Caso clinico interattivo

TUMORE DELL’OVAIO

Barbara Tagliaferri UOC di Oncologia

Resp. Dr. A. Bernardo

ICS Maugeri Pavia

LA PAZIENTE

S.B. 58 attività fisica regolare, dieta vegana da 15 anni

APR: muta

Agosto 2014: comparsa di ascite

Si sottopone a TC torace-addome con mdc che conferma il versamento in assenza di masse patologiche. CA125 =360 U/ml

PET-TC 04.09.2015: formazione ad elevato metabolismo glucidico di verosimile pertinenza annessiale destra e lesioni multiple ad elevato metabolismo in sede peritoneale

L’APPROCCIO CHIRURGICO

11.09.2014 intervento di isteroannessiectomia bilaterale + linfoadenectomia + omentectomia + appendicectomia + aspirazione 5000 cc liquido ascitico. TR: macroscopicamente indenne. EI: adenocarcinoma sieroso di alto grado..i reperti complessivi depongono per una forma primitiva peritoneale (criteri GOG-CAP 2013) Stadio FIGO IIIB

Ottobre 2014: chemioterapia con Carboplatino + Paclitaxel e Bevacizumab per 6 cicli

E’ indicato effettuare una valutazione nutrizionale a tutte le pazienti che si sottopongono a chemioterapia, indipendentemente dai sintomi e dallo stadio di malattia? 1. Si 2.No

IL TRATTAMENTO DI I LINEA

SCREENING NUTRIZIONALE: Peso 45 Kg BMI 17,5 Calo ponderale del 7% rispetto al peso abituale nell’ultimo mese Transferrina: 270 ng/ml, Prealbumina: 28 mg/dl Recall alimentare: introito calorico-proteico ridotto 1200 Kcal - < 1g/Kg Counseling nutrizionale: MB sec. HB 1110 Kcal Fabbisogno energetico giornaliero 1720 kcal – fabbisogno proteico 45-67 g/die

Incremento densità calorico-proteica della dieta associato a integratore proteico (2 Cf/die 500 Kcal- 37 g)

Febbraio 2015: completa 6 cicli di chemioterapia Alla PET di ristadiazione non evidenza di malattia. Ca125: 7 U/ml

CONTROLLO NUTRIZIONALE Peso 47 Kg, BMI 18,3 Prealbumina: 35 mg/dl, transferrina 291 mg/dl Recall alimentare: introito calorico-proteico adeguato Counseling nutrizionale: prosegue con integratore proteico

MANTENIMENTO

Ha proseguito terapia con Bevacizumab trisettimanale, fino a gennaio 2016

E’ indicato in corso di terapia oncologica proseguire controlli nutrizionali periodici o solo al bisogno (es. se calo ponderale)? 1. Periodici 2. Al bisogno

LA RECIDIVA Febbraio 2016: alla rivalutazione di malattia

comparsa di secondarismi della glissoniana epatica e peritoneali. Ca125: 24 U/ml

PFI>12 mesi

CONTROLLO NUTRIZIONALE: Peso 48 Kg BMI 18,7 (pari al peso abituale) Ematochimici nella norma Recall alimentare: introito calorico-proteico adeguato (è passata a dieta normovariata non vegana) Counseling nutrizionale prosegue dieta in atto

Avvia chemioterapia con Carboplatino e Gemcitabina (ha rifiutato inserimento in MITO16 bis) per 6 cicli fino a Giugno 2016.

Sottoposta a indagine genetica per BRCA: negativa. Si avvia a stretto follow-up

Alla rivalutazione con PET (luglio 2016) risposta parziale residuando solo due noduli di carcinosi. CA125: 13 U/ml.

LA FASE AVANZATA

Settembre 2016: clinicamente aumento della circonferenza addominale

TC torace-addome con mdc 04.10.2016: importante versamento ascitico che si associa a nodularità peritoneali di millimetriche dimensioni…indicativo di carcinosi peritoneale. impianti secondari di malattia sulla superficie epatica…A livello endopelvico conglobato di anse ileali indissociabili con nodularità correlabili con quadro di carcinosi già segnalato.

Addome globoso per ascite

Appetito scarso e digestione rallentata

Alvo stitico, peristalsi torpida

CHI E’ LA PAZIENTE ADESSO…

Quale parametro valuta in maniera realistica lo stato nutrizionale adesso? 1. BMI 2. BIA

CONTROLLO NUTRIZIONALE: Peso 53 Kg, BMI 20 !! Prealbumina 20 ng/dl Transferrina 212 ng/dl Non disponibile BIA Recall alimentare: intake calorico-proteico inadeguato in relazione ad ascite 1000 Kcal/ <1 g/Kg COUNSELING NUTRIZIONALE: incrementare apporto calorico-proteico con la dieta 30kcal/kg/die – 1.5g/kg/die proteine + Supplemento calorico-proteico per os 2 cf/die (600 Kcal) Consigliata lunga masticazione/frazionamento dei pasti

Dopo il primo ciclo quadro clinico subocclusivo, per cui viene ricoverata in regime di degenza

Ottobre 2016: avvia chemioterapia di III linea con Doxorubicina liposomiale

All’Rx addome: non franchi livelli idroaerei di significato patologico.. scarso meteorismo nel tratto ascendente del colon in presenza di verosimili abbondanti residui fecali..meteorismo in scavo pelvico

VISITA NUTRIZIONALE: Indicazione a NPT a copertura totale dei fabbisogni calorico-proteici

Ritenete appropriato l’avvio di NPT? A. Si B. No

30.10.2016: viene dimessa con NPT domiciliare, alvo irregolare

– Permessa limitata alimentazione per os (centrifugati di frutta e verdura, budino)

E’indicato proseguire la nutrizione parenterale totale o sola idratazione ev ? 1. NPT 2. idratazione

Novembre 2016: somministra il II ciclo di Doxorubicina liposomiale. Prosegue NPT a domicilio, per os introito calorico limitato

Dicembre 2016: peggioramento clinico, alvo chiuso a feci e gas, anemizzazione con incremento del volume addominale. Drenaggio di ascite ematica. Interrompe chemioterapia

E SIMONETTA….

Allettata

Astenica

Portatrice di SNG

Sofferente

Consapevolmente informata della prognosi chiede di interrompere NPT

Prosegue idratazione ev, analgesia con oppiodi ed antiemetici

Dopo una settimana avviata sedazione palliativa e decesso.

QUALITA’ DI VITA