caso clinico de trauma 10.07.10

PONENTE:Shirley Marquina GirónShirley Marquina Girón

Coordinadora de Cirugía de TraumaResidente 3do Año del Servicio de Trauma y Cirugía General HRDT

MODERADOR:Dr. WENCESLAO AZABACHE PUENTEDr. WENCESLAO AZABACHE PUENTE

Médico Recertificado por CMP 2012Profesor Principal de la UNT

Coordinador de Residentado Cirugía GeneralJefe del Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos del

HRDT

MÉDICO TRATANTE:Dr. Antonio Caballero AlvaradoDr. Antonio Caballero AlvaradoCirujano Asistentes del HRDTCirujano Asistentes del HRDT

Trujillo, Sábado 10 de julio del 2010.

FACULTAD DE MEDICINA UNTFACULTAD DE MEDICINA UNT

LÍNEA DE INVESTIGACIÓN TRAUMA MULTISISTÉMICO LÍNEA DE INVESTIGACIÓN TRAUMA MULTISISTÉMICO

Director: Dr. Wenceslao Azabache PuenteDirector: Dr. Wenceslao Azabache Puente

PROGRAMA DE SEGURIDAD DE LA CALIDAD Y CAPACITACIÓN PARA LAPROGRAMA DE SEGURIDAD DE LA CALIDAD Y CAPACITACIÓN PARA LA

ASISTENCIA VIRTUAL PARA MEJORAR LOS CUIDADOS EN TRAUMAASISTENCIA VIRTUAL PARA MEJORAR LOS CUIDADOS EN TRAUMA

TEMA: MANAGEMET DE LAS LESIONES INTESTINALES

CASO CLINICO QUIRURGICO:

Trauma abdomino-pélvico x PAF : lesión Lesión ileal, lesión de meso ileal, HRP Z III derecha,

hemoperitoneo

OBJETIVOS

1. Evaluar la resucitacion en el presente caso.

2. Evaluar el managemet de las lesiones intestinal (ileales) en el presente caso.

3. Revisar la MBE.

DEMOGRAFÍA Paciente: Simon Sicche Wilfredo. Edad: 35 años. Lugar del hecho: La Esperanza-Trujillo. Admisión: 26/06/10 (22:40 hrs) EMG. Mecanismo de Lesión: Agresión por arma de

fuego. Vacío Terapéutico: 1 hora (por traído de Paijan

zona rural). H.C.: 1033474. Transporte asistido: NO. Cumple con criterios de Referencia: No.

Protocolo de Resucitación Estándar (PRET/ATLS)

D.D.: (+) Lesión ósea de iliaco derecho.

L.O.: (-)


I. PRIMER EXAMEN A. Vía aérea permeable con control de

la columna cervical: Permeable, no comprometida. Intervención: O2 x Fio2: 50% con MV.B. Respiración-Ventilación Tórax y abdomen expuestos. Movimientos

respiratorios simétricos, aumentados en frecuencia, conservados en intensidad.

FR: 24 x'. SatO2: 95%.


C. Circulación con control hemorrágico. Pulsos periféricos presentes. Catéter periférico (1) N° 16. Se administra NaCl 0.9% x

1000 cc, 300 cc a chorro y luego a 45 gotas x'. Signos vitales: FR: 24 x’ FC: 70 x' PA: 100/76 mmhg

T: 36,5 Cº Muestras para Hto, Hm, GS y Factor RH, glicemia,

creatinina, examen de orina completo (15 min después del ingreso).

D. Déficit neurológicoDespierto, ECG’s 15 puntos.

E. Exposición - Control ambiental Examen con paciente desvestido. Piel normotérmica, palidez ++/+++, frialdad +/+++,

sequedad +/+++, elasticidad conservada. Heridas puntiformes de bordes definidos en región abdominal, a 2 cm lateral derecho del ombligo; en muslo, en región lateral externa de muslo izquierdo; en glúteo, en cuadrante inferior e interno de glúteo derecho.


F.- Sonda nasogástrica (SNG) y Sonda Foley (SF): SNG: se coloca SNG (15 min del ingreso) y se evidencia contenido gástrico.

S. Foley: se coloca sonda foley (15 min del ingreso) y se evidencia orina clara.

G.-Antibióticoterapia:Metronidazol y ciprofloxacino.

