caso clínico: gastrosquise escola superior de ciências da saúde (escs)/hras/ses/df
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Caso Clínico: Gastrosquise Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF Apresentação: Ivan Motta, Natália Bastos Coordenação: Luciana Sugai. www.paulomargotto.com.br. 30/01/2008. Hospital Regional da Asa Sul. Evolução Gastrosquise. Ivan Motta Natália Bastos. Sala de Parto. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Caso Clínico: Gastrosquise
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF
Apresentação: Ivan Motta, Natália BastosCoordenação: Luciana Sugai
30/01/2008
www.paulomargotto.com.br
Hospital Regional da Asa Sul
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Ivan MottaNatália Bastos
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RN nascido de parto cesariano, indicação gastrosquise.
RN feminino, chorou ao nascer. Apresentando APGAR de 8 e 9. Evolui com desconforto respiratório leve. Ao exame: presença de alças vinhosas,
estômago, ponta de fígado, intestino delgado, grosso, bexiga exteriorizados.
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Envolver gastrosquise com compressas estéreis embebida com SF 0,9%.
Solicitado TORSCH, TS. À UTIN mais BA mais HOOD mais RX tórax. HV Holiday 50%. Início Gentamicina e ampicilina. SOG aberta calibrosa. Parecer da cirurgia pediátrica.
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Retorno do cc. Fechamento de gastrosquise. Pressão de fechamento 12 cm H20. Urinou bastante durante ato cirúrgico Entubado com TOT n°2,5. Ao exame: hipocorado leve, hidratado, FC:
140 bpm, escape pela TOT, abdome depressível, EC= 3s.
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Troca do TOT. RX tórax e abdome Fentanyl 1mg/kg/h. Albumina 1g/kg e furosemide após. HV com TIG 5,5. TM 80 ml/kg.
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D1 Ampicilina e Gentamicina. HV TIG 4,8. TMT 100 ml/kg/dia. Dieta zero por 10 dias e estímulo retal à
partir do 5° DPO. Bromoprida quando a SOG não estiver mais
drenando. Verificar diurese e PA.
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Extubado.
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LEUCÓCITOS: 11700( 78SEG/1BAST/18/3/0/0)
NT 9243. NI: 117 PLAQUETAS: 266000.
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D5 de ampicilina e gentamicina. Não evacuou. Início do estímulo retal.
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Episódio de cianose com Sat de O2 de 70%, FR 78 irpm, FC 170 bpm.
Secreção em pequena quantidade em FO. Gasometria: pH: 7,28-pCO2:40-pO2:27,3-
SO2:61,9-HCO3: 18,1-BE: -6,7. Início de amicacina.
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Infecção de FO(secreção fétida), sepse, atelectasia.
Inicia vancomicina,mantém amicacina Edema em MMII(++/++++) e face. Roncos difusos. Gasometria: pH:7,27-pCO2:43,5-pO2:41,1-
HCO2:18,7-BE: -5,9.
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Dieta zero. D6 vancomicina e amicacina. Taquipnéia leve Abaixar FiO2 lentamente. Retirada de SNG. Observar vômito e
distensão abdominal.
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Malformação congênita, que resulta em uma abertura longitudinal de todas as camadas da parede abdominal anterior
Geralmente a direita do coto umbilical Medindo de 2 a 5 cm Geralmente expostos: jejuno, íleo, colo
ascendente e metade do colo transverso. As alças podem ter aspecto normal até
edema, congestão, dilatação e necrose.
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Baixa idade materna: < 20 anos 11x Raça branca Primiparidade - 66% maior Baixa condição social Uso de medicamentos vasoconstritores Drogas (principalmente no primeiro
trimestre) Álcool Tabagismo 4x
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Não há etiologia definida.
Malformação esporádica e multifatorial sem associação genética comprovada.
3,5% de ocorrência em irmãos
Risco de morte fetal: 10 a 15%
Risco de anormalidades da FC no 3º trim: 10%
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Existem 4 hipóteses:1 – Falha na migração dos míotomos dorsais.2 – Trombose e oclusão da artéria;
onfalomesentérica ( 5º- 6º semana);3- Obliteração prematura da veia umbilical
direita;4 – Ruptura intra uterina de uma pequena
onfalocele.
