caso clínico: cáncer de páncreas
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Un caso clínico. El tema es Cáncer en la cabeza de páncreas.TRANSCRIPT
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CASO CLÍNICO
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Nombre: V.T.AEdad: 78 añosSexo: Masculino.Nacionalidad: MexicanoLugar de Origen: Durango Dgo.Lugar de Residencia: Durango Dgo.Domicilio: Calle las Adelitas # 413 colonia Emiliano Zapata.Religión: CatólicaHospital: Hospital General Regional Zona 1 IMSSPiso: CirugíaCama: 306Fecha de Ingreso:09/ 10/2012Interrogatorio: DirectoEstado civil: Casado
Ficha de identificación
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Huérfano.Criado con sus tíos.1 tía y 3 tíos todos finados de causas desconocidas.2 hijas y 1 hijo en ABES.
Niega DM, HTA.
Antecedentes Heredofamiliares
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Antecedentes Personales Patológicos
Niega enfermedades infecciosas de la infancia, tuberculosis, neumonías, parasitosis, enfermedades Venéreas, salmonelosis.
Niega intervenciones quirúrgicas, alergia a medicamentos, transfusiones.
Traumatismos: Volcadura por trabajo hace 39 años, sólo presentando escoriaciones.
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Antecedentes personales no patológicos
Hábitos personales.Baño: 4 veces por semanaDefecación: 1-2 veces por díaLavado de dientes: 3 veces al día (actualmente usa placa dental).
Vivienda:La casa consta de 2 cuartos con 1 baño y cocina separados, techo de loza, paredes de ladrillo enjarrado con yeso, vitropiso. Cuenta con todos los servicios públicos (agua, luz, red de drenaje). Habitan 2 personas, zoonosis negativa.
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Tabaquismo: +, desde los 13 años, 12 cigarrillos por día, lo dejó hace 1 año.
Alcoholismo: +, empezó a los 17 años, disminuyó su consumo desde hace 1 año pero refiere beber de forma ocasional en fiestas.
Toxicomanías: --
Alimentación: Ingiere tres comidas al día, con una dieta variada (cárnicos, pescado, frutas, verduras, cereales, azucares) en buena cantidad. Rica en frijol, arroz y carne blanca.
Deportes: No realiza actividad física.
Sin escolaridad.
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Inmunizaciones: Refiere la aplicación de la vacuna hepatitis B, triple viral, sarampión, BCG, influenza estacional.Control de vacunación en la clínica 44. Tiene cita cada mes.
Hipersensibilidad / alergias: -
Trabajo: Jubilado desde hace 10 años, trabajaba en el aserradero como cargador de madera.
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Paciente del sexo masculino de 78 años de edad que ingresa al servicio de urgencias por dolor tipo terebrante en epigastrio que se irradia a espalda y ambos hombros.
Presencia de ictericia en conjuntivas, piel y mucosas. Pérdida de peso de 7 Kg en los últimos 2 meses.
El día 4 de Septiembre del 2012 fue a consulta por dolor en epigastrio y se le administró gel de aluminio y ranitidina por sospecha de gastritis.
El día 12 de Septiembre del 2012 vuelve a la consulta por el mismo dolor y se le administra gel de aluminio y ranitidina por diagnostico presuntivo de colitis.
Padecimiento actual.
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El día 18 de Septiembre del 2012 acude a la Cruz Azul y se le administra butilhiosina, se le realiza un ultrasonido pero no se encuentran anormalidades.
El 20 de Septiembre inicia con ictericia.
El día 5 de Octubre del 2012 acude con el médico familiar en la clínica 44 y se le realizan un ultrasonido y exámenes de laboratorio por presunto diagnóstico de colitis.
El 9 de octubre del 2012 se le realiza un electrocardiograma y ese mismo día es internado en urgencias porque persiste el dolor.
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Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Aparato digestivo: refiere boca seca, disfagia, nauseas persistentes, dolor de tipo lacerante en epigastrio e hipogastrio, pujo y tenesmo, diarrea color negra.
Aparato cardiovascular: niega disnea, cianosis, hipertensión, edema, sin palpitaciones, síncope ni cefalea.
Aparato respiratorio: refiere presencia de tos escasa con expectoración amarillenta; niega disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vómica, y alteración de voz
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Aparato urinario: refiere coluria, niega alteraciones de la micción, dolor, alteraciones en la cantidad de orina, disminución del calibre del chorro.
Aparato genital: sin datos patológicos.
Aparato hematológico: refiere astenia, adinamia, niega hemorragias.
Sistema endócrino: refiere piel xerótica con presencia de ictericia desde el 20 de Septiembre.
Sistema nervioso: refiere marcha antiálgica por dolor constante, sensibilidad en tegumentos normal, niega convulsiones, cefalea, confusión, parálisis y vértigo.
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Sistema sensorial: conjuntivas ictéricas ++++, hipoacusia por edad desde hace 3 años, buena olfacción. Niega pérdida de la visión.
Síntomas generales: refiere astenia +++, adinamia +++, anorexia +++, fiebre - y pérdida de peso.
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Diagnósticos anterioresColitis y gastritis.
