Caso clínico HDA

Juliana Mariavictoria Orellana Cervera

CASO CLÍNICOUn hombre de 63 años de edad fue hospitalizado hace 6 días de un infarto agudo de miocardio.El día de hoy, comenzó a quejarse de dolor en epigástrico. Sin embargo, un EKG cardíaco y una prueba de enzimas descartan un infarto de miocardio. Varias horas más tarde, empezó a sentirse mareado y presentó una gran cantidad de sangre oscura en las heces por el recto. Poco después, vomitó aproximadamente 100 ml de sangre. En este punto, su presión arterial era 90/60 mm Hg y la frecuencia cardiaca era de 85 latidos por minuto. Es trasladado a la UCI para su posterior supervisión.

Manejo inicial

Trasladado a UCI: establecer vía aérea segura y se busca el mantenimiento adecuado volumen de sangre circulante y el control de la hemorragia definitiva.Se puede colocar SNG

Combinación de cristaloides y productos sanguíneos : optimizar función cardiaca y mantenimiento normal de proceso de coagulación

Paciente estable: Preparar para endoscopia , para diagnosticar y tratar potencialmente el sangrado gastrointestinal

Signos y Síntomas

- Dolor epigástrico- Mareos- Melena - Hematemesis (aprox 100ml)- PA : 90/60 mmHg- FC : 85 l/pm

Factores de Riesgo

- Edad : Paciente > 60 años- Enfermedades asociadas :

IMA- Posible tratamiento

antiplaquetario (incrementa riesgo sangrado GI)

- Estrés

Factores que conllevan a un mal resultado

Clínicos • Ingreso con shock• Conmorbilidades• Historia de sangrado

anterior con requerimiento de transfusión

• Hb < 8 g/dL al ingreso• Requerimiento de < de 5

paquetes globulares• > de 65 años de edad

Endoscópicos• Vasos visibles en base de la ulcera

(> de 50% riesgp de resangrado)• Sangrado activo de la base de la

ulcera• Localización de la ulcera ( peor

pronostico , curvatura menor de estomago o bulboduodenal posterior

• Diámetro de la ulcera (> 2 cm)

Consideremos

Este paciente tiene una hemorragia gastrointestinal superior aguda . Él es mayor y se encuentra en una aumento del riesgo de un estado de bajo flujo debido a la potencial disminución del gasto cardíaco (de su reciente infarto de miocardio ) . Además, ha estado en el hospital durante 6 días y está en riesgo de formación de úlceras relacionadas con el estrés y hemorragia . Es muy probable que se le haya recetado terapia antiplaquetaria para su enfermedad cardiaca, lo que incrementa más su riesgo de complicaciones hemorrágicas. El principal objetivo en este momento es optimizar el apoyo de su estado hemodinámico sin crear un mayor estrés fisiológico. Además, necesita ser iniciada terapia farmacológica como su sangrado es determinado como probablemente no vricoso o de origen varicoso.La reanimación adecuada seguido de un diagnóstico oportuno y la endoscopia sería importante .

Estrategia de manejo

Lesión confirmada/

no confirmada

VALORACIÓN DE LA ALTERACIÓN HEMODINAMICA

• Hipotensión arterial, hipovolemia, disnea, angina• Se debe establecer el grado de hipovolemia• Colocación de vías periféricas y/o cateter venoso central para la rehidratación del

paciente.• Se puede utilizar transfusión de unidades de sangre.

CORRECIÓN DE LA ANEMIA Y LAS ALTERACIONES DE LA COAGULACION

• La indicación de transfusión dependerá de varios factores: comorbilidades, existencia de sangrado activo, grado de repercusión hemodinámica y el riesgo de recidiva.

• Los pacientes de edad avanzada y de comorbilidades cardiacas tienen peor tolerancia a la anemia, la Hb debe mantenerse >9-10g/dl.

• Se puede utilizar plasma fresco congelado o concentrado de plaquetas, sobretodo en pacientes con sangrado activo.

TRATAMIENTO CON IBP• La supresión ácida con IBP a dosis altas antes y/o después de la endoscopia

(pantoprazol 80 mg en bolo seguido de 8 mg/h de infusión ) ha demostrado reducir la aparición de nuevas hemorragias , disminuir la estancia hospitalaria , reducir el número de úlceras sangrantes activamente y reducir las necesidades de transfusión.