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1974 0,29 por 10mil nascidos vivos
1998 1,66 por 10mil nascidos vivos
2003 2,5 a 3 por 10mil nascidos vivos
2006 4,4 a 7 por 10mil nascidos vivos
Obs: há uma incidência relativamente maior no sexo masculino, porém ela não é significativa.
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US: sensibilidade de 77,3%, risco de erro com onfalocele de 5 a 14,7%
Alfa – fetoproteína (sérico e amniótico): aumentado em 77 a 100% dos casos, na onfalocele as dosagens não são tão altas.
Cardiotocografia: avaliar sofrimento fetal no 3º trimestre de gestação
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O diagnóstico feito a partir da 10º e 12º semanas. Normalmente é feito com 18º a 22º semanas.
A mortalidade reduz em 74 % quando há o diagnóstico US.
Acompanha: crescimento fetal, diâmetro e perfusão das alças expostas, espessamento da parede intestinal, peristaltismo, volume e aspecto do LA, tamanho da abertura da parede abdominal e aspecto das vísceras intra- abdominais.
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Observar camada de fibrina: complicações no pós- op.
Polidrâmnio esta relacionado a atresias, perfuração ou segmentos necróticos na razão de 11:7;
O CIU retardado ocorre em 38 a 77% dos casos
24 a 67% dos pacientes são PIG
Obs: a circunferência abdominal não serve de parâmetro para o tamanho do feto.
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Mecônio: promove inflamação com edema e fibrina, aumento de IL 8 levando a ativação de neutrófilos;
Com a diminuição do peristaltismo a absorção intestinal do líquido seria menor e assim teríamos oligoâmnio;
No 3º trim a uréia se torna mais concentrada podendo auxiliar no processo inflamatório;
Torção intestinal gerando necrose.
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Hipoalbuminemia: perde para o LA;
Hipoalbuminemia e hipogamaglobulinemia seriam as responsáveis pelo baixo peso ao nascer em 50% dos casos;
O RCIU não ocorre por insuficiência transplacentária e sim pelas perdas transmurais.
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1º grau: 1.edema leve das alças2.ausência de espessamento de parede intestinal
3.Parede intestinal compressível4.Ausência de fibrina5.Ausência de sofrimento vascular
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2º grau:1.Edema moderado do intestino2.Presença de espessamento da parede intestinal
3.Aderências frouxas entre as alças intestinais
4.Parede intestinal compressível5.Presença de fina camada de fibrina6.Ausência de sofrimento vascular
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3º grau:1.Edema intenso de intestino2.Presença de espessamento da parede intestinal
3.Aderência firmes entre as alças intestinais
4.Parede intestinal enrijecida5.Presença espessa camada de fibrina recobrindo as alças
6.Presença de sofrimento vascular
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0,68 a 3% cromossomopatias
3 a 5% artrogripose
4% cardiopatias congênitas
7 a 31% criptoquia
20 a 40% atresia intestinal, volvo e infarto mesentérico
14% malrotação intestinal
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Parto prematuro versus parto a termo: avaliar morbidade relacionado ao período de exposição das alças ao LA.
Parto vaginal versus parto cesariana: minimizar o trauma e contaminação do conteúdo extra-abdominal.
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Geralmente esses RN nascem de parto espontâneo com 36 a 37 semanas;
Alguns autores defendem que a gestação deve ser interrompida assim que alcançada a maturidade pulmonar:
1.menor edema, 2.maior taxa de fechamento primário, 3.menor morbidade e 4.menor tempo de nutrição parenteral.
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Estudos mais recentes mostraram que o parto a termo minimizarias conseqüências deletérias da prematuridade que poderia complicar o procedimento cirúrgico;
Salvo na presença de grave retardo do crescimento, sofrimento fetal ou outras intercorrências obstétricas.
