caso clinico de eina ii

UNIVERSIDADUNIVERSIDAD NACIONALNACIONAL

MAYORMAYOR DEDE SANSAN MARCOSMARCOS

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

PACIENTE: PACIENTE:

LOPEZ ALCANTARA JENNIFERLOPEZ ALCANTARA JENNIFER

OPERADOR: OPERADOR:

CLAUDIO ROJAS GUINEACLAUDIO ROJAS GUINEA

TUTORA: TUTORA:

DRA. MARIA ANGELICA ALVAREZDRA. MARIA ANGELICA ALVAREZ

TURNO: TURNO:

VIERNES 9-1 PM.VIERNES 9-1 PM.

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N° HC: 26394 Paciente: jenifer Lopez alcantara

Edad: 8 años 4 meses Operador: Rojas Guinea Claudio

Fecha: 25 / 05 / 2012

ANAMNESIS

1.- FILIACIONNombres del paciente : Jennifer López Alcántara

Apelativo : Jennifer

Fecha de nacimiento : 28 de enero del 2004

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Fecha: 25 / 05 / 2012

Lugar de nacimiento : trujillo

Edad : 8 años 4 meses

Género : femenino

Numero de hermanos : única

Grado de instrucción : 3ro de primaria

Domicilio : Mz B Lt 5 ( villa fatima callao)

Telf./ mail : 5382191

Informante : Justina López

Parentesco :tía

2.- MOTIVO DE CONSULTA

El informante refiere: “quiero que le traten a mi hija todos sus dientecitos antes

que le comiencen a doler”

3.- RELATO DE LA ENFERMEDAD (operador)

La informante acude a consulta con su niña porque presenta maloclusion, lo

cual le causa molestia por estética y porque presenta en las piezas posteriores

cavitadas.

4.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL

4.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES

No presenta

4.2.- ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE PACIENTE: NIÑA

4.2.1.- FISIOLOGICOS

4.2.1. a.- PRENATALES:

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Fecha: 25 / 05 / 2012

Edad de la madre durante la gestación : 21 años

Tomo vitaminas durante la gestación : no refiere

Traumatismos físicos durante la gestación : ninguno

Tomo medicamentos durante la gestación, ¿Cuál? : no refiere

4.2.1. b.- TRANSNATALES:

Del parto : Eutosico

Peso : 28, 00 kg

Presento alguna anomalía al nacer : No

4.2.1. c.- POSTNATALES:

¿Tomó leche materna? : no

¿tomo leche artificial? : desde los 2 meses hasta

los 2 años y medio

Uso edulcorante ? :si (azúcar)

4.2.2 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

Anemia, no presento consecuencias graves

¿ha estado hospitalizado alguna vez? : si

( 2 meses, debido a los bronquios, cuando era bebe.

¿Ha estado en tratamiento alguna vez? : No

¿Algún medicamento le ha causado reacciones alérgicas? : No

OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS

Vacunas completas : si

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Fecha: 25 / 05 / 2012

4.2.3.- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO.

TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES.

¿Tuvo alguna consulta odontológica anteriormente? : Si

¿Se uso anestesia local? : Si

¿Fue agradable? : Si

4.2.4.- HÁBITOS

De higiene oralCuantas veces se cepilla al día : 3 veces

Usa hilo dental : No

Supervisado al cepillarse : Si

Usa flúor : No

Le duele algún diente al cepillarse : No

NocivosRespiración mixta

¿Usó chupón? : no

4.2.5.- TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL

A.- DEL NIÑOEs una niña colaboradora

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Fecha: 25 / 05 / 2012

B.- DE LOS PADRESSus padres determinan limites

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente de sexo femenino de 8 años y 4 meses de edad, hija unica acude

a consulta acompañada de su tia para solucionar su problema de

maloclusion dentaria y presenta piezas dentarias cavitadas , además de

tratamientos odontológicos anteriores defectuosos

Madre tenía 21 años cuando estuvo gestando, tuvo un parto eutosico y

recibió HIERRO, durante el tiempo de 2 meses que estuvo hospitalizada.

La niña tomo leche materna hasta los 2 meses seguido por leche

artifiacial hasta los 2 años y medio, usó una cucharadita de azúcar para

endulzar sus bebidas.

Con tratamiento odontológico previo que le resultó agradable, se cepilla

tres veces al día y no usa hilo dental.

