caso clínico mrl

Caso Clínico

Coral García RiveraUrgencias

Septiembre, 2011

Ficha de identificación• MRL

• Sexo: Masculino

• Edad: 54 años

• Estado Civil: casado

• Fecha de nacimiento: 10-09-1956

• Lugar de nacimiento: Villa de Reyes, S.L.P

• Lugar de residencia actual: Villa de Reyes, S.L.P

• Ocupación: Desempleado

• Escolaridad: Primaria

• Fecha de ingreso: 05-09-2011

Antecedentes Heredo-

familiares

• Madre falleció hace 8 años y padre murió hace 1 año, ambos por complicaciones de DM.

Antecedentes Personales No Patológicos

• Habita en vivienda suburbana, con todos los servicios. Fue albañil durante 4 años. tabaquismo positivo durante 2 años (de 16 a 18 años de edad) con un promedio de 3 cigarros diarios (indicetabaquico=0.3). Alcoholismo positivo durante 6 años. Esquema de inmunizaciones completo durante la niñez, sin ningún refuerzo.

Antecedentes Personales

Patológicos

• DM diagnósticada hace 3 años con una cifra de 212 mg/dl, la cifra más alta que recuerda es de 228 mg/dl actualmente bien controlado y tratado con hipoglucemiantesorales.

Padecimiento Actual• Inicia aproximadamente hace 2 meses

con hiporexia, pérdida de peso aproximadamente 6 kg en 2 meses. Disnea de mínimos esfuerzos que progresó a medianos. Hace 1 mes tos seca, de inicio paulatino, que cede en el decúbito lateral izquierdo y se exacerba en decúbito lateral derecho. Además de disfagia a sólidos. Su padecimiento se acompañó de astenia y adinamia.

Aparatos y sistemas

• Refiere estreñimiento y distensión abdominal desde que inicio su padecimiento.

Exploración Física

• Signos vitales a su ingreso:

• TA: 140/90

• FC: 104’

• FR: 24’

• Temperatura: 35.3 C

• Sat. 92%


• Habitus.

• Masculino de edad aparente mayor a la real. Integro. En posición instintiva en decúbito lateral izquierdo. Sin movimiento anormales. Sin fasciescaracterísticas. Bien orientado en tiempo, lugar y espacio. Cooperador al interrogatorio.


• Cráneo normocéfalo, sin alteraciones en la superficie.

• Cuello. Tráque central, móvil, tiroides palpable, sin crecimiento aparente.

• Tórax. Disminución de ruidos respiratorios en base de pulmón izquierdo. Mate a la percusión. Pulmón derecho sin alteraciones.

• Abdomen. Sin datos patológicos.

Blando, depresible, no doloroso,

ruidos peristálticos presentes.

• Extremidades. Integras y con

fuerza conservada.

• Neurológico. Sin compromiso.

Exámenes de laboratorio

Biometria Hemática 05/09/11

Leucocitos 8.04 K/UL

Neutrofilos 5.67 %

Linfocitos. 1.5 %

Monocitos 0.76 %

Eosinofilos 0.07 %

Basofilos 0.06 %

Bandas 0 %

Glóbulos Rojos 5.08

Hematocrito 44.5 %

HCM 29.3 pg

Plaquetas 3.97 K/UL

RDW 15.7

Hemoglobina 14.9 g/dl

VCM 87.5 fl

CMHG 33.5 g/dl

VPM 6.53 fl

Química sanúínea

Glucosa 189.1 mg/dl

BUN 9.9 mg/dl

Urea 21.2 mg/dl

Creatinina 0.53 mg/dl

Elestrolitos

Na 138 mmol/L

K 5.4 mmol/L

Cl 100 mmol/L

Ca 9 mmol/L

P 3.8 mg/dl

Mg 1.71 mEq/L

Tiempos

TP 14.5 seg

INR 1.29 seg

Pool 11.4 seg

TTP 32.3 seg

Estudiosde

Gabinete

TAC

• Presencia de derrame pleural a nivel de

pulmón izquierdo con atelectasia en todo

el pulmón izquierdo. Engrosamiento de

pleura y presencia de imagen nodular

proveniente de la pleura y refuerza con la

administración de medio de contraste.

• Desplazamiento de la tráquea, así como

silueta cardiaca y estructuras del

mediastino hacia el lado derecho.

Liquido pleural

• Se le realizó punción de líquido el 09-08-

11, el paciente trae sus resultados:

• Se reciben 5 litros de punción de derrame

pleural, fondo hemorrágico y con

abundantes polimorfonucleados y

linfocitos, se observan escasas células

con atipias en la cromatina y en

membrana nuclear.

Diagnóstico:

Probable Mesotelioma

Mesotelioma

Introducción • Son tumores malignos que involucran células

que normalmente forran cavidades corporales

incluyendo la pleura, peritoneo, pericardio y

testículos, son conocidas como mesoteliomas

malignos.

• El tipo más común es el mesotelioma pleural,

que son cerca del 70% de los casos de todos

los mesoteliomas malignos.

