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ID:
S.V.L, 19 anos, branca, feminina, estudante, natural e procedente de Fortaleza
QP:
“diarreia e vômito” desde 14/03/2012
HDA:
A paciente foi atendida na Uniclinic, onde referiu ter iniciado um quadro de diarreia, cólicas abdominais intensas e vômitos há poucos dias. Associa o fato a ingestão de “dindim”.
As evacuações eram liquefeitas, sem muco ou sangue, e em grande número por dia.
Informou febre e dor de caráter generalizado no abdome
HPP:
Nega viroses próprias da infância, acidentes, internações prévias, cirurgias, transfusões, doenças relevantes ou quaisquer condições dignas de notaColocou dois “piercings” dois dias antes da doença
HPS:
Não bebe, não fuma, vive em boas condições de moradia, higiene, acesso a água e convivência familiar. Adotou uma dieta rigorosa há alguns meses
HF:
Parente com Doença de Wilson
Leucograma evidenciou desvio à esquerda e elevado número de bastões
Dr. Rolim suspeitou de infecção e iniciou tratamento com tazocin e vancomicina
Exame solicitado
Em 4 dias a paciente evoluiu com a mesma diarreia e com uma leve distensão abdominal
Não apresentou, todavia, febre
O hemograma seguiu da mesma forma, e demais exames não revelaram nada de anormal
Realizada transferência para o Hospital São Raimundo(dia 18/03)
Exame físico:
Aparência compatível com a idade, fácies com “cemetery roses”,bem-hidratada, adinâmica
Sem alterações cardio-respiratórias
Taquisfigmia, taquicardia
Abdome distendido, sem defesa à palpação, ainda que doloroso
Sinais de Blumberg, Torres-Homem, Giordano, Joubert, Cullen e Grey-Turner e Fox, Murphy, Gersuny, piparote, macicez móvel e dos semicírculos de Skoda NEGATIVOS
Demais órgãos e sistemas sem alterações
Evolução:
No dia 22/03, a paciente teve insuficiência renal aguda(exames não disponíveis)
Foram solicitados os seguintes exames:
Raio-X de tórax TC de abdome (realizada pouco antes)Hemograma(com exceção do hemograma, que segue o mesmo, todos estavam normais)
Possibilidades para a IRA:
- Nefrotoxicidade da Vancomicina-Toxicidade pelo contraste iodado
-Desidratação associada à diarreia e vômitos-Lesão renal por infecção
No dia 28/03, após estabilização clínica e uso de NPT, uma bateria de exames foi realizada
ECOCARDIOGRAMA
ULTRASOM E TOMOGRAFIA DE ABDOME
TOMOGRAFIA DO TÓRAX
HEMOGRAMA
O tratamento e o diagnóstico foram então questionados, sugerindo-se outro tipo de enfermidade. Mais exames foram solicitados.
MARCADORES DE LES E VASCULITES
MARCADORES PARA LINFOMA
EXAME PARA TUBERCULOSE
Evolução:
No dia 30/03, a paciente sofreu pico febril atribuído a infecção via NPT, e edema de MMII. Os sinais de derrame pleural foram apontados pela clínica (dispnéia e ausculta alterada)
Com grave sofrimento respiratório, é transferida para a UTI, onde os exames indicam presença de exsudato linfocíticona pleura, e uma hipocinesia ventricular no ECO
Entram no caso os doutores George Magalhães, George Linard e Anastácio Queiroz
Evolução:
No dia 02/04, após o uso intenso de corticóides e ivermectina, a paciente apresentou uma grande melhora do estado geral
Na noite do dia 03/04, entretanto, ela sofre pelo menos 15 episódios convulsivos
TC DE CRÂNIO SOLICITADA
Diagnósticos propostos
-Dr. Paulo Lins sugeriu Doença de Still ou de Wilson- Dr. Sérgio Gomes de Matos apontou ADEM- Dr. George Linard falou em Pelagra Cerebral
-Dr. Anastácio Queiroz sugeriu sepse por estrongilóides
Evolução:
Após administração de B1 e B6 e do uso de anticonvulsivantes, a paciente melhorou e pôde ser colocada em um quarto
Houve alguns episódios de febre não muito intensa e de alucinações
Evolução:
Com menos de 20 dias de estadia no quarto, todos os exames evidenciaram involução do quadro. Assim, hemograma, TC de crânio, tórax e abdome, e ecocardiograma mostravam-se normais.
A paciente recebeu alta no dia 28/04
O coxsackie faz parte dos Enterovírus, que incluem:- Poliovírus- Ecovírus- Coxsackie vírus A- Coxsakie vírus B- dentre outros
Os não-poliovírus são assintomáticos em 50% dos casos, e muitas vezes expressam doenças simples e auto-limitadas
O período de incubação é de 2-14 dias
Os coxsackie e e os polivírus são responsáveis por
- doença febril inespecífica (febre, mialgia, astenia, e ocasionalmente dispnéia e vômitos), com auto-resolução em 3-4 dias- 90% dos casos de meningite asséptica diagnosticada- 10-35% dos casos de encefalite, com letargia, adinamia e convulsões
- Várias outras doenças, como doença mão-pé-boca, conjuntivite hemorrágica aguda, pericardites etc...
Ainda que na maioria das vezes a cultura seja positiva (o que tem valor diagnóstico apenas via detecção na garganta), pode-se obter um resultado falso negativo na presença de anticorpos, no manejo inadequado das amostras ou, caso sejam coxsackie tipo A, na ausência do procedimento correto, que envolve inoculação em camundongos especiais
De qualquer forma, o diagnóstico tem pouca valia clínica