Es una niña colaboradora.

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Fecha: 25 / 05 / 2012

EXAMEN CLINICO

GENERAL

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Fecha: 25 / 05 / 2012

1. ECTOSCOPÍAPeso: 28 kg.

Talla: 126 cm.

Temperatura: 36,5° C.

Piel y anexos: piel oscura e hidratada, cabello bien implantado y distribuido.

2. EXAMEN CLINICO REGIONAL

EXTRAORAL

Cráneo: Mesocéfalo

Cara: Mesofacial

Perfil (A-P): recto

Facies: Simétrico

Respiración: mixta

Ganglios: Sin adenopatías

A.T.M.: Apertura normal

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Fecha: 25 / 05 / 2012

INTRAORAL:

Labios: gruesos, marrones, resecos con ligera asimetría labial

Carrillos: hidratados, rosa coral, con presencia de línea alba en el

sector posterior.

Frenillos: labiales y linguales de inserción alta

Paladar:

Duro: rosado coral, rugas palatinas pronunciadas

Blando: rojo, bien vascularizado y sin lesiones aparentes.

Orofaringe: amígdalas conservadas, úvula única, móvil y centrada.

Lengua: saburral, gruesa y móvil, papilas normalmente distribuidas

con presencia de indentaciones.

Piso de boca: carúnculas conservadas, prominentes y permeables,

bien irrigado, grueso y móvil.

Gingiva:

Encía libre: tamaño aumentado y eritematoso

Encía adherida: de consistencia firme, lisa, rosada.

Saliva: abundante, mucoserosa

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Fecha: 25 / 05 / 2012

ANALISIS DIENTE POR DIENTE

ARCO SUPERIOR

PIEZA DESCRIPCION

16Corona color blanco amarillento, presenta cúspides altas con fosas y

fisuras retentivas a la exploración

55

Pieza de tamaño mediano, color blanco amarillento, con presencia de

amalgama como material de obturación y presencia de caries profunda

en la cara oclusopalatino

14 Color blanco en proceso de erupción , se observa 1/3 de la corona.

53 Color blanco amarillento,presenta lesión cariosa profunda en cara

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Fecha: 25 / 05 / 2012

oclusal con pigmentación negruzca retentivo a la exploración.

12 Color blanco amarillento, de tamaño mediano de forma cuadrangular.

11Color blanco amarillento, de tamaño mediano, con una ligera

giroversion de la zona distal hacia vestibular.

21 Color blanco amarillento, de tamaño mediano, de forma cuadrangular.

22 Color blanco amarillento, de tamaño mediano, de forma cuadrangular.

63 Presenta lesión cariosa a nivel oclusal, retentivo a la exploración.

64 Pieza de color blanco amarillento, con presencia de lesión cariosa

profunda a nivel de la cara oclusal

65 color blanco amarillento, con presencia de amalgama en la cara

oclusal como restauración definitiva, retentivo a la exploración,

presencia de caries a nivel distal.

26 Corona color blanco amarillento , con presencia de cúspides altas,

fosas y fisuras retentivos a la exploracion

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Fecha: 25 / 05 / 2012

ARCO INFERIOR

PIEZA DESCRIPCION

36Color blanco amarillento presenta cúspides altas, fosas y fisuras

retentivos a la exploración, con presencia de pigmentación negruzca.

35Color blanco , pieza en proceso de erupción se puede observar los

2/3 de la corona, presenta sus 2 cúspides altas.

74 Color blanco amarillento, de forma irregular presenta amalgama en la

cara oclusal como restauración definitiva, bordes retentivos a la

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Fecha: 25 / 05 / 2012

exploracion

73Color blanco amarillento, de tamaño pequeño, presenta un pequeño

desgate a nivel incisal.

32Color blanco amarillento, de tamaño pequeño, con presencia de

mamelones de crecimiento.







83 Color blanco amarillento, de tamaño pequeño, presenta un pequeño

desgate a nivel incisal.