![Page 31: Caso Clínico: Gastrosquise Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102714/56815409550346895dc20608/html5/thumbnails/31.jpg)
Menor compressão da circulação mesentérica
Menor risco de torção
Menor contaminação dos segmentos intestinais expostos
Programação da equipe cirúrgica
Tratamento precoce
![Page 32: Caso Clínico: Gastrosquise Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102714/56815409550346895dc20608/html5/thumbnails/32.jpg)
Estudos mostraram que na prática de morbimortalidade não há real diferença entre os partos cesárea e normal.
![Page 33: Caso Clínico: Gastrosquise Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102714/56815409550346895dc20608/html5/thumbnails/33.jpg)
Estabilizar o paciente:1. Termorregulação 2. Reposição hidreletrolítica3. Drenagem do conteúdo gástrico por SOG4. Proteção adequada das alças intestinais5. Verificação de outros fatores de risco:
infecção, hipotermia, hipotensão, insuficiência respiratória e choque.
6. Antibióticos profiláticos
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Não há consenso quanto ao melhor momento operatório
Países desenvolvidos: 6 a 12h de vida, tem condições de melhor estabilização e manter SVR.
Países em desenvolvimento: <6h, minimizar a hipotermia e desidratação do paciente.
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Primário: com ou sem ampliação da abertura é feito a colocação das alças e feito o fechamento completo da parede abdominal.
Estadiado: as alças são colocadas em um compartimento de tela maleável não poroso e estéril fixado à pele ou à aponeurose. Em 5 a 15 dias há redução gradual do intestino para a cavidade abdominal.
![Page 36: Caso Clínico: Gastrosquise Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102714/56815409550346895dc20608/html5/thumbnails/36.jpg)
Não pode haver pressão abdominal excessiva, não deve causar comprometimento hemodinâmico ou respiratório evitando assim a Síndrome Compartimental.
Pressão intravesical < 20 cmH2O Pode haver reparo de atresias vesicais com
anastomoses primárias
Obs: primário modificado- irrigação do intestino com ordenha sistemática de alças e assim o reparo primário.
![Page 37: Caso Clínico: Gastrosquise Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102714/56815409550346895dc20608/html5/thumbnails/37.jpg)
Alças são colocadas em bolsa de PVC estéril e progressivamente são colocadas para dentro da cavidade abdominal até fechamento da parede abdominal.
![Page 38: Caso Clínico: Gastrosquise Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102714/56815409550346895dc20608/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Caso Clínico: Gastrosquise Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102714/56815409550346895dc20608/html5/thumbnails/39.jpg)
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![Page 43: Caso Clínico: Gastrosquise Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102714/56815409550346895dc20608/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Caso Clínico: Gastrosquise Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102714/56815409550346895dc20608/html5/thumbnails/44.jpg)
46 a 67%:1.Líquido amniótico meconial2.Sofrimento fetal3.Desaceleração cardíaca4.Perda fetal5.Hipoalbuminemia (anasarca e ICC)6.Síndrome compartimental7. Insuficiência respiratória
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Colestase secundária à nutrição parenteral total;
Volvo de intestino médio;
Obstrução intestinal;
Pneumonia por aspiração;
Enterocolite necrotizante;
Hipoperistaltismo, normaliza com 20 a 30 dias de pós operatório;
Existe diminuição da absorção intestinal de carboidratos, proteínas e gorduras na maioria dos pacientes normaliza com 6 meses.
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Taxa de sobrevida:1.1950 0%2.1960 a 1975 36%3.1970 a 1975 69%4.1975 a 1980 91% Relacionado a complexidade dos defeitos:
simples 100% de sobrevida, complexos 72%;
Relacionado a internação e intervenções hospitalares;
Países em desenvolvimento a taxa de sobrevida é de 57 a 60,8%;
DNPM normal até a vida adulta.
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Consultem: CASO CLÍNICO: Malformação abdominal
(caso enviado do Hospital Central da Beira, Moçambique)
Autor(es): Sonia Bandeira (Moçambique) Comentários de Jaisa Moura e Maurícia Camarota
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Agradecimento especiais a Dra Jaísa Moura que disponibilizou a sua Monografia e nos
foi tão atenciosa nos momentos de dúvidas.
Obrigada!