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Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal
Iliana González Pezzat
Residente de Tercer año
Cirugía General
Ficha de Identidad
Nombre: CIMA
Edad: 31 años
Estado Civil: Soltera
Religión: Católica
Ocupación: Chef
Fecha de ingreso: 12 de agosto 2010
Antecedentes Heredofamiliares
Padre: Cáncer de próstata
Hermanos: 1 finada a los 32 años por leucemia
linfocítica
Abuela materna: finada por cáncer de mama
Tía materna: leucemia
Abuelo paterno: finado por cáncer no determinado
Antecedentes Personales no Patológicos
Originaria y residente de Veracruz, ver.
Hábitos higiénicos adecuados
Alimentación adecuada en cantidad y calidad.
Convivencia con animales negada
COMBE negativo
Grupo O RH positivo
Esquema de vacunación básico completo
Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías negadas
Antecedentes Personales Patológicos
Alérgicos, traumáticos y transfusionales negados
Niega enfermedades cronicodegenerativas
Niega ingesta de medicamentos en forma diaria como aspirina y
antiinflamatorios
Quirúrgicos: Rinoplastia por sinusitis a los seis años y lipoescultura
hace dos años. Donación de médula ósea a su hermana hace dos
años.
Antecedentes Gineco-obstétricos
Menarca a los 13 años, ciclos regulares sin dismenorrea.
Fecha de última menstruación: 8 de mayo 2010
Gestas: 1 con embarazo actual de 10 semanas de gestación.
Partos: 0 Abortos:0 Cesáreas: 0
Método de planificación familiar: Ninguno
Padecimiento Actual
Lo inició nueve meses antes de su ingreso con trastornos de la
digestión caracterizados por sensación de plenitud postprandial y
dolor abdominal difuso más aparente en epigastrio y cuadrantes
derechos de tipo opresivo, punzante e intermitente. Fue manejada
con procinéticos e inhibidores de la bomba de protones. Sin
remisión de la sintomatología
Esta sintomatología se acompañó de dolor en región lumbar
derecha de tipo punzante, intermitente, que se irradiaba a
hipocondrio ipsilateral, que no se modificaba con la posición.
En la última semana este dolor se intensificó. No se presentó
sintomatología agregada. Por este motivo su médico tratante le
realizó ultrasonido de control prenatal.
Padecimiento Actual
US abdominal: masa en riñón derecho, que se extiende
a tejidos adyacentes con cambios en la grasa perirrenal
y probable afectación de la vena cava ipsilateral.
Embarazo de 10 semanas de gestación sin
alteraciones.
Padecimiento Actual
Signos Vitales
Presión arterial: 110/70mmhg
Frecuencia Cardiaca: 80ppm,
Frecuencia Respiratoria: 20rpm
Temperatura: 36.5°C.
Peso: 65Kg
Talla: 1.60
IMC: 25.2
Exploración Física
Paciente de edad aparente igual a la cronológica,
angustiada, fascies dolorosa con actitud libremente
escogida, palidez de mucosas y tegumentos,
neurológicamente íntegra, orientada en las tres esferas,
cabeza y cuello sin alteraciones, torax simétrico
adecuados movimientos de amplexión y amplexación,
murmullo vesicular presente
Exploración Física
Abdomen globoso asimétrico con aumento de volúmen en
hipocondrio y flanco derecho con red venosa colateral congestiva.
A la palpación blando depresible, se identifica masa en región
lumbar e hipocondrio derecho de consistencia dura, dolorosa y fija
a planos profundos que llega hasta el borde de la cresta iliaca
anterosuperior ipsilateral. Giordano derecho positivo.
Exploración Física
Se palpa útero aumentado de volúmen por embarazo
de 10 semanas de gestación. Peristalsis presente sin
datos de irritación peritoneal. Extremidades con edema
++ eutróficas sin otras alteraciones.
Manejo
Se decide realizar Legrado uterino instrumentado el día
10 de agosto 2010 sin complicaciones.
la paciente presenta dolor intenso en región lumbar
derecha y hematuria.
Biometría Hemática
Hgb: 9.3g/dL
Hct: 27.6%
Plaquetas: 362.000u/L
Leucocitos: 10.4u/L (81/8)
Bandas:0
Metamielocitos, anisocitosis y microcitosis
SMA 18
Ca: 7.2mg/dL
P:3.23mg/dL
Mg: 1.8mg/dL
Gluc: 151mg/dL
BUN: 5.7mg/dL
Urea:12.1mg/dL
Cr: 0.82mg/dL
K: 3.4mEq/L
Cl: 105mEq/L
Alb. 2.9g/dL
Bilirrubinas: 0.49mg/dL
FA: 57U/L
TGP:30.1 U/L
TGO:76.3U/L
DHL436U/L
Gonadotrofina Fracción Beta
2589 mUI/mL
Tiempos de Coagulación
Tiempo de protrombina 12.2seg
INR: 1.00
Tiempo parcial de tromboplastina: 25seg
Tiempo de tromboplastina: 24.10seg
Agregometría
ADP: 59% *
Epinefrina:31% *
Colagena: 9% *
Ristocetina: 99%
Manejo
Se decide su ingreso a hospitalización el 12 de agosto 2010 donde fue
valorada por oncología quirúrgica
Paciente angustiada con palidez de tegumentos abdomen globoso a
expensas de distensión abdominal y panículo adiposo, a la palpación
bimanual con tumor en fosa renal derecha que se extiende hasta espina
iliaca anterosuperior ispilateral. Peristalsis presente, sin datos de irritación
peritoneal. Extremidades con congestión venosa y edema. Godete positivo
hasta el tercio medio.
