caso clinico infarto gluteo
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CASO CLINICO
CASO CLÍNICO
Dra. Mercedes Calleja
Dra.Teresa Amorós
MIR 1 MFYC
CS Republica Argentina
HCUV-Malvarrosa
“HOY NO ME
PUEDO
LEVANTAR”
CASO CLINICO
-♂ 78 años
-Acude a UMED 4:30h
-Motivo de consulta: Prurito generalizado
CASO CLINICO
-No RAM conocidas-Indepediente para las ABVD
-HTA, no DM, no DL-Hábitos: No tabaco, alcohol esporádico
-Neo de próstata: Cx+RT en 2011
-Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal intervenido en 12/2012 con resección y bypass
aortobifemoral-Tto: Parapres plus, AAS 100, Omnic ocas, Alipza
Antecedentes Personales
Anamnesis-Presenta desde esta madrugada prurito generalizado y estado
de ansiedad-Refiere además disminución de la sensibilidad a nivel pélvico y
en MII, manteniendo la bipedestación y continencia de esfínteres.
CASO CLINICO
Exploración Física
BEG, NC, NH, Hemodinámicamente estable
ACP: sin hallazgos patológicos
Abdomen: anodino
MMII: no edemas. Pulso femoral izq presente, resto ausentes (igual a la exploración que en CCEE de CCV en enero de 2013). No signos ni sintomas de TVP, ni de isquemia aguda.
Neurológico: COC, lenguaje conservado, PC normales, no dismetria, hipoestesia en calcetín bilateral secundaria a isquemia crónica ya conocida, fuerza conservada 5/5 en MMSS y MMII. Marcha sin alteraciones.
En UMED se pauta tratamiento sintomático:
Enantyum 1 ampolla iv
Paracetamol 1gr iv
Nolotil 1 ampolla iv
Cuadro de debilidad proximal en MMII con caída al suelo e impacto en zona
glútea + relajación de esfínteres
Diazepam 15mg sl
CASO CLINICO
Pasa a Observación con un cuadro de debilidad
y desorientación
Tras 12 horas recuperación del estado cognitivo
pero sin recuperación la movilidad en MMII.
El paciente refiere:
-Dolor inguinal bilateral -Debilidad proximal bilateral
y simétrica, conservando fuerza distal en MMII
-Imposibilidad flexión cadera
CASO CLINICO
Exploración Física
-BEG, NC, NH, Hemodinamicamente estable-ACP y abdomen sin alteraciones
-MMII: Ausencia de pulsos femorales, popliteos y pedios. Hematoma glúteo izquierdo.
-Neurológico: COC, lenguaje conservado, PC normales, no dismetria, hipoestesia en calcetín bilateral secundaria a isquemia crónica ya conocida.
Disminución de la fuerza en MMII: -MII:Aproximación y flexo-extensión cadera 4/5 -MII:Elevación pierna sobre la cama 3/5-MID: elevación pierna 3+/5, resto normal
-Asociando dolor a la movilización-No tolera bipedestación-ROT’s ausentes en MMII, RCP tendencia flexor bilateral.
CASO CLINICO
Pruebas complementarias
ECG: RS a 62lpm, BIRHH con extrasístoles supraventriculares
Analítica: PCR 40.6 Leucocitos 15.740 (N 93.5%, L 3.90%) Resto anodino
Sedimento orina: normal
Rx tórax: prominencia hiliar bilateral de causa vascular.
Rx pelvis: calcificaciones vasculares múltiples. No se observan líneas de fractura
CASO CLINICO
Pruebas complementarias
TAC pélvico:
-Trombo en aorta infrarrenal a nivel de la bifurcación aortoilíaca e ilíacas comunes-Estenosis significativa por trombro en arteria ilíaca
externa derecha-Repermeabilización en arterias ilíacas externas e
internas.
CASO CLINICO
INTERCONSULTA!!!!
FINALMENTE ES INGRESADO EN
MEDICINA INTERNA
Traumatología: descarta fracturas
CCV: descarta patología
arterial aguda
Neurología: descarta alteración neurológica
clara
CASO CLINICO
ESTUDIO
ANALITICA
CPK 7490
EMG
-Estudio neurofisiológico dentro de parámetros normales
-No sugerente de afectación periférica en el momento actual
CASO CLINICO
ESTUDIO
RMN lumbar
-Protusión degenerativa
-L4-L5
-L5-S1
-Conducto espinal sin alteraciones
-Quiste perirradicular sacro no complicado de aprox 22mm.
-Irregularidades en la luz de la aorta abdominal que convendrían valorar selectivamente.