H.- Profilaxis Tetánica: Se coloco PAT completo

I.- Monitoreo:SV, ECG‘s, StO2, Diuresis horaria.


J.- LABORATORIO: (Sábado 26-6-10 23:21 hrs, toma de muestra 41 min post admisión)

Hb : 15 gr/dl

Grupo y Factor : 0 +

Hemograma : 21 600 (3,85,0,0,0,12)

Glicemia : 122 mg/dl

Creatinina : 1,02 mg/dl

NR: Leucocitosis como respuesta al incremento de los reactantes de fase aguda (interlucinas).


(Sábado 26-6-10 22:55 hrs, 15 min post admisión)

Se realiza FAST, no evidenciándose liquido libre.

Se realiza TR, no evidenciándose sangre en dedo de guante.


R2 Núñez

Diagnósticos del Primer Examen TAP x PAF:- Lesión yeyuno-ileal AIS 90

(3)- Lesión de colon AIS 90 (4)- Lesión de recto AIS 90 (4)- Lesión de meso AIS 90 (2)- Lesión de vesical AIS 90

(2)

R2 Núñez


Scores Del Primer Examen Edad : 0 RTS : 7.8408 ISS : 16 NISS : 41 TRISS : 99.74% TR-NISS : 89.50 % TR-NISS/SIRS-SEPSIS : 82,36% TM : Leve Trauma : Grave


II. SEGUNDO EXAMENAnamnesis: Paciente se encontraba saliendo de su casa

cuando es herido por tercera persona en abdomen, muslo izquierdo y glúteo derecho, presentando dolor intenso, distensión abdominal e incapacidad para deambular, motivo por el cual es traído a este nosocomio.

Antecedentes:Niega enfermedades anteriores, niega alergia a medicamentos, niega intervenciones quirúrgicas previas.


B. Examen Físico: FR: 24 x' FC: 70 x‘ PA: 100/76 mmhg T: 36,5 °C

Estado General: en AMEG, AREN, AREH, ventilando espontáneamente, en posición decúbito dorsal pasivo, LOTEP.

Piel: normotérmica, palidez ++/+++, frialdad +/+++, sequedad +/+++, elasticidad conservada. Heridas puntiformes de bordes definidos en región abdominal, a 2 cm lateral derecho del ombligo; en muslo, en región lateral externa de muslo izquierdo; en glúteo, en cuadrante inferior e interno de glúteo derecho.

Tórax: simétrico, amplexación conservada. Ap. Respiratorio: MV pasa bien por ambos campos

pulmonares, no ruidos agregados. Ap. Cardiovascular: RCRR, de buena intensidad y

frecuencia. No ruidos agregados. Abdomen: distendido, RHA (+/+++), blando, poco

depresible, doloroso a la palpación en mesogastrio de moderada intensidad, con resistencia muscular difusa.

Neurológico: despierto, ECG’s 15 puntos, no déficit sensitivo ni motor.


HOJA DE MONITOREO EN EMERGENCIA

26/06/1022:40 hrs. 23:00 hrs. 24:00 hrs.

FR 24 x' 26 x' 24 x'

FC 70 x' 68 x' 70 x'

T° 36.5 ºC 36.7 ºC 36.7 ºc

PA100/76 mmhg

100/68 mmhg

110/70 mmhg

Diagnósticos del Segundo Examen TAP x PAF:- Lesión yeyuno-ileal AIS 90

(3)- Lesión de colon AIS 90 (4)- Lesión de recto AIS 90 (4)- Lesión de meso AIS 90 (2)- Lesión de vesical AIS 90

(2)

R2 Núñez


Scores Del Segundo Examen Edad : 0 RTS : 7.8408 ISS : 16 NISS : 41 TRISS : 99.74% TR-NISS : 89.50 % TR-NISS/SIRS-SEPSIS : 82,36% TM : Leve Trauma : Grave


INGRESO A S O P

Reporte operatorio Fecha : 27 de junio del 2010.

03:45 hrs, (realizado 5 hrs 5 min post admisión).

Med. Tratante : Dr. Caballero. R3 García.

Anestesiólogo : Dr. Gonzales.T. Anestesia: AGB + IOT.VQ : 02 hrs 45 min.TO : 02 hrs 15 min.

