Caso Clínico Hospital de niños Zona Norte “Dr. Roberto M. Carra”

Dra. Paula Bosch

Dr. Félix M. Mollo

Paciente de un año y tres meses presenta cuadro de doce días caracterizado

por diarrea, vómitos, decaimiento y fiebre, consulta a otro efector, donde

evalúan al paciente deshidratado grave, realizan exámenes complementarios

(Laboratorio/RX) hidratan con solución polielectrolitica y derivan por razones

institucionales a HNZN.

Enfermedad actual

Enfermedad actual

En pre-internación se lo evalua normohidratado y se continua con plan de HP.

El paciente agrega dificultad respiratoria leve, tos en accesos, con eliminación

de elementos parasitarios (áscaris), se indican medidas broncodilatadoras y

mebendazol a dosis habituales. Se decide su internación en sala general

Antecedentes Embarazo mal controlado

RNPTPAEG (34s)

Serologías mat.: VDRL HIV y VHB (-)

Toxo Cr. Chagas (+)

Apgar 09/10

Cesárea (por iterativa)

Internación NEO:

• SDR

• SSCN no documentada

BQL - 3m

TBC - 6m (tto incompleto)

NAC (atípica)

BOR

Varicela - 10 meses

Incompletamente

inmunizado

Maduración acorde

Lactancia hasta la

actualidad

Padre TBC (+) Madre Chagas (+)

Tabaquismo ambiental

Casa material

Agua de canilla pública

Pozo ciego

No tiene mascotas

Paciente de un año y tres meses

Planteos diagnósticos

Gastroenteritis aguda con deshidratación grave resuelta

Bronquitis obtructiva recurrente

Anemia

Ascaridiasis

Tuberculosis pulmonar incompletamente tratada

Peso: 9.660 (0/-1)

Impresiona levemente enfermo

Pálido, secreción serosa por nariz.

Piel: máculas hiperpigmentadas <0,5cm en tronco acentuadas hacia el dorso,

miembros superiores e inferiores.

Dorso de manos y planta de pies con descamación.

FR 44 rpm, tiraje subcostal; disminución de la entrada de aire,

sibilancias espiratorias, rales subcrepitantes medianos difusos, sat. 88% AA.

FC150 lat/min. RNSL

ABD, timpánico a la percusión, hígado a cuatro centímetros por debajo del reborde

costal, impresiona indoloro

Fimosis/ dermatitis en área del pañal.

Examen físico al ingreso

• Signos de atrapamiento aéreo

• Infiltrado insterticial difuso

bilateral

• Imágenes compatibles con

adenopatías paracardiacas

derechas e izquierdas

• Fondos de saco impresiona libres

Radiografía torax frente al ingreso

Lesiones cutaneas

Lesiones cutaneas

IC Dermatología

Dg Presuntivo:

Dermatitis cenicienta

Dermatitis cenicienta

Desconocida. Relacionada con: Parasitosis intestinales (nematodes) –

Factores ambientales – Medios de contraste VO – Pesticidas –

Tiroideopatias – HIV – VHB

Erupción medicamentosa – Pigmentación macular eruptiva idiopática –

Dermatitis de contacto – Urticaria pigmentosa – Enf. Addison –

Secundarismo sifilítico - Hiperpigmentacion residual post inflamatoria

Etiología

Diagnóstico diferencial

IC Neumonología

*lavados gástricos

para BAAR

*test del sudor

*estudio de inmunidad

IC Dermatología

Dg Presuntivo:

Dermatitis cenicienta

Solicita:

VDRL

Completa

tratamiento

antiparasitario

Mejoria de síntomas BOR

VDRL (+) 64dls

PL: VDRL LCR (-)

HIV (-)

FTA Abs : (+)

Transaminasas aumentadas

Rx huesos largos y cráneo normal

FO: normal

Audiología: pendiente

Radiografías de huesos largos

Sin signos de

afectación

osea

VDRL (+) 64dls

PL: VDRL LCR (-)

HIV (-)

FTA Abs : (+)

Transaminasas aumentadas

Rx huesos largos y cráneo normal

FO: normal

Audiología: pendiente

¿Abuso?

¿Sífilis congénita?

¿Conducta a seguir?

¿Nuevos exámenes complementarios?

¿Interconsultas?

VDRL: 4dls

FTA Abs (+)

HIV: (-)

Sífilis Congénita

Temprana

Infectología

Penicilina 150.000 UI /kg/dia

Completa 10 días

Tratamiento a la madre Estudios solicitados

a la madre

Re interrogatorio a la madre

Sífilis congénita

• Resultado de la transmisión de la infección

por vía perinatal al feto

• In útero (transplacentario)

• Paso a través del canal del parto

• Generalmente cuando la madre no ha sido

tratada adecuadamente

• Falla en el control pre natal

• Infección de transmisión sexual

• Agente etiológico: Treponema Pallidum

Sifilis Congenita

Temprana

Sifilis Congenita Tardía Estigmas Enfermedad Activa

Prematurez, retardo en el

crecimiento intrauterino.

Prematurez, retardo en el

crecimiento intrauterino.

Neumonitis (neumonía

alba), hepatomegalia

Orales: dientes de Hutchinson,

molares de Mulberry, paladar

Arqueado

Gomas en nariz y

paladar

Linfadenopatía

generalizada

Nariz en silla de

montar, frente

Olímpica

Osteoarticulares: periostitis,

dactilitis, articulación de Clutton.

Manifestaciones

hematológicas: anemia,

leucocitosis o leucopenia,

trombocitopenia.