CASO CLINICO
Radiología revisan RMN y TAC. Informan de:
-Estenosis crónica crítica de ambas ilíacas -
Descartan patología aórtica urgente -Se recomienda estudio con arteriografía
Comienzo sesiones de Rehabilitación
Disminución niveles de CPK
7490 --- 2695 --- 174 --- 95 U/litro
CASO CLINICO
ARTERIOGRAFÍA
-Obstrucción aorta abdominal infrarrenal en relación con SÍNDROME DE LERICHE ya conocido
-Obstrucción del bypass aorto bifemoral
Repermeabilización de:
-Arteria mesentérica inferior-Ambas arterias iliacas externas e internas
Permeables con ateroesclerosis no crítica:-Arterias femorales comunes y profundas
-Arterias femorales superficiales
CASO CLINICO
RMN MUSCULAR
-Cambio de señal bilateral y simétrica en ambos músculos iliacosy en músculos glúteos mayores de predominio izquierdo
-No se aprecian signos de infiltración grasa que sugieran denervación por lo que dichos hallazgos traducen:
MIOPATÍA
CASO CLINICO
Se inicia estudio del cuadro, consistente básicamente en una imposibilidad para la deambulación
-EMG y la clínica descartan cuadro neurológico
-La elevación de CPK orientan a cuadro de origen muscular
-RMN:
MIOPATÍA en zona glútea en paciente con SIDROME DE LERICHE (isquemia crítica de la zona, debido a la trombosis
del bypass aorto-bifemoral)
-El cuadro se desató en el contexto de una HIPOTENSIÓN tras ttos administrados en UMED
-El paciente mejora con rehabilitación recuperando la movilidad de manera parcial y normalizando niveles de CPK
-CCV: cita en CCEE para seguimiento y toma de decisiones a largo plazo.
EN RESUMEN…
CASO CLINICO
INFARTO GLÚTEO
CASO CLINICO
PERO NO ACABA AQUÍ…
Al día siguiente tras alta: SVB
2h en el suelo sin sensibilidad y disminución de la fuerza en MMII dolor brusco intenso en zona sacra
EF: -Hemodinámicamente estable-Cianosis parcheada desde región umbilical
-Parálisis y anestesia de ambas piernas
-PH 7.13, Lactato 7
CASO CLINICO
Ingreso en CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Dx: ISQUEMIA AGUDA GRADO III BILATERAL MMI
CASO CLINICO
Cirugía urgente:
BYPASS AXILOBIFEMORAL
CASO CLINICO
Controles en CCEE:
-Deambulación recuperada-No lesiones tróficas ni dolor de reposo
-Se recuperan pulsos femorales con señal en doppler -AngioTAC de control: Sdme de Leriche. Bypass axilo
femoral derecho y femoro-femoral permeables
CASO CLINICO
SINDROME DE LERICHEEnfermedad oclusiva crónica aortoilíaca
Oclusión ateroesclerótica de aorta abdominal y/o arterias ilíacas comunes
CASO CLINICO
SINDROME DE LERICHE35-55 años, varones 3:1
-Pulsos femorales ausentes o disminuidos
-Claudicación en MMII ALTA(nalgas, muslos, piernas)
-Disfunción eréctil
Microembolización distal, ausencia pulsos
Atrofia muscular y parestesias
Ausencia de trastornos tróficos de piel y uñas
Cicatrización tórpida
Palidez y frialdad de pies y piernas
Hipertensión maligna (lesión renal unilateral)
Anuria (lesión renal bilateral)
CASO CLINICO
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA DE MMII
AORTO ILÍACA 24% ÍLIO FEMORAL 4%
FERMORO POPLÍTEA 50% POPLÍTEA 5%
TIBIO PERONEA 17%
ITB
CASO CLINICOEXPLORACION FISICA
-Pérdida de vello, uñas quebradizas
-Piel seca y atrófica
-Palidez al elevar la pierna a 60º tras 1 min
(un tiempo 40 s indica isquemia severa)
-Ulceración isquémica de tejido, gangrena
-Ausencia/disminución de pulsos femoral/pedio
CASO CLINICO
IndiceTobilloBrazo
Barata, sencilla, objetiva y no invasiva
Marcador precoz y predictor de la ATEROESCLEROSIS(E.cerebrovasular, coronaria y EAP)
ITB
CASO CLINICO
CONCLUSIONES:Arteriopatía periférica
Localización más frecuente: EEII (90%)
Afectan al 1% de la población <50 años y al 5-8% >50 años
Es 4 veces más frecuente en varones
Ateroesclerosis causa +frec FRCV
Infradiagnosticada e infratratada:La circulación colateral
Obstrucción >70% claudicación intermitente
CASO CLINICO
CONCLUSIONES:Arteriopatía periférica
Incluso asintomáticos: Riesgo morbimortalidad cardiovascular x6
Riesgo de amputación 1% al año
Intervención por isquemia crítica 6-10%/año (> en DM, fumadores)
Anamnesis detallada+ EF completa (palpación de pulsos)
Doppler: método de elección en AP-Clínica sugerente
- >70 años (>50 si DM, fumadores)-FRCV moderado-alto/ateroesclerosis conocida
-Pulsos anormales
ITB establece la severidad de la obstrucción
<0.9 ó >1.3:Tto enérgico FRCV (+/-AAS)
Búsqueda en otros territorios vasculares
MUCHAS
GRACIAS