ENDOSCOPIA

• Debe realizarse dentro de las 24 h tras el ingreso.• Permite la estratificación del riesgo de recidiva y el tratamiento endoscópico de los

pacientes de alto riesgo.• En situaciones en las que la endoscopia no identifica el sitio o controla el sangrado, se

usa técnicas angiográficas para diagnosticar y tratar la HDA.

Escala de Rockall

Propuesto y posteriormente evaluado por Rockall y su grupo de investigadores, tras evaluación, en dos periodos consecutivos, de 4186 y 1625 casos, respectivamente, de hemorragias digestivas altas, no debidas a varices esofágicas. La idea era evaluar, mediante un sistema sencillo, y con los datos clínicos de ingreso, la posibilidad de resangrado y la mortalidad estimada. La puntuación dada a cada una de las situaciones era evaluada mediante análisis de regresión logística.

Permite la estratificación de los pacientes en dos grupos de riesgo: - bajo: cuando el valor es cero - Alto: cuando el valor si 1

Clasificación de ForrestESTRATIFICACION Y MANEJO DEL RIESGO SEGÚN HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ULCEROSA.

MANEJO ACTUAL EN FUNCION GRUPOS DE RIESGO: ‐. GRUPO IIC/ III BAJO RIESGO: Inicio de alimentación tras endoscopia y alta precoz.‐La alimentación no aumenta el riesgo de recidiva hemorrágica, pero se considera prudente mantener dieta líquida por si fuera necesario realizar nueva endoscopia o cirugía. ‐. RESTO DE GRUPOS: Riesgo Moderado/alto de recidiva: Se recomienda que lospacientes de alto riesgo por criterios endoscópicos permanezcan hospitalizados al menos 72h (Tiempo considerado para paso de lesión de alto riesgo a una de bajo riesgo). El 60–76% de las recidivas lo hacen dentro de las primeras 72h . Los pacientes en los que fracasa el tratamiento endoscópico inicial deben serconsultados con el cirujano de manera precoz (el 6,5% de hemorragias persistentes orecidivas hemorrágicas acaban requiriendo cirugía). La Embolización arterial percutánea parece segura y puede ser eficaz para controlar la hemorragia en pacientes de alto riesgo quirúrgico sin objetivarse diferencias en las tasas de recidiva hemorrágica, morbilidad o mortalidad entre embolización y cirugía .

Tratamiento

Tratamiento

Endoscópico Farmacológico

- 80% de las HDA cede de forma espontánea.- 20% de los pacientes presentará una recidiva

hemorrágica, siendo esta última uno de los principales determinantes de la mortalidad

- Técnicas hemostáticas: Colocación de clips, balones, ligaduras. Inyección de vasoconstrictores.

- Ante una úlcera limpia o con mancha de hematina (Forrest III) no está indicado tratamiento endoscópico ya que la probabilidad de recidiva es muy baja (< 5%).

- Utilización de fármacos antisecretores (IBP), cuyo objetivo es aumentar y mantener el pH gástrico (>6)-Tras el tratamiento endoscópico se usa omeprazol por i.v. (pulso de 80 mg seguido de perfusión continua a 8 mg/h durante 3 días) o por vía oral (40 mg/12 h durante 5 días) reduce las recidivas y la necesidad de intervención quirúrgica y retratamiento endoscópico

Importante:

La incidencia del sangrado gastrointestinal alto es aproximadamente 170/100 000 pacientes en un año , superior al sangrado gastrointestinal inferior .

La tasa de mortalidad por sangrado GI

superior es de entre 5 % y 1 1 % .

Las prioridades del manejo de la hemorragia GI superior aguda incluyen : asegurar una via respiratoria, el volumen de reanimacion y una temprana endoscopia digestiva alta

La mayoría de los casos de hemorragia digestiva alta se

deben a la ulceración gastroduodenal , la mayoría de

las cuales se puede manejar por vía endoscópica

El tratamiento de hemorragia varicosa es mejor mediante tecnicas endoscopicas con derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) COMO ALTERNATIVA