85 Pieza de color amarronado por presencia de caries en dentina,

destrucción de corona. lingualisado

46 Color blanco amarillento con presencia de cúspides altas, fosas y

fisuras retentivas a la exploración. lingualisado

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Fecha: 25 / 05 / 2012

RIESGO ESTOMATOLÓGICO

ODONTOGRAMA DE ENTRADA

Número de lesiones cariosas: 5

Riesgo estomatológico: MODERADO

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Fecha: 25 / 05 / 2012

INDICE DE GREEN Y VERMILLION

SUPERIOR INFERIOR TOTAL I

TOTAL M PROMEDIO

M I M M I M

2 2 2 2 2 2 4 8 2

IHO: 2Riesgo estomatológico: MODERADO

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Fecha: 25 / 05 / 2012

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

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Fecha: 25 / 05 / 2012

MODELOS DE ESTUDIO

ARCADA SUPERIOR ARCADA INFERIOR

VISTA LATERAL VISTA FRONTAL

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Fecha: 25 / 05 / 2012

ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA

Fecha de toma de impresiones: 25/05/2012

I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

Over bite: 2mm.

PLANO SAGITAL

Over jet: 0 mm.

Relación molar:

Derecha: Clase I Izquierda: Clase I

Relación canina:

Derecha : Clase I Izquierda: Clase I

Plano de oclusión

alterado

PLANO TRANSVERSAL

Desviado hacia la derecha (2 mm.)

II. VISTA OCLUSAL

SUPERIOR

Forma de arco: Parabólica

Forma de paladar: Profundo

Inserción de frenillo labial: Alto

Inserción de frenillo lateral: Medio

Transtornos de desarrollo: no presenta.

Facetas de desgaste: cúspides de 53, 63

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Fecha: 25 / 05 / 2012

Giroversiones: vestibuloversión ( 11)

Diastemas: no presenta.

Apiñamiento: anterosuperior

INFERIOR

Forma de arco: Cuadrática

Inserción de frenillo lingual: Normal

Inserción de frenillo lateral: Bajo

Trastornos del desarrollo: no presenta

Facetas de desgaste: cúspides de 73 y 83.

Giroversiones: pieza 32

Diastemas: no presenta

Apiñamiento: zona anteroinferior

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Fecha: 25 / 05 / 2012

TOMA Y ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

FORMA

ARCADA SUPERIOR INFERIOR Ovalada ovalada

SIMETRÍA Simétrica Simétrica

PALADAR Profundo -

DIENTES

FORMA Correspondiente a su posición.

Correspondiente a su posición.

TAMAÑO Normales para su aracada Normales para su aracada

N°PRESENTES 11 12

AUSENTES 1 -

POSICIÓN

SUPRAVERSIÓN - -

INFRAVERSIÓN - -

TORSIVERSIÓN -32

LABIOVERSIÓN - -

PALATOVERSIÓN - -

LINGUOVERSIÓN - -

MESIOVERSIÓN - -

DISTOVERSIÓN - -

APIÑAMIENTO Leve anteriosuperior -

DIASTEMAS - -

ESPACIOSPRIMATE - -

DESARROLLO - -

CLASIFICACIÓN

BAUME I – II - -

ANGLE I – II – III Derecha: Clase I Izquierda: Clase I

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Fecha: 25 / 05 / 2012

ANALISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

Fotografía frontal

ANALISIS FRONTAL

Se observan las siguientes características:

Piel mestiza y Cara ovalada.

Ligera asimetría facial con respecto a la línea mediaCabello de color negro, liso.

Frente de amplitud ancha.

Ojos alargados horizontalmente, cejas pobladas.

Fascie característica.

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Fecha: 25 / 05 / 2012

Ligera asimetría labial, labios gruesos.

Fotografía de perfil

ANALISIS DE PERFIL

Tez mestiza

Perfil recto

Ojos tamaño normal con Cejas pobladas

Pabellón auricular proporcionado con un ligero aumento en su tamaño

Labios competentes

Cuello medianamente delgado, corto y cilíndrico

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Fecha: 25 / 05 / 2012

TERCIO INFERIOR

ANALISIS DEL TERCIO INFERIOR

La proporción entre la división superior (1/3) y la división inferior (2/3) es la ideal porque concuerdan similarmente.

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Fecha: 25 / 05 / 2012

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FRONTAL

VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MAXIMA INTERCUSPIDACION

Presenta apiñamiento dentario en arcada superior, con ligera giroversion de la pieza1.1 .

Presenta mamelones de crecimiento en las piezas1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 3.1, 3.2 .