Protocolo de Resucitación Estándar (PRET/ATLS) 27 de junio del 2010

Protocolo de Resucitación Estándar (PRET/ATLS) 27de junio del 2010

Hallazgos Operatorios Liquido hemático en cavidad abdominal +/- 500

cc. Desgarro de peritoneo parietal, a nivel pélvico,

hacia la derecha de fondo de saco vesico-rectal, atreves del cual sangrado escaso en napa.

HRP Z III derecha, no pulsátil, no tensión. Lesión penetrante de 1 cm de diámetro a 30 cm

de VIC, contigua al mismo se evidencia segmento ileal de 20 cm con signos de sufrimiento vascular (isquemia) y con ausencia de su meso.

Lesión penetrante de 1 cm de diámetro en meso ileal, a 55 cm de VIC, no signos de sufrimiento vascular o intestinal.

R3. GarcíaR3. García

PROCEDIMIENTO Asepsia y antisepsia. Colocación de campos estériles. Incisión mediana supra-infraumbilical. Identificación de hallazgos. Aspiración de hemoperitoneo. Se amplia desgarro de peritoneo parietal, se diseca arteria

iliaca primitiva, arteria iliaca interna, arteria iliaca externa y vena iliaca derecha sin compromiso vascular. Sangrado en napa en retroperitoneo en zona III derecha.

Clampaje y resección de 20 cm de íleon (a 30 cm de VIC) + anastomosis T-T ileo-ileal en un plano con vicril 3/0 puntos sero-muscular separados.


PROCEDIMIENTO Reparación de meso ileal a 55 cm de VIC con vicril 3/0

puntos separados. Reparación de peritoneo parietal con nylon

3/0 surget continuo. LCP con NaCl 9/000 +/- 6 litros. Resto de estructuras normales. CPA x planos:

Fascia: nylon 1 surget continuo.

Piel: nylon 3/0 puntos separados.


Operación Realizada

LE: RCP + RATT ileo-ileal + RP de meso ileal + RP de peritoneo parietal + LCP

+ CPA.


Diagnósticos del Tercer Examen Trauma abdomino-pélvico x PAF:- Lesión ileal AIS 90 (4)- Lesión de meso ileal AIS 90

(2) - HRP Z III derecha AIS 90

(2) - Hemoperitoneo

R3 García


Scores Del Tercer Examen Edad : 0 RTS : 7.8408 ISS : 9 NISS : 17 TRISS : 99,90% TR-NISS : 99,69 % TR-NISS/SIRS-SEPSIS : 99,44% TM : Leve Trauma : Moderado


CUARTO EXAMEN: evolución

A L T A

27/06/10

28/06/10

29/06/10 30/06/10 01/06/10

FR 22 x' 20 x' 18 x' 20 x' 18 x'

FC 80 x' 76 x' 70 x' 82 x' 74 x'

T° 36.6 ºC ---- 36.3 C 36.0 C 36.3 C

PA 110/70 mmhg

120/70 mmhg

110/70 mmhg

110/60 mmhg

120/80 mmhg

Hma19 100

(1,84,2,0,3,10)

12 400 (1,86,3,0,0

,10)

Hb/Hto 13 gr/dl

Sat.O2 96% 97% 99% 98% 99%

Diagnósticos del Cuarto Examen Trauma abdomino-pélvico x PAF:- Lesión ileal AIS 90 (3)- Lesión de meso ileal AIS 90

(2) - HRP Z III derecha AIS 90

(2) - Hemoperitoneo

R3 García


Scores Del Cuarto Examen Edad : 0 RTS : 7.8408 ISS : 9 NISS : 17 TRISS : 99,90% TR-NISS : 99,69 % TR-NISS/SIRS-SEPSIS : 99,44% TM : Leve Trauma : Moderado


** Dr. Jesús F Escobedo Anzures,***Dr. Óscar M Cedillo Torres,**** Dr. José R Rivera Pérez,**** Dr. Ramón Campos

Pastelín,**** Dr. José González Cruz,**** Dr. Christian Vásquez Niño L****

Las lesiones de intestino delgado se encuentran entre las más descritas en los traumatismos penetrantes de abdomen y este órgano es el tercero más afectado en trauma contuso. Son particularmente difíciles de diagnosticar, se ha demostrado que la morbilidad en adultos aumenta de manera proporcional al tiempo de retraso en el tratamiento definitivo.Los pacientes que se presentan a un servicio de urgencias tendrán lesión

de intestino delgado en 1 a 5%, y perforación en 0.3%, siendo los

sitios más afectados:Yeyuno (35%), íleon (26%), duodeno

(14%), yeyuno e íleon (11%).

