CASO CLÍNICO ENFERMERÍA DEL ENVEJECIMIENTO.

Nombre: Lucía Garrido CalderónCurso: 3º de Enfermería, Grupo A, Subgrupo 2Año: 2016/17

Los datos personales serán protegidos con las garantías de la Ley 15/1999 de 13 diciembre.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Características: Carmen, mujer de 74 años que vive con su marido Diego. Tiene buen nivel cognitivo.

Antecedentes patológicos: artrosis, obesidad, diabetes mellitus tipo II y caídas con fracturas.

Enfermedad actual: obesidad, insuficiencia venosa periférica y artrosis de grandes articulaciones.

Motivo de visita: necesidad de pérdida de peso y control de constantes en consulta de enfermería.

OTROS DATOS RELEVANTES

Mujer de 74 años. Tiene 2 hijas y ambas se preocupan por su salud.

Hace un año tuvo una caída donde se lastimó el radio y lo recuerda con temor. Desde entonces necesitó realizar muchos cambios.

Ingresa en el hospital por urgencias hace 2 meses. Tenía aplastamiento de una vértebra y le cambiaron el tratamiento analgésico.

Tras el alta la derivaron a un seguimiento en su centro de salud.

VALORACIÓN FÍSICA

Signos vitales

IMC: 36,85

TA: 130/85

FC:87lpm FR:12rpm

Dolor

Articular(rodillas-columna)

Duración crónico y frecuencia diaria.

Nivel de orientación

Ausencia de

deterioro cognitivo.

Test de Pfeiffer 0 puntos.

Sistema integumentari

o

Íntegro

Escala de Norton:

16

Sistema locomotor

Inestable. Requiere ayuda.

Índice de Bartel: 60

puntos

CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA

HENDERSON

Moverse: necesita ayuda, le limita el dolor. Vestirse y desvestirse: dependiente. Higiene: dependiente. Evitar peligros ambientales: antecedentes de caídas. De comunicarse y expresar ideas y temores: siente temor

de volver a caerse. De aprender o satisfacer la curiosidad que conduce a

una salud adecuada: no consigue perder peso.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

Aceptable estado general. Dolor articular a la movilización.

Requiere ayuda para las actividades de la vida diaria.

Se encuentra en el sofá la mayor parte del día, pues teme volver a caerse.

Tiene antecedentes de caídas y sufre fracturas con facilidad.

PROBLEMAS IDENTIFICADOS

Problemas de colaboración:• C.P: hiperglucemia o

hipoglucemia secundaria a diabetes mellitus.

• Insuficiencia venosa periférica.

• CP: Riesgo de cardiopatías.

• Artrosis• Dolor

Diagnósticos de autonomía:• Movilidad:

suplencia parcial.• Vestirse y

desvestirse: suplencia parcial.

• Mantener higiene: suplencia parcial

Diagnósticos de independencia:• Deterioro de la

ambulación.• Riesgo de caídas• Temor• Gestión ineficaz

de la salud.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

Dolor.NOC: (1605) Control del dolorNIC: (1400) Manejo del dolor

Artrosis.NOC: (0208) MovilidadNIC: (0200) Fomento del ejercicio

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA

1. Deterioro de la ambulación (00088) r/c dolor y m/p limitación de la movilidad.

NOC INDICADORESAmbular (0200) Soporta el peso (20001)

Camina distancias cortas (20010)

Nivel de dolor (2102) Dolor referido (210201)Duración de los episodios de dolor (210214)

NIC ACTIVIDADES

Terapia de ejercicios: ambulación (0221) Aconsejar al paciente sobre calzado adecuado.Instruir sobre los dispositivos de ayuda y vigilar su utilización.

Manejo de dolor (1400) Realizar valoración.Vigilar los cuidados analgésicos.Disminuir factores que aumenten el dolor.