Encías rosadas y ligeramente inflamadas

Frenillos de inserción media

overbite (+)

Presenta lesiones cariosas en las piezas 5.3, 6.3

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Fecha: 25 / 05 / 2012

EXAMEN RADIOGRAFICO

1. Radiografía periapical: pieza 6.3, 6.4, 6.5.

Pza 6.5

IRO anivel de la cara oclusal de la corona de la pieza 6.5, compatible con restauración definitiva.

IRL a nivel de la cara oclusal de la corona hacia distal compatible con lesión cariosa.

Pza 6.4

IRL a nivel de toda la corona, presenta 1/3 de la raíz

Pza 6.3

Presenta 1/3 de la corona, se identifica la pulpa dentaria y dentina

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Fecha: 25 / 05 / 2012

2. Radiografía periapical: pieza 5.5, 5.3, 1.4

Pza 5.5

IRO en la cara oclusal y llega a la cara distal

IRL en la zona central y distal de la corona

Pza 5.3

IRL en la cara oclusal de la corona

No presenta raíz

3. Radiografía periapical: pieza 8.4

IRL en toda la corona excepto en su pared mesial

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Fecha: 25 / 05 / 2012

1/3 de la raíz mesial y ½ de la raíz distal

4. Radiografía periapical: pieza 7.4

Pza 7.4

IRO en la cara oclusal de la corona en su parte distal ( grande ) y mesial ( pequeña ), observándose toda la corona. No presenta raiz

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Fecha: 25 / 05 / 2012

FICHA DIETETICA________________________________________________________

PACIENTE : Jennifer López Alcántara EDAD: 8 años 4 mesesGRUPO : viernes 9 – 1 pmTUTOR : María Angélica Álvarez

ALIMENTO HORA 1° DIA (07/10/10) 2° DIA (08/10/10)

3° DIA (09/10/10)

4° DIA (10/10/10)

DESAYUNO

7:00 am

2 panes con mantequillakuaquer (2 cucharaditas de azúcar)

1 panes con huevokuaquer (2 ccucharaditas de azúcar)

Papas fritas con queso.Leche (2 cucharaditas de azúcar)

Pan con tamal Té (2 cucharaditas de azúcar)

EXTRAS 10:30 am

1 galleta2 melocotones

1 galleta2 melocotones 1 naranja 1 naranja

ALMUERZO

1:00 pm

1 plato de sopa de verdurasTallarín con polloAgua de manzana (2 cucharaditas de azúcar)

1 plato de sopa de verdurasCaucau con arrozTé (2 cucharaditas de azúcar)

1 papa rellena y arroz blanco1 vaso de limonada (2c)

1 plato de arroz blanco con carapulcra1 vaso de limonada (2c)

EXTRAS 3:30 pm --- Arroz con leche 1 chupetín ---

CENA 7:00 pm

Tallarín con polloAgua de manzana (2 cucharaditas de azúcar

1 plato de sopa de verdurasCaucau con arroz Té (2c)

1 papa rellena y arroz blancoLimonada (2cucharaditas de azúcar)

Hígado frito con arroz blancoTé (2cucharaditas de azucar)

TOTAL FINAL 4 4 4 3

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Fecha: 25 / 05 / 2012

ANALISIS DIETETICO

ALIMENTO(FORMA)

1° DIA 2°DIA 3° DIA 4° DIA TOTAL DIARIO

SOLIDOS 1 galleta Arroz con

leche

1 chupetín --- 03

LIQUIDOS kuaquer (2

cucharaditas

de azúcar)

Agua de

manzana (2

cucharaditas

de azúcar)

Agua de

manzana (2

cucharaditas

de azúcar

kuaquer (2

cucharaditas

de azúcar)

Té (2

cucharaditas

de azúcar)

Té (2c)

Leche (2

cucharaditas

de azúcar)

1 vaso de

limonada (2c)

Limonada

(2cucharaditas

de azúcar)

Té (2

cucharaditas

de azúcar)

1 vaso de

limonada (2c)

Té

(2cucharaditas

de azucar)

12

TOTAL (S+L)

04 04 04 03 3,75

Análisis dietético: 3.75 (promedio de exposiciones)

Riesgo estomatológico MODERADO

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Fecha: 25 / 05 / 2012

CONSEJO DIETETICO

Habiendo analizado los hábitos alimentarios de la niña, de 8 años 4 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo de frutas jugosas, verduras frescas y pescado; debido a que la ingesta de estos alimentos fibrosos favorece a disminuir el riesgo potencial de caries.Se aconseja reducir gradualmente el consumo de golosinas (galleta) por poseer alto contenido de azucares libres, que aumentan el riesgo de caries dental, así como evitar el consumo de bebidas envasadas con alto contenido de azucares extrínsecos y ácidos, así como los dulces entre comidas, debido a que la ingesta continua de este tipo de alimentos conllevan a debilitar sus piezas dentales; por lo que también se recomienda controlar la cantidad de azucares que el niño utiliza para endulzar sus líquidos. Se recomienda recordar al niño cepillarse los dientes después de cada comida y en especial antes de acordarse. Todo esto con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.