LESIONES DE INTESTINO DELGADOLESIONES DE INTESTINO DELGADO



En un estudio:A todos los pacientes que requirieron de resección de un

segmento de intestino delgado (yeyuno o íleon) se les realizó anastomosis intestinal:


FIGURA 1:Anastomosis término-terminal en un plano con material no absorbible natural (seda 3-0) con aguja atraumática, puntos interrumpidos en U con anudado intraluminal en borde mesentérico en numero de 3-4, de espesor total e invaginación de todas las capas de la pared intestinal.




FIGURA 2:Puntos laterales tipo

Cushing sero-submucosos con anudado sobre la

serosa y utilizados como riendas.

Posteriormente, se realiza el cierre convencional de la brecha mesentérica.

FIGURA 3:Se completa el cierre circular

con puntos interrumpidos tipo Lembert

serosubmucosos de todo el borde antimesentérico.



Se analizaron en total 186 casos, realizándose en todos anastomosis intestinal término-terminal en un plano, con la técnica descrita.

Se registraron 7 complicaciones: 5 de ellas absceso o infección intraabdominal (2.68%) que requirieron drenaje abierto.2 dehiscencias parciales de la anastomosis dentro de las primeras 48 horas (1.07%) con salida de material intestinal por el borde antimesentérico de la anastomosis en los dos casos, que requirieron nueva laparotomía. En ambos casos se realizó desmantelamiento y remodelación de anastomosis. No se reportaron muertes.

CONCLUSIÓN: La anastomosis intestinal en un plano con técnica anteriormente descrita presenta un bajo índice de morbilidad, similar

al reportado en la literatura médica para el procedimiento, y evita probablemente el riesgo de estenosis, así como la formación de fístulas, con mortalidad de 0% con bajo costo y disponibilidad

inmediata.


LESIONES DE INTESTINO GRUESOLESIONES DE INTESTINO GRUESO

Luis F. Meza, R-IV de cirug.Gral.** Edelberto Mulett, Ciruj. Gral. Cirujano y coloproctólogo.

*** Mauricio Osorio, Ciruj. Gral.****Jaime A. Del Río, Epidemiólogo. Hospital y Univ. de Caldas, Manizales,

Colombia.




Colombia.

Se encontraron 95 pacientes con heridas de colon:74 (77.9%) presentaban criterios tradicionalmente aceptados en la literatura mundial como indicadores de necesidad de colostomía:

49 (66.2%) fueron tratados con reparo primario.5 (6.7%), con resección y anastomosis.20 (27%) se realizó colostomía.




Colombia.

La infección de la herida quirúrgica se presentó en 4 (7.4%) pacientes de rafia primaria y en 4 (20%) de colostomizados.

Los abscesos en la cavidad se presentaron en 6 (11.1%) de los tratados primariamente, y 4 (20%) de los tratados con colostomía.

La falla orgánica múltiple se presentó en 7 (12.9%) de los pacientes con tratamiento primario y en 5 (25%) de los colostomizados.

Solamente se presentó una evisceración ocurrida en el grupo de colostomía.




Colombia.

** Dr. Jesús F Escobedo Anzures,***Orestes Noel Mederos Curbelo,1 Francisco Viamonte Montejo,1 Alfredo

Carvalho2 y José Manuel Alburqueque3. Rev Cubana Cir v.34 n.2 Ciudad de la Habana jul.-dic. 2005

De 176 pacientes atendidos en el Hospital Militar Central de De 176 pacientes atendidos en el Hospital Militar Central de Luanda, Angola durante 1991 a 1993 con lesiones de vísceras Luanda, Angola durante 1991 a 1993 con lesiones de vísceras huecas por heridas por arma de fuego en abdomen, huecas por heridas por arma de fuego en abdomen, se realizó se realizó sutura continua extramucosa en 161 pacientes con lesiones de I. sutura continua extramucosa en 161 pacientes con lesiones de I. Delgado: 84 resecciones y 96 enterorrafia y se combinaron los Delgado: 84 resecciones y 96 enterorrafia y se combinaron los procedimientos en 24 enfermos.procedimientos en 24 enfermos.