2. Riesgo de caídas (00155) r/c historia de caídas.NOC INDICADORESConocimiento: prevención de caídas (1828)

Uso correcto de dispositivos de ayuda (182801)

Cuándo pedir ayuda (182808)Ejercicios para reducir el riesgo de caídas (182811)

Conducta de prevención de caídas (1009) Colocar barreras para prevenir (100903)

Controlar inquietud (100916)Iluminación adecuada (100922)Pide ayuda (100923)

NIC ACTIVIDADESPrevención de caídas (6490) •Identificar factores de riesgos

•Revisar antecedentes•Identificar características del ambiente•Proporcionar dispositivos de ayuda•Disponer de iluminación adecuada•Informar sobre los factores de riesgos

3. Temor (00148) r/c caídas anteriores y m/p verbalización.

NOC INDICADORESAutocontrol del miedo(1404) Evita factores precursores del miedo

(140402)

Utiliza técnicas de relajación (140407)

Mantiene el sentido del propósito (140415)

NIC ACTIVIDADES

Potenciación de la seguridad (5380)

Mostrar calma

Escuchar los miedos

Ayudar a identificar las respuestas de afrontamiento

4.Gestión ineficaz de la salud (00078) r/c el régimen alimenticio y m/p verbalización.

NOC INDICADORESConducta de cumplimiento: dieta prescrita (1622)

Evita alimentos y líquidos no permitidos (162207).Sigue las recomendaciones (162214)

Conocimiento: fomento de salud (1823) Conductas que promueven la salud (182308).Prácticas nutricionales saludables (182318).Estrategias para el control de peso (182319)NIC ACTIVIDADES

Asesoramiento (5240) Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.Establecer metas.Proporcionar información objetiva.Pedir al paciente al paciente que identifique lo que puede o no puede hacer sobre lo que sucede.Fomentar la sustitución de hábitos insaludables por hábitos saludables.

EVALUACIÓN

NOC INDICADORES PRIMERA VISITA SEGUNDA VISITA

Ambular Soporta el peso.Camina distancias cortas.

1 2

1 3

Nivel de dolor Dolor referido.Duración de los episodios de dolor.

1 2

3 3

Conocimiento: prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos.Cuándo pedir ayuda.Ejercicios para prevenir caídas

3 1

1

4 3

2

Conducta de prevención de caídas

Colocar barreras.Controla inquietud.Iluminación adecuada.

3 2 4

4 2 5

Autocontrol del miedo

Evita factores .Técnicas de relajación.Mantiene el sentido del propósito

2 1 1

4 2 1

NOC INDICADORES PRIMRA VISITA SEGUNDA VISITA

Conducta de cumplimiento: dieta prescrita

Evita alimentos no permitidos.Sigue las recomendaciones

2

1

3

3

Conocimiento: fomento de salud

Conductas que promueven la salud.Prácticas nutricionales saludables.Estrategias para el control de peso.

2

2

1

4

3

3

EVALUACIÓN

CONCLUSIÓN

Los resultados aún están en seguimiento y las actividades siguen en realización.

Hemos observado que un progreso general, pero aún tenemos mucho que potenciar.

Nuestro objetivo es llegar a una puntuación de los indicadores propuestos de 4 y 5, y con ello lograremos aumentar la calidad de vida potenciando su independencia dentro de sus limitaciones , evitándole sentimientos negativos.

ANEXOS

Pleiffer: 0 puntos. Ausencia de deterioro cognitivo.

Barthel: 60 puntos. Dependencia severa.

Norton: 16 puntos. Riesgo mínimo.

PT6_DetCognitivo_Pfeiffer.pdf

PT4_AutoAVD_Barthel.pdf

Novedad_Test_Norton.pdf

CONSIDERACIONES ÉTICAS

En todo momento, durante la realización de los cuidados, se ha promovido un entorno en el que se ha respetado los derechos humanos, valores, costumbres y creencias de la persona.

También se ha mantenido la confidencialidad de toda la información personal, con las garantías de la Ley 15/1999 de 13 de Diciembre.

BIBLIOGRAFÍA

NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2012-14. Madrid: Elsevier; 2012.

Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Mc Gloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 ed. Madrid: Elsevier; 2007.

NNN Consult: Nanda Noc Nic Consult [Internet]. Elsevier; 2013. [Acceso 26 de noviembre de 2016]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/index

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