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Fecha: 25 / 05 / 2012

FACTORES DE RIESGO

FACTOR I: Lesiones cariosas:

5 MODERADO

FACTOR II: IHO

2 ALTO

FACTOR III: Análisis dietético

3,75 MODERADO

RIESGO ESTOMATOLÓGICO

“MODERADO”

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Fecha: 25 / 05 / 2012

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO GENERAL

Paciente de sexo femenino de 8 años y 4 meses con ABEN-ABEG-

ABEH, sin antecedentes patológicos familiares relevantes.

DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO

RIESGO ESTOMATOLOGICO

Moderado TEJIDOS BLANDOS:

Gingivitis marginal asociada a placa bacteriana.

TEJIDOS DUROS:

Fosas y surcos planos

Pza 35

Fosas y surcos profundos

Lesion cariosa leve:Pieza 16: surco distopalatino, fosa central y distal.

Pieza 26: surco distopalatino, fosa central y distal

Pieza 46: fosa central y surco vestibular.

Pieza 36: fosa central y surco vestibular.

Lesion pulpar irreversible aguda:Pieza 65

Lesión pulpar irreversible crónica: Pieza 55

Remanente coronario Pieza 53, 63, 74

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Fecha: 25 / 05 / 2012

Necrosis pulparPieza 54, 85, 64

PRONÓSTICO

Complejidad del caso: el caso presenta cierto grado de complejidad, ya que requiere tratamientos preventivos y curativos. Tiene riesgo estomatológico moderado, el cual puede disminuir bajo las medidas de prevención propuestas.

Comportamiento: es un paciente colaborador.

Motivación: el niño se muestra motivado con el tratamiento, los

padres muestran mucha preocupación por la salud oral de su niña

y son receptivos con las recomendaciones para mejorar el factor

dieta.

Por lo que se concluye como pronóstico favorable para el tratamiento

estomatológico.

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Fecha: 25 / 05 / 2012

PLAN DE TRATAMIENTO

1. EDUCATIVO-PREVENTIVAS:Asesoramiento dietético

Control de placa bacteriana e índice de higiene oral.

Fisioterapia

Remineralización con fluor

2. CURATIVA:

Sellante no invasivo pieza 35

Restauraciones con resinaPieza 36

Pieza 46

Pieza 26

Pieza 16

PulpotomiaPieza 65

Pulpectomía Pieza 55

Exodoncias: Pieza 53, 63, 54, 85, 74, 64

3. FASE REHABILITADORACorona de acero pieza 55, 65

Arco lingual

4. CONTROL PERIODICO Y EVOLUCIÓN Cada 6 meses.

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Fecha: 25 / 05 / 2012

PROGRAMACION DE CITAS

1RA CITA

Aprestamiento

Medidas preventivas y educativas

Educación para la salud oral

I.H.O % y profilaxis

Fluorización: Aplicación de flúor fosfato acidulado (FFA) al 1.23% en gel

Entrega de ficha dietética

2DA CITA

Refuerzo de la primera cita


Recoger la ficha dietética y análisis

Aplicación de sellantes

Técnica invasiva 16, 26.

3RA CITA

Refuerzo de la primera cita


Dar el consejo dietético

Aplicación de sellantes

Restauración con resina pza 36, 46.

4TA CITA

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Fecha: 25 / 05 / 2012

Exodoncias pza 53, 54

5TA CITA

Exodoncias pza 63

6TA CITA

Exodoncias pza 85, 74

7MA CITA

Pulpectomía pieza55

8VA CITA

Pulpectomía pieza 65

9NA CITA

Adaptación de bandas

10MA CITA

Instalación de arco lingual

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Fecha: 25 / 05 / 2012

caso clinico de eina ii

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