--Bridda A, Padoan I, Mencarelli R, et al.: Peritoneal mesothelioma: a review. Med

Gen Med 2007, 9:32.

• La mayoría pero no todos los casos de

mesotelioma pleural maligno (MPM) son

asociados a la exposición de asbestos.

• De los pacientes con mesotelioma pleural

maligno el 77% ha estado expuesto a

asbestos.

-Hodgson JT, Darnton A. The quantitative risks of mesothelioma and lung cancer in

relation to asbestos exposure. Ann Occup Hyg. Dec 2000;44(8):565-601

Epidemiología• Incidencia de 2000-3000 casos en EUA.

• El periodo de latencia entre la exposición

inicial a asbestosy el diagnóstico es

alrededor de 30 años con un rango de 20 a

50 años.

• 2/3 de los pacientes con MPM tienen entre

50 y 70 años.

• Más frecuente en hombres que en mujeres.Grondin SC, Sugarbaker DJ. Malignant mesothelioma of the pleural space. Oncology

(Williston Park) 1999;13:919–926. [PubMed: 10442339]

Carbone M, Kratzke RA, Testa JR. The pathogenesis of mesothelioma. Semin Oncol

2002;29:2–17. [PubMed: 11836664]

Etiología

• Exposición laboral asbesto

• El asbesto (amianto) es el nombre común

que se aplica a silicatos naturales que se

encuentran en el suelo.

• Se clasifica en dos grupos: serpentina y

anfiboles.

• De ellos el crocidolita es el más asociado

a MPM. Fibras largas. Villena MV. Mesotelioma pleural. En: Perez E, Villena MV,editores.Enfermedades de

la pleura. Madrid:ERGON, 2003;105-112

Etiología

• Exposición laboral asbesto

• Los profesionales de mayor riesgo para

padecer MPM son los trabajadores de minas

de amianto, en fábricas de fibrocementos,

trabajadores de lavanderías y limpieza en

seco, en la industria naval, conductores de

material de riesgo y ajustadores eléctricos.

• Otras profesiones con menor riesgo son

soldadores, plombistas, fontaneros y

trabajadores de la construcción.

Etiología

• Exposición ambiental

• Existen zonas geográficas en países

como Turquía, Chipre, Córcega y Grecia

donde existen altos niveles ambientales

de fibras de erionita y tremolita que

provoca casos de MP sin identificarse

exposición ocupacional.

Jett JR. Mesotelioma maligno. En: Albert R, Spiro S, Jett J, editores. Tratado de

Neumología. Madrid: Harcourt, 2001; 67.1-67.6.

Etiología• Oncogenes virales

• El virus SV-40 es un polioma virus que tiene

un potencial efecto oncogénico en roedores y

humanos como se ha demostrado en varios

trabajos. .

• Inhibición de p53, pRb (TSG) . Vacuna polio

1955-1963.

Pistolesi M, Rusthoven J. Malignant pleural mesothelioma: update, Current

management, and newer Therapeutic Strategies. Chest 2004;126

Pathogenesis of malignant pleural mesothelioma and the role of environmental

and genetic factors, Shoshana J., J Cancer Res Clin Oncol (2009) 135:15–27

Mesotelioma

Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008;76:1–15

En ausencia de otras condiciones

90% uni. 10% bi.

Mayoría asintomáticos

Sintomas fiebre, tos, dolor pleurítico

Rx Torax, exudado, celularidad mixta, eosinofilia,

raro cuerpos de asbesto

Tto. Resolución espontanea hasta 17 m. recurrencia 30-

40% a 3 años

Derrame pleural por MPM

Mesotelioma


Acelulares placas de colageno +fibras asbesto

20-30 años expoc.

Hallazgo incidental en Rx. >r sensibilidad TAC

contrastado

Asintomática, baja probabilidad de ca.

Placas pleurales

Mesotelioma


Fibrosis P.V. + fusión de PP <frecuencia que placas

Dolor torácico, patrón restrictivo en funcion pulmonar

TC, > Sensibilidad, > 5 mm espesor

Rx T: densidad suave pleural no interrumpida que se extiende1/4 parte de la pared torácica

obliteración ∡costofrénico

Engrosamiento pleural difuso

Mesotelioma


Conocida también pulmón plegado,

pseudotumor de asbestoo el Sx de Blesovsky

Inflamación, fibrosis capa superficial de pleura,

bucle de la pleura en el pulmon

RX T. opacidad que sugiere masa. TC masa

redondeada 3-7cm, estructuras B.V pasan

>r Asintomáticos, Disnea si compromiso amplio

Atelectasia redondeada

Características


50-70 años de edad inicial

dolor en el pecho suele ser unilateral y disnea. SX

constitucionales son tardíos

invasión locorregional, como la masa de la pared torácica,

pericardio, obstrucción de vena cava superior, sx Horner

SX compresión de M. espinal, compresión del nervio frénicocompresión de esófago son

Raros en la presentación

Mesotelioma

Diagnóstico

Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008; 76:1–15

• RX DE TORAX

• Derrame P. unilateral o Masa

• Fibrosis con compromiso de cisuras

• Las placas pleurales.