Osteoarticular: frente prominente,

maxilar superior corto, mandíbula

prominente. Tibia en sable,

Escapula escafoides, engrosamiento

medial de la

clavícula.

Neurológicos: sordera porlesión del

octavo par craneano, neurosifilis.

Sífilis – Manifestaciones Clínicas 1

Sifilis Congenita

Temprana

Sifilis Congenita Tardía Estigmas Enfermedad Activa

Mucocutáneas: púrpura, pénfigo,

erupciones maculopapulares,

condiloma lata y petequias.

Mucocutáneos:

gomas

Lesiones óseas:

osteocondritis, periostitis.

Gastrointestinales:

hepatomegalia y

esplenomegalia.

SNC: meningitis aséptica,

pseudoparalisis de Parrot

Oculares: coriorretinitis,

retinitis, iritis y glaucoma.

Otros hallazgos: fiebre, epistaxis,

pancreatitis, ictericia, inflamación del

tracto gastrointestinal, miocarditis.

Sífilis – Manifestaciones Clínicas 2

Algoritmo para el diágnostico de

infección por treponema pallidum PNT en consulta.

Consejria

Mujer embarazada

Se informa “negativo

para sífilis”

Confirma con PT

Repetir PNT al

comienzo del 3º trim

Se informa POSITIVO

para SIFILIS

Iniciar TTO SIFILIS

Seguir con PNT hasta el

momento del parto

NO reactivo REACTIVO

NO reactivo REACTIVO

Repetir PNT al

comienzo del 3º trim

Se informa “negativo

para sífilis”

Confirma con PT

Se informa POSITIVO

para SIFILIS

Iniciar TTO SIFILIS.

Solicitar PNT a la

pareja

Seguir con PNT hasta el

momento del parto

Repetir PNT en el

periparto

NO reactivo REACTIVO

NO reactivo REACTIVO

NO reactivo REACTIVO

Repetir PNT en el

periparto

NO reactivo REACTIVO

Se informa “negativo

para sífilis”

Se informa POSITIVO

para SIFILIS

Confirma con PT

NO reactivo REACTIVO

Iniciar TTO SIFILIS.

Solicitar PNT a la

pareja

Seguir con PNT a los 3, 6

y 12 meses

Seguimiento de RN hijos de madre con VDRL (+)

Examen físico y VDRL en sangre

Examen físico NORMAL

Tratamiento y seguimiento

serológico materno ADECUADO

Seguimiento clínico y serológico

del niño a los 1-2-3-6 y 12 meses

Si no es posible el seguimiento del niño,

o la pareja sexual de la madre, no recibió

tratamiento adecuado

Con madre... No tratada, o

Inadecuadamente tratada, o sin

documentación de trat. o sin seguimiento serológico

RN con VDRL en sangre (-)

RN con VDRL en sangre (+)

Hemograma, GOT/GTP, Rx

huesos largos, LCR (VDRL, células y proteínas)

NORMAL

Penicilina Benzatínica 50 mil UI/Kg, única dosis*

ANORMAL

Examen físico ANORMAL compatible con Sífilis Congénita

Penicilina G, EV 100,000-

150,000 UI/Kg/día, (según peso y edad) por 10 días

Hemograma, GOT/GPT, sed.

orina, LCR (VDRL, células y proteínas), Rx huesos largos.

Seguimiento: VDRL a los 3, 6, 12

meses. *LRC a los 6 meses (si el

previo fué anormal) *Examen oftalmológico y auditivo

1. Confirme toda VDRL (+)

2. Tratamiento 3 dosis de Penicilina Benzatínica I.M. semanal,

3. Consideraciones por alergia

4. Realice VDRL a todas las puérperas

5. Test rápido de VIH

6. Controle y certifique a la pareja

7. Planifique el seguimiento de las pacientes embarazadas con Sífilis

con VDRL mensualmente para la pesquisa precoz de una

reinfección.

8. Investigue otras ITS en pacientes embarazadas y sus parejas

Recomendaciones

1. Confirme toda VDRL (+)

2. Tratamiento 3 dosis de Penicilina Benzatínica I.M. semanal,

3. Consideraciones por alergia

4.Realice VDRL a todas las puérperas 5. Test rápido de VIH

6. Controle y certifique a la pareja

7. Planifique el seguimiento de las pacientes embarazadas con Sífilis

con VDRL mensualmente para la pesquisa precoz de una

reinfección.

8. Investigue otras ITS en pacientes embarazadas y sus parejas

Recomendaciones

Bibliografía

Forero Laguado N. Dermatosis cenicienta - eritema discrómico perstans. MéD.UIS.

2012;25(1):79-85

Forero Laguado N. Peña Garcia M J. Enfoque global de la sífilis congénita. méd.uis.

2011;24(2):201-15

Garcia F, Vazquez L, Sarubbi M A. Guia de prevención y tratamiento de las Infecciones

Congenitas y Perinatales. Menisterio de Salud de la Nación. Edicion 2010.

Parra L H, Wilka NN, Sanchez F A. Sifilis congénita en el servicio de neonatología del

Hospital Dr Ramon Madariaga. Revista de Posgrado de la VIa Catedra de Medicina. 2007.

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Rodriguez Cerdeira C, Silami Lopez V G. Congenital Syphilis in the 21st Century. Actas

Dermosifiliogr. 2012 Oct;103(8):679-93. Epub 2012 Feb 28.

Vulcano S, Kaynar V, Levite V. Prevención de la transmisión vertical de: sífilis, hepatitis B y

VIH. Recomendaciones para el trabajo de los equipos de salud. Ministerio de Salud de la

Nación. Edición 2013.