Tratamientos empleados anteriormente:Ketorolaco IV 30 mg/8 hButilhiosina AMP IV 20 mg/8 hOmeprazol AMP IV 40 mg/24 hCeftriaxona IV 1/g
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Exploración física.FC: 69 l/minTA: 120/70 mmHgFR: 20 r/minTemperatura: 36.0 °Peso actual: 75.300 kgPeso anterior: 82 kgPeso ideal: 80 kg.Estatura: 1.82 m
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Exploración general.
Paciente masculino, íntegro, de edad aparente que concuerda con la cronológica, consciente, tranquilo, sin facies característica de dolor, con capacidad para deambular, tez morena con ictericia ++++, posición libremente escogida, orientado en tiempo, espacio y lugar, marcha antiálgica y cooperador.
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Cabeza: cráneo normocéfalo, alopecia en la región frontal y coronal, sin dientes, utiliza placa dental completa.Tegumentos de cabeza y cara con presencia de ictericia++++ y conjuntivas con ictericia ++++.
Cuello: sin presencia de ganglios palpables, deglución sin dificultad, cartílago tiroides palpable y con movimiento.
Tórax: tórax normolíneo, ventilación normal, ruidos cardiacos normales, movimientos respiratorios normales.
Exploración regional.
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Abdomen: abdomen blando sin resistencia muscular, dolor a la palpación en hipocondrio derecho, e izquierdo al soltar presión. Crecimiento hepático de 4 dedos bajo el reborde costal derecho. Con presencia de ictericia en piel. Ruidos peristálticos 11-12. Signo de Murphy negativo.
Miembros: Miembros superiores: íntegros sin edema, con hiperqueratosis, piel xerótica, con presencia de ictericia. Callosidades en codos y equimosis en antebrazo. Miembros inferiores: íntegros, sin aspecto de edema, piel xerótica y presencia de ictericia, sin deformaciones.
Genitales: no explorados.
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Laboratorios.
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Biometría Hemática:
Biometria Resultado U.M. Valores de Referencia
Leucocitos 9.13 μl 4.00 – 11.00
Eritrocitos 4.42 μl 4.00 – 6.20
Hemoglobina
13.7 g/dL 11.0 – 18.0
Hematocrito 40.2 % 35.0 – 55.0
VCM 91.0 μm3 80.0 – 100.0
HCM 31.0 pg 26.0 – 34.0
CCMH 34.1 g/dl 31.0 – 35.0
RDW-CV 14.9 % 11.0 – 16.0
Plaquetas 341 mm3 150 – 400
VPM 9.5 μm3 6.0 – 10.0
RDW-SD 49.7 fL 37.0 – 54.0
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Biometria Resultado U.M. Valores de Referencia
Linfocitos %
15.3 % 25.0 - 50.0
Monocitos % 8.1 % 2.0 – 10.0
Neutrófilos %
74.8 % 50.0 – 80-0
Eosinófilos %
1.5 % 0.0 – 5.0
Basófilos % 0.3 % 0.0 – 2.0
Linfocitos # 1.40 mm3 1.0 – 5.0
Monocitos # 0.74 mm3 0.10 – 1.0
Neutrófilos # 6.82 mm3 2.00 – 8.00
Eosinófilos # 0.14 mm3 0.00 – 0.40
Basófilos # 0.03 mm3 2.00 – 8.00
TP 19.2 seg 11.2 – 15.2
TTP 28.8 seg 26.0 – 40.0
Fibrinógeno
664 mg/dl 161.0 465.0
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Química Sanguínea:
Examen Resultado
U.M Valores de Referencia
Glucosa 99.0 mg/dL 74.0 – 106.0
Urea 28.4 mg/dL 19.0 – 43.0
Nitrógeno Ureico
13.3 mg/dL 7.0 – 20.0
Creatinina 0.8 mg/dL 0.6 – 1.2
Bilirrubina Total
8.60 mg/dL 0.20 – 1.30
Bilirrubina Conjugada
5.00 mg/dL 0.00 – 1.10
Bilirrubina No Conjugada
1.50 mg/dL 0.00 – 1.10
Proteínas Totales
7.33 g/dL 6.3 – 8.2
Globulinas 3.3 g/dL 2.0 – 3.5
Relación A/G 1.2 1.0 – 2.0
Albúmina 4.0 g/dL 3.5 – 5.0
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Examen Resultado
U.M Valores de Referencia
ALT 418 UI/L 21 – 72
AST 185 UI/L 17 – 59
FA 893 UI/L 38 – 126
DHL 934 UI/L 313 - 618
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Examen Resultado U.M. Valores de referencia
Densidad 1.020
pH 5 4-7
Proteinas 25 mg/dL
Glucosa NORM mg/dL
Cetonas NEG mg/dL
Bilirrubina 6 mg/dL
Urobilinogeno 8 mg/dL
Nitritos POS mg/dL
Leucocitos 25 μl
Hemoglobina 10 μl
Examen general de Orina:
Observaciones: Escasa mucinaSedimento: Leucocitos (3-5 x C) Eritrocitos (0-1 x C) Celulas Epiteliales (Moderadas)
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Examen Resultados U.M Valores de referencia
Amilasa 56 UI/L 30-110
Lipasa 160 UI/L 23-300
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Diagnóstico?