• Desplazamiento mediastínico

ipsilateral

• Pérdida de volumen pulmonar

• MPM avanzada ensanchamiento

mediastínico

• Ampliación de los márgenes

cardíaca destrucción costal masas

de tejido blando

Diagnóstico


• Evaluación y seguimiento.

• Toracentesis previa mejora la

visualización engrosamiento

pleural nodular engrosamiento

cisuras interlobares

• Contracción del hemitóraxafectado con ↓ de espacios IC y la

elevación de diafragma ipsilateral

• Ganglios linfáticos del mediastino

Diagnóstico


• RMN:

Localización

pleural, diafragma

y ganglios

• Tc-PET:

extensión

pronostico. (captación de

fluorodesoxiglucosa)

Diagnóstico


Toracentesis

Exudado linfocitico

S:35-50%

BX Pleural

S: 40-60%

Toracoscopia

Confirmar Dx

Extensión local

S: 98%

Diagnóstico


Dx temprano, escoger ptes procedimientos invasivos

Acido hialuronico

Cyfra 21.1

Antígeno carcinoembrionario

Ca 15-3, Osteopontin

péptidos relacionados Mesotelina

Mesotelina C-ERC, S: 84%

< 2% otros ca. (ovario, páncreas)

BIOMARCADORES

Estadificación


DESCRIPCION

TUMOR

CARACTERISTICAS

T1a

T1b

Tumor limitado a pleura ipsilateral parietal, mediastínica y

diafragmática.

Afección de pleura parietal ipsilateral, mediastínica y

diafragmática con lesiones focales en pleural visceral

T2 Tumor que involucra todas las superficies pleurales, con al

menos una de las siguientes características.

• afección de la musculatura del diafragma

•Lesiones confluentes en pleura visceral

•Extensión del tumor de pleura visceral a parénquima

pulmonar

Estadificación


DESCRIPCION

TUMOR

CARACTERISTICAS

T3 Tumor que involucra todas las superficies pleurales

ipsilaterales, con al menos una de las siguientes

• compromiso de fascia endotoraccica

• compromiso de grasa de mediastino

• Lesión solitaria que permite escisión completa

• Compromete pericardio sin lesión transmural

Estadificación


DESCRIPCION

TUMOR

CARACTERISTICAS

T4 Tumor localmente avanzado , no resecable. Al menos

una de las siguientes

•Extensión difusa , masas multifocales en pared

torácica con o sin destrucción costal.

•Extensión transdiafragmática a peritoneo

• extensión a pleura contralateral

• Extensión a uno o mas órganos mediastínicos

• extensión a columna vertebral

•Extensión a parte interna del pericardio con o sin

derrame

• compromiso de miocardio

Estadificación


DESCRIPCION

NODULOS

LINFATICOS

CARACTERISTICAS

Nx

No

N1

N2

N3

Ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse

No metástasis a ganglios linfáticos regionales

Metástasis ganglios linfáticos regionales ipsilaterales,

broncopulmonares o hiliares

Metástasis ganglios subcarinales, ganglios del

mediastino incluyendo mamaria interna. Ipsilaterales

Metástasis a ganglios mediastinales y, mamaria

interna contralaterales, y ganglios supraclaviculares

contralateral o ipsilateral

Estadificación

Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008; 76:1–

15

DESCRIPCION

METASTASIS

CARACTERISTICAS

Mx

Mo

M1

La presesencia de metástasis a distancia no

evaluable

No metástasis a distancia

Si metástasis a distancia

Tratamiento

Management of Malignant Pleural Mesothelioma Sophie D. West Clin Chest Med 27 (2006) 335 – 354

• Manejo multidisciplinario,

paliativo. Dolor.

• Pleurodesis

• Radioterapia. Mesotelioma

relativamente sensible a altas

dosis. RTA 3% (carditis, hepatitis)

• Radioterapia profiláctica en sitios

de punción: 3 días de

radioterapia como protocolo

Tratamiento

Management of Malignant Pleural Mesothelioma Sophie D. West Clin Chest Med 27 (2006) 335 –

354

• Quimioterapia sistémica. Tasa de respuesta no

llega a 40%

– cisplatino, doxorrubicina, pemetrexed.

– Cispl + pemetrexed=rta: 41% supervivencia 12,5m.

cisplatino= 17% 9,3 m.

• Quimioterapia intrapleural:

– Cisplatino o doxorrubicina – sin evidencia clara de

mejoria.

Tratamiento

Management of Malignant Pleural Mesothelioma Sophie D. West Clin Chest Med 27 (2006) 335 – 354

• Quirúrgico : no impacta en supervivencia o

recurrencia

– Drenaje de derrame y pleurodesis

– Disminución de volumen de tumor: Pleurectomia.

No impacto. Morbilidad 1,5- 5% mortalidad 25%

– Neumonectomia radical extrapleural. Terapia

trimodal

Supervivencia 2 a. de 38% y 5 a. de 15%.

• Paliativo, agresivo. No justifica

GRACIAS

caso clínico mrl

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