Resonancia magnética
Datos de proceso neoplásico que afecta el cuerpo y polo inferior del riñón derecho, con afectación de la cápsula, la grasa perirrenal y vena renal derecha. Con presencia de ganglios intracavoaórtico. Estadio IIIb
Manejo
Se solicita Cavografía con arteriografía y
embolización renal.
Se coloca catéter central subclavio derecho y
epidural para control del dolor
Cavografía
Previa asepsia y antisepsia se realiza cavografía inferior sin encontrar evidencia de trombo posteriormente angiogragía bilateral encontrando el riñón izquierdo en condiciones normales y el derecho con presencia de masa tumoral que cuenta con vasculatura que proviene de dos arterias una en el polo inferior y una en el superior. Las cuales son ocluidas con Gelfoam y coils con disminución significativa de la vasculatura de la masa
cirugía
Exploración retroperitoneal con linfadenectomía
retroperitoneal selectiva y estudio transoperatorio
Nefrectomía radical
Tiempo quirúrgico: 5hrs
Balance neutro
Sangrado cuantificado 200ml
Cirugía
Postoperatorio inmediato: La paciente presentó
hipoxemia posterior a la extubación por lo que se
decide reintubar para apoyo mecánico ventilatorio, .
SaO2: 84%
A su ingreso a UTI : Acidosis metabólica hiperclorémica
PaO2% 69 TA:90/65mmHg FC: 90ppm FR 16rpm
T36.8°C
Laboratorios
Hgb:10.7g/dL
Hct 32.2%
PLt:362.000
Leuc: 18.3
Tiempos: En límites normales
Manejo en UTI
Intubación en modo asistocontrolado
Se extubó después de 10hrs. sin complicaciones.
Se transfundió 1 PG
Permaneció 48hrs. Se decide su egreso debido a que la
paciente se mantuvo con estabilidad hemodinámica.
Patología
Ganglio linfático retoperitoneal; 1.2x0.6x0.3cm para
estudio transoperatorio.
Patología
Producto de nefrectomía radical derecha; se incluye
riñón, grasa perirrenal, y segmento de uretero de 6cm.
Peso:740grs al corte se observa tumoración
intracapsular de 14x10x11 de color rosado con zonas
de necrosis
Reporte de Patología
Ganglio linfático retroperitoneal sin lesión neoplásica Carcinoma renal de tipo cromófobo masivo de 17cm de
diámetro (14x10x11 + extensión con segundo tumor de 3x2cm) en el polo inferior, intracapsular, vena renal, pelvecilla y uretero sin alteraciones.
Grasa perirrenal sin lesión neoplásica Tumor y corteza renal con infartos recientes secundarios a
tromboembolización. Límites quirúrgicos libres de lesión.
Manejo hospitalización
La paciente evolucionó satisfactoriamente.
Creatinina de 1.6mg/dL el día 18 de agosto, fue
valorada por nefrología, se incrementó el aporte hídrico
y el último valor reportado fue de 0.8mg/dL.
Fue valorada por Psiquiatría y Oncología Médica
Fue dada de alta sin complicaciones
Revisión bibliográfica:Manejo de los tumores renalesTumores Cromófobos
Iliana González PezzatResidente de Tercer Año
Cirugía GeneralHospital Ángeles Pedregal
Generalidades
En Europa es la neoplasia número 17 en frecuencia.
Tabaco, obesidad y dieta baja en fibra
Historia familiar de cáncer renal
LA triada clásica: dolor, masa renal y hematuria 9%
30% de los pacientes tienen metástasis durante el
diagnóstico
Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262
Epidemiología
Pacientes de clase socioeconómica alta.
Raro antes de los 40 años y después de esa edad
es dos veces más frecuente en hombres que en
mujeres.
Sobrevida al año del 72% y a los cinco años 54%
Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262
Etiología y Factores de Riesgo
El tabaco duplica el riesgo de cáncer renal (dosis-
efecto)
Obesidad
Dieta baja en verduras y alta en carnes rojas
El te negro, café y alcohol no incrementan el riesgo
Acetaminofen
Factores ambientales: Hierro, Acero e hidrocarburos
Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262
Screening
Hasta ahora no hay estudios recomendados
para vigilancia del cáncer renal.
Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262
Biología molecular
Patrón de herencia autosómico dominante
Translocación entre el brazo corto del cromosoma 3 y el
brazo largo del 8
Oncogen c-myc
Deleción del cromosoma 6
Pérdida de la función del gen supresor VHL
Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262
Tipos Histológicos
Término hipernefroma; tejido adrenocortical ectópico
Epitelio tubular renal proximal
Trabecular, papilar, túbulopapilar y quístico. Células claras 68% Cromofóbico Cromofílico Células en huso Túbulos colectores oncocítico
Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262
Presentación clínica
Crecimiento inadvertido
Metástasis: pulmón 75%, tejidos blandos 36%, hueso
20%, hígado 8%, piel y SNC 8%
Síntomas sistémicos: Anemia, fiebre, disfunción
hepática, hipercalcemia y policitemia
Anemia hipocrómica, hemólisis y hematuria: 29-88%
Síndrome de Staufer
Disfibrinogenemia
Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262
Estudios de Imagen
Ultrasonido 60-85% de sensibilidad
Pielografía intravenosa solo en tumores del urotelio
Tomografía sensibilidad del 90%: densidad heterogénea e
incrementada
Resonancia magnética??
Arteriografía: vena renal
Gamagrama Óseo
Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262
Clasificación de Robson
I: tumor confinado al riñón
II: Se extiende a través de la cápsula renal pero sin salir
de la fascia de Gerota
IIIa: invade la vena renal o la cava inferior
IIIb: Invade nódulos linfáticos regionales
IV: metástasis locales o a distancia
Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262
Tratamiento
Quirúrgico: Radical quirúrgico Nefrectomía paliativa Resección quirúrgica de las metástasis
Inmunoterapia
Quimioterapia
Tratamiento hormonal
Agentes antiangiogénicos e inhibidores de la tirosin cinasa
Tratamiento adyuvante
Radioterapia
Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262
Tratamiento quirúrgico
Nefrectomía radical: Riñón, glándula suprarrenal, grasa
perirrenal y linfadenectomía regional.
Adrenalectomía opcional
La linfadenectomía no ha demostrado aumentar la
sobrevida de los pacientes.
Nefrectomía paliativa
Resección de las metástasis: 25%
Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262
Tratamiento no Quirúrgico
Inmunoterapia: Interleucina 2 Interferón alfa
Quimioterapia Fluoxoridina 5FU Vinblastina
Terapia hormonal: anitestrógenos, progestágenos o testosterona
Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262
Actualizaciones
El tamaño del tumor no predice su comportamiento
Retrasar el tratamiento quirúrgico no mejora la
sobrevida
Actualizaciones
La sobrevida es igual en pacientes con tumores de 4-7cm haciendo nefrectomia parcial o total
Se recomienda la nefrectomía parcial en pacientes con tumores mayores a los 7cm
Actualizaciones
Las complicaciones son similares en procedimientos abiertos y en laparoscópicos
Actualizaciones
Gac Méd Méx Vol.138 No. 5, 2002
Carcinoma renal de células cromófobas. Un
estudio clínico patológico de 36 casos
En México el tumor de celulas cromófobas
representa el 14% de todos los tumores
primarios de riñón.
Se relaciona con mejor pronóstico
Tumores cromófobos
Es una entidad rara, más frecuente en mujeres
Tumor derivado de las células del túbulo renal distal
Pronóstico favorable
5% de las masas renales primarias
Diagnóstico diferencial con el Oncocitoma
Sexta década de la vida
Actas Urol Esp. 2008;32(6):662-665
Tumores cromófobos
Mejor pronóstico
Diagnostico diferencial con el Oncocitoma
Células intercaladas de la corteza renal
Asintomáticos:58%, masa palpable:30%,
hematuria:19%
Hipervascularidad
Diagnostic Surgical PAthology VoI II Darryl Carter pp1760-1765
Histología
Citoplasmas grandes
Núcleos binucleados
hipercromáticos
Bien delimitados
No encapsulados
Color beige pálidos
Necrosis
Arch. Esp. Urol., 59, 2 (209-214), 2006
Histología
Patrón de crecimiento sólido
Septos fibrovasculares
Citoplasma perinuclear
Necrosis y clacificaciones
Citoplasma eosinofílico
Núcleo hipercromático
Inmunohistoquímica: EMA, CAM 5.2, AE1, CK7, c-kit.
Diagnostic Surgical PAthology VoI II Darryl Carter pp1760-1765
Tratamiento
El tratamiento de elección es la nefrectomía radical
La mayoría de estos tumores se detecta en etapas
tempranas
Las metástasis son raras
La quimioterapia sistémica no ha demostrado mejoría
en la sobrevida
Chinese Medical Journal 2009;122(15):1826-1830