Para ser incluidas en este grupo, las lesiones de vísceras huecas Para ser incluidas en este grupo, las lesiones de vísceras huecas debían ser tratadas mediante suturas continuas extramucosas en debían ser tratadas mediante suturas continuas extramucosas en un solo plano. La información sobre esta investigación fue un solo plano. La información sobre esta investigación fue recogida de forma prospectiva, a medida que se iban operando recogida de forma prospectiva, a medida que se iban operando los pacientes. los pacientes.

El material de sutura utilizado en todos los enfermos fue seda 000, El material de sutura utilizado en todos los enfermos fue seda 000, incluyendo aquéllos en los que fue utilizado más de un plano de incluyendo aquéllos en los que fue utilizado más de un plano de sutura. sutura.

SUTURA CONTINUA EXTRAMUCOSA EN UN PLANO SUTURA CONTINUA EXTRAMUCOSA EN UN PLANO EN LESIONES POR ARMA DE FUEGOEN LESIONES POR ARMA DE FUEGO



RESULTADOS:Predominaron las lesiones de intestino delgado sobre el grueso (161), y el colon derecho con 8; el estómago ocupó el segundo lugar en las vísceras huecas.En el intestino delgado existió proporción entre la enterorrafia y la resección y anastomosis; ambos procedimientos se utilizaron en 24 pacientes. De los 77 enfermos con enterorrafia, en la mayoría (56) se suturó más de una lesión.En estómago predominó la sutura; en 2 pacientes fue necesario realizar resecciones con restauración del tránsito digestivo mediante gastroyeyunostomías. Las lesiones abdominales asociadas fueron variadas, pero se destacan el bazo, hígado y riñón en este orden, y se efectuaron procedimientos que van desde la resección a la sutura.

SUTURA CONTINUA EXTRAMUCOSA EN UN PLANO EN SUTURA CONTINUA EXTRAMUCOSA EN UN PLANO EN LESIONES POR ARMA DE FUEGOLESIONES POR ARMA DE FUEGO



RESULTADOS:En 10 pacientes se presentaron complicaciones (5,6 %) y en 3 enfermos coincidieron más de una. De ellas se destaca una dehiscencia en una hemicolectomía derecha de urgencia, por destrucción del colon que representó el 0,5 %.

El porcentaje de dehiscencia fue de 0,5%, similar al reportado El porcentaje de dehiscencia fue de 0,5%, similar al reportado por otros autores autores por sutura extramucosa en un por otros autores autores por sutura extramucosa en un

plano. plano.

VENTAJAS DE LAS SUTURAS EXTRAMUCOSAS:Fácil de realizar.Impermeable.Soporta las presiones a que pueden ser sometidas.Hay menor trauma hístico y vascularización más temprana.Un calibre amplio de la sutura.

SUTURA CONTINUA EXTRAMUCOSA EN UN PLANO EN SUTURA CONTINUA EXTRAMUCOSA EN UN PLANO EN LESIONES POR ARMA DE FUEGOLESIONES POR ARMA DE FUEGO



CONCLUSIONES:1.Las vísceras huecas más afectadas por HPAF en abdomen fueron intestino delgado, estómago y colon. 2.Se presentó el 0,5 % de dehiscencia con la sutura continua extramucosa en un plano. 3.Las lesiones asociadas más frecuentes fueron en bazo, hígado y riñón. 4.Se presentó el 5,6 % de complicaciones quirúrgicas y predominaron los procesos sépticos de la herida operatoria.

SUTURA CONTINUA EXTRAMUCOSA EN UN SUTURA CONTINUA EXTRAMUCOSA EN UN PLANO EN LESIONES POR ARMA DE FUEGOPLANO EN LESIONES POR ARMA DE FUEGO

TRAUMA MULTISISTEMICO

CONCLUSIONES Se trata de un paciente con TAP x PAF,

con lesiones ileales múltiples con sutura en un plano exitoso.

Estancia hospitalaria corta.

TRAUMA MULTISISTEMICO

RECOMENDACIONES Realizar FAST seriado en el

preoperatorio. Incluir fotografías de paciente de

radiografías y acto quirúrgico en el presente caso.

caso clinico de trauma 10.07.10

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