Dott.ssa A. Bochicchio Scuola di specializzazione in Malattie dell’apparato cardiovascolare Dir. Prof. C. Indolfi

Caso clinico

A COSA PENSIAMO ?

1.  TACHICARDIA VENTRICOLARE

2.  PRE ESISTENTE BLOCCO DI BRANCA

3.  QRS LARGO FARMACO-INDOTTO

4.  WPW

5.  TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE CONDOTTA CON ABERRANZA

v  E’ presente DISSOCIAZIONE ATRIO-VENTRICOLARE ? Mancanza di rapporti costanti fra P e QRS. Prima di concludere che non ci siano onde P, bisogna esaminare attentamente i singoli ventricologrammi. Per essere certi che siano onde P controllare la regolarità. v  E’ presente CONDUZIONE V-A DI II° ? Nella conduzione V-A con rapporto 1:1 ogni QRS viene seguito da una P retrograda. La P è negativa nelle derivazioni inferiori (perché ha l’asse a -90°) mentre in V1 la P è stretta e positiva. v  Sono presenti BATTITI DI FUSIONE ? Sono QRS stretti durante una tachicardia a qrs larghi. Sono specifici di TV purchè siano preceduti da una onda P con un intervallo compatibile con la conduzione anterograda dell’impulso (si verificano in corso di TV quando un impulso sinusale o atriale riesce ad attraversare la giunzione ed attivare completamente _battito di cattura_ o in parte _battito di fusione_ i ventricoli.)

v Pratichiamo MANOVRE DI STIMOLAZIONE VAGALE es. MSC possiamo avere come risposta:

- Nessuna modifica - Cessazione dell’aritmia quindi era da rientro (anche la TV idiopatica può

cessare) - Variazione nel rapporto di conduzione AV (origine atriale) - Variazione nel rapporto di conduzione VA (origine ventricolare) v  Ci possiamo trovare di fronte a SEGNI CLINICI - Variabile intensità del 1°tono - Variabile ampiezza del polso - Onde giugulari ”a colpo di cannone”

v  Se analizziamo anche: -  Durata QRS (> 140 ms) -  Morfologia QRS (BB atipico suggerisce ectopia) -  Configurazione QRS (concordanza negativa)

Possiamo concludere che ci troviamo di fronte ad una

TACHICARDIA VENTRICOLARE

r iniziale o q > 40 msec

Incisura sulla branca discendente di q

Vi/Vt < 1

ABERRANZA

TV

NO SI

TV

NO SI

TV

NO SI

TV

NO SI

Onda R iniziale

Manovre di stimolazione vagale

Morfologia in aVR Morfologia nelle precordiali

Dissociazione A-V o blocco V-A di II grado all’ECG

NO

NO

Segni fisici di Dissociazione A-V

SI

TV

SI

TV

Interruzione o slatentizzazione di onde F o P

ABERRANZA

NO

Intervallo > 100 msec dall’inizio del QRS al nadir della S in una precordiale Nessuna

precordiale con aspetto RS

NO

SI

TV

TV

Aspetto concordante nelle precordiali

Inefficaci

SI

Tipo BBS

ABERRANZA o

ECTOPIA

V6: R

Tipo BBD

V6: qR, QS

TV

V1: rsR, RSR’ V6: qRs

ABERRANZA

V1: qR, R, Rr’ V6: rS, QS

TV

V1: rS r > 30 msec S nadir > 60 msec S con incisura

NO

ABERRANZA

SI

TV

RICAPITOLIAMO: