
METASTASI LINFONODALE AL SENO PERIFERICO-MARGINALE
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SINAPTOFISINA
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CROMOGRANINA
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Istologia & sopravvivenza• 146 paragangliomi (36 metastatici)• Grading istologico in relazione a 6 fattori:
istologia, cellularità, necrosi coagulativa,invasine capsulare/vascolare, Ki67, tipo dicatecolamina prodotto
0%66Scarsa69%1727Moderata92%15113Buona
Sopravvivenzaa 5 aa
MetastasinDifferenziazione
Kimura, Endocr Pathol 2005
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Valutazione post-operatoria
TC: negativa, cromogranina-A 19 U/L, glicemia 102 mg/dL
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PET-TAC
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Outline• quadro clinico• laboratorio• diagnostica per immagini• terapia primaria• anatomia patologica• terapia adiuvante• genetica
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Quale follow-up ?
• Wait and see
• Radioterapia
• Chemioterapia
• Terapia radiometabolica
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Outline• quadro clinico• laboratorio• diagnostica per immagini• terapia primaria• anatomia patologica• terapia adiuvante• genetica
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A germ-line mutation is present in 24.4% (66/271) ofpatients affected by an apparently sporadic
pheochromocytoma
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• RET+: 12/13 CMT• VHL+: 5/30 altri segni di VHL• SHD+: 4/23 paragangliomi
Sviluppo di storia familiare• RET+: 6/13• VHL+: 12/30• SHD+: 4/23
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Famiglia del gene succinicodeidrogenasi (SDH)
• SDHD
• SDHA
• SDHB
• SDHC
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![Page 47: Caso clinico - Associazione Medici Endocrinologiassociazionemediciendocrinologi.it/materiali/eventi_ame/...Caso clinico Renato Cozzi Endocrinologia Ospedale Niguarda Milano Outline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011922/60435818adc31f3de1542ac1/html5/thumbnails/47.jpg)
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Sorveglianza genetica• A chi: parenti di primo grado di pz con mutazioni
SDH
• Quando: 10 anni prima dell’epoca diagnosticapiù precoce
• Come– controllo clinico e biochimico (uMetanefrine fraz e
uCatecolamine) annuale– TC/RM ogni 2 anni della sede interessata dalla
mutazione– F-DOPA PET/ MIBG ogni 3-5 anni
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Grazie a• Cristina Moioli, SC Malattie Infettive
• Marco Boniardi, SC Chirurgia DEA
• Cristina Patrosso, SC Biochimica
• Massimo Milella, SC Medicina Nucleare
• Angelo Vanzulli, SC Radiodiagnostica
• Edgardo Bonacina & Pierluigi Oreste, SC
Anatomia Patologica
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Grazie dell’attenzione
e arrivederci al9° Congresso Nazionale AMEMilano 20-22 novembre 2009